Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Processo: 0700215-69.2024.8.07.0018.
RECORRENTES: ISABELA CONTREIRAS VILLEFORT, BRUNO DIAS GALVÃO CAVALCANTI, G. V. C.
RECORRIDO: INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO I -
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213)
Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE PÚBLICA GESTORA DE PLANO DE SAÚDE DESTINADO AOS SERVIDORES PÚBLICOS LOCAIS. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF. AUTARQUIA EM REGIME ESPECIAL (LEI DISTRITAL Nº 3.831, DE 14 DE MARÇO DE 2006, ARTIGOS 1º E 2º). PLANO GDF-SAÚDE-DF. PLANO DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA. SUJEIÇÃO ÀS REGRAS INSERTAS NA LEI N° 9.656/98. COBERTURAS MÍNIMAS ADSTRITAS AO DISPOSTO NA LEI DOS PLANOS E AOS ATOS EDITADOS PELO ÓRGÃO SETORIAL (ANS). SEGURADA ACOMETIDA DE CARDIOPATIA CONGÊNITA, HIPERFLUXO PULMONAR, TURBILHONAMENTO DE VPSE, HIPOPLASIA DO ISTMO AÓRTICO SEM GRADIENTE, BRAQUICEFALIA ASSIMÉTICA, PLAGIOCEFALIA, DESNUTRIÇÃO, ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR, REFLUXO GASTROESOFÁGICO. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EXAMES. MICROARRAY CROMOSSÔMICO, SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA E DNA MITOCONDRIAL, CALPROTECTINA FECAL, ANTICORPOS ASCA, ELASTASE PANCREÁTICA, SÍNDROME DE SILVER-RUSSEL, ANGIOTOMOGRAFIA DE CORAÇÃO E ARTÉRIAS PULMONARES. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DE COBERTURAS. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÕES NORMATIVAS 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO. DANO MATERIAL E MORAL INEXISTENTE. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. APELAÇÃO DOS AUTORES PREJUDICADA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. 1. Gerido o plano de saúde pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, entidade pública criada sob o regime de autarquia especial especificamente para oferecer, sem fins lucrativos, segundo as condições estabelecidas e em regime de autogestão, plano de assistência suplementar à saúde aos servidores locais e dependentes – Lei Distrital nº 3.831/06 -, o vínculo jurídico estabelecido entre a entidade com os beneficiários do plano não encerra relação de consumo, estando as coberturas e o relacionamento sujeitos, contudo, à Lei dos Planos de Saúde - Lei Federal nº 9.656/98, art. 1º, §2º-, e, por extensão, aos regulamentos editados pelo órgão setorial (ANS), precipuamente quanto às coberturas mínimas obrigatórias, conforme, inclusive, ressalvado pelo Decreto Distrital nº 27.231/06, que dispõe sobre o regulamento do plano. 2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se a realização do procedimento cirúrgico, segundo a prescrição médica, indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 3. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera a beneficiária – cardiopatia congênita CIV (Comunicação Interventricular) perimembranosa + CIA (Comunicação Interatrial) com sinas de Insuficiência Tricúspide (IT), Hiperfluxo e Hipertensão Pulmonar (HP), turbilhonamento de Veias Pulmonares Esquerdas Superiores (VPSE), hipoplasia do istmo aórtico sem gradiente, braquicefalia assimétrica, plagiocefalia importante, dificuldade de ganho de peso (Faltering Growth), recusa alimentar severa (desnutrição), atraso no Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM), doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV - sua submissão a exames de Microarray Cromossômico, exame de Sequenciamento Completo de Exoma e DNA Mitocondrial, exame de fezes Calprotectina Fecal, exame de sangue Anticorpos Anti-Saccharomyces Cerevisiae (ASCA), exame de fezes Caprotectina Fecal e Elastase Pancreática, teste genético para Síndrome de Silver-Russel, Angiotomografia de Coração e Artérias Pulmonares, únicos com possibilidade de controlar a enfermidade, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de coberturas que a alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora. 4. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do tratamento prescrito à beneficiária, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423). 5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 6. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura do procedimento cirúrgico fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 7. Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 8. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. 9. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei nº 9.656/98, arts. 1º, §º, 8º, 9º, 10, §§1º e 4º, etc). 10. Não se afigura consoante o sistema que as regras editadas pelo órgão setorial - ANS – por franquia legal sejam reputadas cogentes quando dizem respeito a estabelecer as coberturas mínimas de acordo com a segmentação de cada plano de saúde e em consideração das exceções autorizadas pelo próprio legislador, e sejam reputadas exemplificativas quando dizem respeito ao detalhamento das exceções autorizadas, e não criadas via de atos infralegais, implicando em mitigação do poder normativo que lhe fora assegurado de justamente assegurar o funcionamento do setor. 11. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. 12. A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamento realizado sob a fórmula dos recursos repetitivos, fixara tese vinculante no sentido de que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). 13. A Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei nº 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 14. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção à regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os procedimentos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei nº 9.656/98, art. 10). 15. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de procedimento médico em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar danos material e moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927). 16. Apelação da ré conhecida e provida. Apelação dos autores prejudicada. Sentença reformada. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado. Os recorrentes apontam violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 489, §1º, inciso IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, alegando ausência de fundamentação e negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/98, sustentando que o exame de sequenciamento completo do exoma foi incluído no rol da ANS, sendo obrigatória a cobertura com a finalidade de investigação de doenças genéticas. Defende que as Diretrizes de Utilização (DUT) do rol da ANS, por expresso reconhecimento da própria ANS em seu sítio eletrônico e no Glossário Temático da Saúde Suplementar, devem ser entendidas como mero elemento organizador dos procedimentos e tratamentos médicos, não podendo servir de óbice à cobertura de técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, principalmente em casos nos quais já tiverem sido esgotados os tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências, como no caso em comento. Aduz, assim, que a entidade acionada deve ser condenada ao reembolso do valor referente aos exames indicados pelos médicos assistentes dos recorrentes, com o desconto dos valores devidos a título de coparticipação, bem como ao pagamento de indenização pelo dano moral decorrente da negativa de cobertura havida. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionado julgados do STJ, a fim de comprová-la. Nas contrarrazões, a parte recorrida pede a majoração dos honorários advocatícios anteriormente fixados. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 489, §1º, inciso IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Não viola os arts. 489 e 1.022 do Código de Processo Civil nem importa deficiência na prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pelo recorrente, para decidir de modo integral a controvérsia posta” (REsp n. 2.116.843/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025). Melhor sorte não colhe o apelo especial fundado na suposta ofensa ao artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/98, porquanto, “Considerando a fundamentação do acórdão objeto do recurso especial, os argumentos utilizados pela parte recorrente somente poderiam ter sua procedência verificada mediante o necessário reexame de matéria fático-probatória e interpretação das cláusulas contratuais, procedimentos vedados a esta Corte, em razão dos óbices das Súmulas n. 5 e 7/STJ”. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.485.246/MG, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/11/2025, DJEN de 27/11/2025). Tampouco deve prosseguir o apelo no que tange à suposta divergência jurisprudencial, pois “(...) a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ quanto à interposição pela alínea "a" do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão” (EDcl no AgInt no AREsp n. 2.711.497/MT, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025). Ademais, a Corte Superior já assentou que: “A admissibilidade do recurso especial fundado na alínea "c" do art. 105, III, da Constituição Federal exige a demonstração da divergência jurisprudencial mediante cotejo analítico entre os acórdãos confrontados, com transcrição dos trechos pertinentes e indicação das circunstâncias que evidenciem similitude fática e divergência de interpretação jurídica”. (REsp n. 2.238.709/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025, DJEN de 15/12/2025). Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. III -
Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios JO-V5R