Procedimento Comum Cível 0723840-86.2024.8.07.0001 - TJDFT

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Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0723840-86.2024.8.07.0001. AUTOR: RAYANE DOS SANTOS LIMA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4VARCIVBSB 4ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por RAYANE DOS SANTOS LIMA em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. A autora alega, em apertada síntese, a existência de um vínculo jurídico obrigacional de custeio de serviços médicos e hospitalares (plano de saúde) entre as partes. Argumenta que foi submetida a uma cirurgia bariátrica, o que acarretou na formação de excesso cutâneo e, por isso, o médico solicitou a realização do procedimento consistente em uma cirurgia reparadora pela lipodistrofia corporal difusa com acometimento mamário bilateral. Narra que a ré negou a autorização para a cirurgia ao argumento de ausência de cobertura contratual. Pugna pela antecipação dos efeitos da tutela a fim de que seja autorizada a realização dos procedimentos médicos e, ao final, postula pela condenação da ré na obrigação de autorizar a realização da cirurgia e a condenação em danos morais. A tutela de urgência foi deferida na decisão de ID 200135343. Ao ID 203916346, a segunda instância comunicou o indeferimento do pedido de concessão de efeito suspensivo e de antecipação de tutela do requerido, no bojo do AGI n. 0728493-37.2024.8.07.0000. O requerido foi citado (IDs 203052667 e 200135343), mas não ofertou defesa (ID 204326912). Os autos vieram conclusos para a prolação de sentença. É o breve relatório. DECIDO. A contumácia do réu importa na presunção de veridicidade dos fatos afirmados pelo autor e determina o julgamento antecipado da lide, a teor do que dispõe o art. 355, II, do Código de Processo Civil. Reputam-se, portanto, verdadeiros os fatos narrados na petição inicial, sendo certo que nada há nos autos que possa ilidir a confissão ficta. Se outras provas deveriam ser produzidas, não o foram em razão da desídia da parte ré, que, a despeito de devidamente citada, não ofertou defesa. Adentro a análise da questão meritória. Consigno, inicialmente, que diante dos julgamentos e respectivas publicações dos acórdãos dos Recursos Especiais paradigmas 1870834/SP e 1872321/SP, admitidos pelo e. Superior Tribunal de Justiça como representativos de controvérsia, torna-se possível, neste momento, o julgamento deste feito. O pedido inicial reside na análise da cobertura para o tratamento cirúrgico pretendido, porquanto a ré sustenta administrativamente que o procedimento não possui cobertura. O pedido da autora é lastreado no relatório médico de ID 200128686, ao argumento de que o procedimento é indispensável em razão de perda ponderal pós cirurgia bariátrica e a grande quantidade de excesso de pele. A temática em voga (cirurgia plástica pós-cirurgia bariátrica) foi objeto de apreciação pelo e. Superior Tribunal de Justiça mediante o julgamento dos Recursos Especiais Repetitivos n. 1870834/SP e 1872321/SP, no qual restou assim decidido: PLANO DE SAÚDE. [...] PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. [...] 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp 1870834 SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023) (REsp 1872321 SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023) No caso dos autos, a requerente apresentou relatório médico nos seguintes termos: Paciente feminina, 32, submetida a cirurgia bariátrica e apresentou perda ponderal significativa, em torno de 50 kg. Recebeu liberação do seu cirurgião bariátrico para cirurgias reparadoras tendo em vista correção cirúrgica de lipodistrofia corporal e mamária. O quadro causa limitação funcional nas atividades cotidianas assim como constrangimento social. Ao exame apresenta lipodistrofia mamária com ptose, dificultando higiene pessoal, além de dermatite fúngica de repetição em sulco mamário. Paciente necessita de correção cirúrgica com ajuste do envelope cutâneo e exérese do excedente tecidual associado á colocação de implantes de silicone. A cirurgia requer implantes mamários (um par) uma vez que o reparo cirúrgico sem a reposição volumétrica resulta em ptose mamária precoce, com resultado estético desfavorável pois grande parte das alterações mamárias provém desta relação conteúdo contingente prejudicada. Está caracterizado uma cirurgia reparadora (não estética) pela lipodistrofia corporal difusa com acometimento mamário bilateral. Solicito os códigos abaixo para tratamento cirúrgico da Lipodistrofia mamária com URGÊNCIA para melhoria do sofrimento físico e Psíquico. Como fundamento do voto, o Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA resolveu a temática sob o argumento de que “não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”. Ou seja, a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida não pode ser considerada simplesmente como estética, porque, nas palavras do E. Relator, “havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. No tocante a previsão do procedimento no rol da ANS, também na ocasião do recurso repetitivo decidiu-se que “apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente”. Portanto, considerando que estamos defronte de uma pretensão consistente no custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, o recurso acima descrito amolda-se perfeitamente à presente situação fática e jurídica, o que impede o afastamento do precedente pela distinção (art. 489, § 1º, VI, do CPC). Nesse contexto, não há nenhuma distinção a ponto de afastar a aplicação dos precedentes acima descritos, que se amoldam perfeitamente à situação fática aqui descrita. Reforça-se que o precedente dito alhures é de cunho obrigatório (art. 927, III, do CPC), sendo que sua não observância implicará numa sentença sem fundamentação e, em consequência, passível de anulação. Acresça-se a isso que os documentos colacionados aos autos já são suficientes para, por si sós, demonstrar que o procedimento pretendido pela autora não é estético. No julgamento do repetitivo, restou claro que o procedimento da perícia, por meio de junta médica, somente seria indispensável em havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica. Ora, no caso em apreço, não há dúvidas a serem dirimidas. Basta se atentar para a leitura do relatório médico acostado aos autos, e já mencionado nos termos acima alinhavados, no sentido de que se trata de uma cirurgia reparadora, e não estética, e que a cirurgia se faz necessária, pois “O quadro causa limitação funcional nas atividades cotidianas assim como constrangimento social”. Ressalte-se, ainda, que a não realização do procedimento poderia ensejar à autora danos à sua saúde física, ante as limitações impostas pelo excesso de pele. Constatada, pois, a necessidade do procedimento cirúrgico, especialmente porque se trata de continuidade de tratamento já se iniciado com a cirurgia bariátrica, não se pode admitir a recusa da ré em arcar com os custos necessários. Portanto, a negativa do tratamento se mostra desarrazoada, uma vez inexistir nos autos elemento que permita concluir que o procedimento solicitado pelo médico teria caráter meramente estético. Destaco, por fim, que as provas coligadas aos autos são suficientes para demonstrar a necessidade do tratamento, como o laudo e o relatório médico apresentados pela autora na ocasião da petição inicial, sendo desnecessária a produção de prova pericial. Passo a apreciar o pedido em torno dos danos morais. A responsabilidade civil contratual, tanto para o reconhecimento da indenização por danos materiais, quanto para o reconhecimento de indenização por danos morais, repousa na existência de um contrato válido, de uma inexecução contratual, no todo ou em parte, na relação de causalidade entre o dano e o ato culposo ou atividade de risco. Certo é que a jurisprudência tem firmado seu posicionamento no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. Entretanto, há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, o que afasta qualquer pretensão de compensação por danos morais. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. PRECEDENTES DESTA CORTE SUPERIOR. REINTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. 2. "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida" (Súmula 83/STJ). 3. Inviável, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.876.718/DF, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 21/6/2022.) No caso dos autos, a recusa da ré se deu justamente com base em divergência de interpretação de cláusula contratual, sobretudo porque a controvérsia necessitou, posteriormente, ser dirimida via julgamento de recurso repetitivo perante o e. Superior Tribunal de Justiça. Portanto, nesse ponto, não vejo razões para acolher o pedido de danos morais pretendidos pela parte autora. DO DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE em parte o pedido e CONDENO a requerida a autorizar a realização do procedimento cirúrgico referente à cirurgia reparadora códigos “30602262 x2 Reconstrução mamária com prótese e/ou expansor, 30602033 x2 Correção cirúrgica da assimetria mamaria, suporte anestésico e uma diária em quarto individual, OPME - Sistema de fechamento de pele DERMABOND DERMABOND- PRINEO - CLR602- 1 unidade, OPME -Implantes mamários, redondos, poliuretano, volumes 240/265/280, perfil alto - Fornecedor - Silimed - um par de implantes” e todos os materiais necessários para a realização dessas cirurgias e procedimentos, bem como a arcar com as todas as despesas deles decorrentes. Em consequência, resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, I, do C.P.C. Considerando as novas regras previstas no artigo 85 e seus parágrafos do Código de Processo Civil, em face da sucumbência recíproca, deverá haver a condenação das duas partes ao pagamento de honorários em proveito dos advogados, porquanto não é mais admissível a compensação (§ 14º, parte final). Arcarão as partes com o pagamento de honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Distribuo o ônus do pagamento das custas processuais e dos honorários na seguinte proporção: 50% do valor da condenação deverá ser arcado pela parte requerida e 50% do valor da condenação deverá ser arcado pela parte requerente. Em relação à requerente, suspendo sua exigibilidade, por litigar sob o palio da justiça gratuita. Após o efetivo cumprimento e o recolhimento das custas finais, remetam-se os autos ao arquivo. Comunique-se à Exma. Desembargadora Relatora do Agravo de Instrumento nº 0728493-37.2024.8.07.0000 a prolação da presente sentença. Publique-se. Registre-se e intime-se. Assinado digitalmente

22/07/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0723840-86.2024.8.07.0001. AUTOR: RAYANE DOS SANTOS LIMA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA (A presente decisão tem força de mandado de citação) Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4VARCIVBSB 4ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de conhecimento ajuizada por RAYANE DOS SANTOS LIMA COSTA em desfavor da AMIL ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL S.A, com o objetivo de obter em sede de tutela de urgência a ordem para “que a Requerida seja condenada a proceder com a cobertura integral das cirurgias requeridas no relatório médico anexo, devendo, ainda, fornecer todo e qualquer material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico, indicando também 3 médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica”. Narra, em suma, ter se submetido a um procedimento de redução de estômago e necessitar realizar cirurgia plástica reparadora. É o brevíssimo relatório. DECIDO. O artigo 300 do Código de Processo Civil impõe a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito (verossimilhança das alegações) e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Deve ser ausente o risco da irreversibilidade da medida. Na avaliação provisória, cabível nesta fase procedimental, verifica-se que a versão apresentada pela parte autora é possível. É louvável o esforço argumentativo da parte autora. Com a introdução do Código de Processo Civil, o nosso sistema processual passou a adotar o mecanismo de precedentes obrigatórios, com o nítido intuito de permitir uma uniformização dos entendimentos e evitar um custo financeiro, pessoal ou de tempo com a reapreciação infinita das mesmas situações. Ora, é certo que o egrégio Superior Tribunal de Justiça possui entendimento externado em Recurso Repetitivo, onde discorre sobre a obrigatoriedade da cobertura do tratamento (Resp 1870834/SP e 1872321/SP). Trata-se de julgado recente e de cunho repetitivo, que a partir de março desde ano (2023) passa a ter efeito vinculativo (art. 927 c/c 489, § 1º, da Lei 13.105/15). No bojo do voto resta devidamente consignada a seguinte tese repetitiva: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. É uma opção legislativa de se resolver os problemas por ‘atacado’ e não mais pelo ‘varejo’. Não existe sistema perfeito, mas a vantagem da uniformização dos entendimentos será um ganho para o próprio Judiciário, porquanto se evitará a prolação de entendimentos contraditórios, o que abala a segurança da sociedade na atividade judiciária. No caso em apreço, de acordo com uma simples análise do documento de ID 200128686, é possível reconhecer a necessidade do tratamento e o caráter estético ser totalmente secundário. Vejamos a descrição: Paciente feminina, 32, submetida a cirurgia bariátrica e apresentou perda ponderal significativa, em torno de 50 kg. Recebeu liberação do seu cirurgião bariátrico para cirurgias reparadoras tendo em vista correção cirúrgica de lipodistrofia corporal e mamária. O quadro causa limitação funcional nas atividades cotidianas assim como constrangimento social. Ao exame apresenta lipodistrofia mamária com ptose, dificultando higiene pessoal, além de dermatite fúngica de repetição em sulco mamário. Paciente necessita de correção cirúrgica com ajuste do envelope cutâneo e exérese do excedente tecidual associado á colocação de implantes de silicone. A cirurgia requer implantes mamários (um par) uma vez que o reparo cirúrgico sem a reposição volumétrica resulta em ptose mamária precoce, com resultado estético desfavorável pois grande parte das alterações mamárias provém desta relação conteúdo contingente prejudicada. Está caracterizado uma cirurgia reparadora (não estética) pela lipodistrofia corporal difusa com acometimento mamário bilateral. Solicito os códigos abaixo para tratamento cirúrgico da Lipodistrofia mamária com URGÊNCIA para melhoria do sofrimento físico e Psíquico. Por outro lado, o único fundamento expedido pela requerida foi no sentido de inexistência de cobertura. Vejamos: A Amil em resposta à sua solicitação de justificativa por escrito, datada de 08/06/2024, vem esclarecer a impossibilidade da cobertura de custos para o procedimento solicitado na data de 04/05/2024, pelo motivo exposto a seguir: Os procedimentos solicitados estão fora das hipóteses de cobertura estabelecidas e/ou não possui cobertura pelo Rol de Procedimentos Médicos vigente, publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Lembramos que o Rol de Procedimentos Médicos da ANS é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Assim, de acordo com a cláusula de “COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS” de seu contrato, a cobertura se dará nos limites e nas características do plano contratado e limitada às hipóteses e disposições previstas no Rol vigente à época do evento. (doc. de id. 200128684). Presente, portanto, a probabilidade do direito. De outro lado, o perigo de demora é latente, ante o quadro de saúde da autora e a necessidade de fornecimento do atendimento médico. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada e DETERMINO intimação imediata da requerida para que autorize e custeie integral das cirurgias requeridas. Intime-se a requerida para que, no prazo de cinco dias, a contar da intimação, dê cumprimento a ordem, sob pena de multa pecuniária que fixo, por ora, em R$ 2.000,00, limitando-a a R$ 200.000,00. O prazo será contado em dias corridos, porquanto se trata de prazo para cumprimento de obrigação de direito material, não se aplica, assim, a regra do art. 219 do Código de Processo Civil. Cite-se o réu a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, V, do Código de Processo Civil. Atribuo à presente decisão os efeitos de mandado de citação. No tocante à conjugação da presente decisão com a súmula 401 do Superior Tribunal de Justiça, registro que à época de sua edição sequer existia o PJe. Todavia, o mundo é digital e eletrônico, não há razão para a burocracia do papel. A súmula 401 do Superior Tribunal de Justiça deve ser interpretada em consonância com a revolução tecnológica do PJe. Assim, a intimação pode ser realizada via sistema. Ressalte que a intimação pessoal é a garantia de conhecimento do conteúdo da decisão para que não se limitasse a uma intimação ficta por meio de um papel (DOU). Por fim, a Lei do Processo Eletrônico (Lei nº 11.419/06) disciplina de forma expressa que “as intimações feitas na forma deste artigo, inclusive da Fazenda Pública, serão consideradas pessoais para todos os efeitos legais” (Art. 5º, § 6º). A intimação eletrônica é a melhor forma de ter certeza de conhecimento do conteúdo da decisão. Cite-se e intimem-se.. GIORDANO RESENDE COSTA Juiz de Direito

08/07/2024, 00:00

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