Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Ementa - DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. OPERADORA E ADMINISTRADORA. SOLIDARIEDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. TERMO DE COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ENVIO. INVESTIGAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO NA ADESÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA. MÁ-FÉ DA SEGURADA. NÃO COMPROVADA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO. VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. RECURSOS DAS RÉS NÃO PROVIDOS. I. Caso em exame 1. Apelação cível contra a sentença que, confirmando a tutela de urgência, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar as rés a autorizar e custear a internação da autora, bem como indenizar a autora no valor de R$ 8.000,00, por dano moral. II. Questão em discussão 2. O propósito recursal consiste em aferir: i) a legitimidade passiva da administradora de benefícios; ii) o interesse de agir da operadora do plano de saúde; iii) a omissão de informações acerca de doença pré-existente pela segurada; iv) a legalidade da negativa de cobertura do plano de saúde à internação em caráter de emergência, em razão da ausência do cumprimento do prazo de carência; v) se a conduta ocasionou dano moral. III. Razões de decidir 3. O recurso deve ser recebido apenas no efeito devolutivo, porquanto a apelante Ceam Brasil não sustenta qualquer hipótese do art. 311 do CPC, para a tutela de evidência, tampouco menciona em que consistiria o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, em decorrência da produção imediata dos efeitos da sentença, para a tutela de urgência. 4. Afasta-se a alegação da perda superveniente do interesse de agir, se não comprovado nos autos eventual rescisão do plano de saúde da autora e a transferência para novo plano. 5. A administradora do plano de saúde possui legitimidade passiva em razão da responsabilidade solidária com a operadora, por integrarem a cadeia de fornecimento de serviços. 6. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. 7. É ilícita a recusa de cobertura securitária, se a seguradora, como no presente caso, deixa de cumprir o requisito de notificação prévia, por meio do Termo de Comunicação ao Beneficiário, para aplicação da Cobertura Parcial Temporária pelo período de 24 meses, cuja não aceitação ou transcurso in albis do prazo de resposta de 10 dias, pela segurada, ensejaria medidas cabíveis junto à agência reguladora. 8. A existência de eventual fraude cometida pelo estipulante contratante quando da celebração do contrato, por si só, não afasta a boa-fé do beneficiário, sendo dever da operadora do plano de saúde investigar a contento as reais condições de saúde do consumidor. Na espécie, consoante os elementos probatórios, não ficou caracterizada má-fé da beneficiária. 9. Ademais, a Lei n. 9.656/1998, ratificada na Súmula 597 do STJ, estabelece que o prazo de carência para a cobertura do atendimento de urgência ou emergência não pode ser superior a 24 horas, sob pena de atentar contra o objeto contratual, além de colocar o consumidor em desvantagem exagerada frente ao plano de saúde. 10. Conforme entendimento da Corte Superior, "o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado". 11. Logo, como o bojo da solicitação de internação in casu é claro em assinalar o caráter emergencial da internação, a cobertura da assistência médica, prescrita com fito de preservação da integridade física da apelada, não pode ficar sobrestada e dependente ao momento do fim da vigência da carência. Ao contrário, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral à internação prescrita, desde a admissão da paciente até a sua alta, respeitada a incidência de cláusula de coparticipação, se houver. 12. Ademais, independentemente da modalidade de gestão do plano e natureza jurídica, não pode recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao restabelecimento da saúde do segurado, sobrepondo-se à prescrição médica que indica o procedimento de emergência condizente ao quadro clínico em voga. 13. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação de emergência, conforme solicitação médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. IV. Dispositivo 14. Apelações cíveis das rés conhecidas e não providas. _____________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 7º, parágrafo único, 20, 25 e 47. CC, arts. 265, 421, caput, e 422. Lei 9.656/98, arts. 7º, §1º, 11, 12, inc. V, alínea “c”, 35-C, inc. I e II, e 35-G. Resolução Normativa 162/07 da ANS, arts. 2º, 15, inc. I, e 18, inc. V. Resolução da CONSU 13/98, art. 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302, 608, 597; REsp n. 1.836.912/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. em 20/10/2020; AgInt no AREsp n. 1.817.514/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. em 13/12/2021; AgInt no AREsp n. 2.425.672/PA, Rel. Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, j. em 7/10/2024; AgInt no REsp 1.958.572/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. em 13/12/2021; AgInt no REsp 1.869.858/DF, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. em 15/06/2020. TJDFT, APC 0708043-58.2024.8.07.0005, Rel. Desa. Carmen Bittencourt, 8ª Turma Cível, j. em 04/02/2025; APC 0000020-26.2017.8.07.0001, Rel. Desa. Gislene Pinheiro, 7ª Turma Cível, j. em 04/10/2017; APC 0718297-39.2023.8.07.0001, Rel. Des. Alvaro Ciarlini, 2ª Turma Cível, j. 17/04/2024; APC 0702854-19.2017.8.07.0014, Rel. Des. Romeu Gonzaga Neiva, 7ª Turma Cível, j. 14/8/2019.