Agravo de Instrumento em Recurso Especial 0715603-74.2022.8.07.0020 - TJDFT

Agravo de Instrumento em Recurso Especial 0715603-74.2022.8.07.0020 - TJDFT | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação Processo: 0715603-74.2022.8.07.0020. REQUERENTE: LARISSA WANDA SOARES DE OLIVEIRA REQUERIDO: EASYPLAN ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA CERTIDÃO Nos termos da portaria deste juízo, fica a parte SUCUMBENTE intimada a efetuar o pagamento das custas finais, no prazo legal, de acordo com o art. 100, § 1º do Provimento Geral da Corregedoria. Para a emissão da guia de custas judiciais, acesse a página do Tribunal (www.tjdft.jus.br) no link Custas Judiciais. Efetuado o pagamento, deverá a parte anexar o comprovante autenticado para as devidas anotações. (documento datado e assinado eletronicamente) VIVIANE MARIA PENHA AGUIAR Servidor Geral Ao(À) Sr(a) ADVOGADO(A): Se for o caso, favor proceder à juntada de documentos nos autos (anexos) em formato PDF, para melhor visualização e agilidade na análise da demanda. Certidão - Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VACIVAGCL 1ª Vara Cível de Águas Claras Horário de atendimento: 12:00 às 19:00 Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)

21/10/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Certidão - Certifico que o processo retornou da Segunda Instância. Encaminho processo para intimação das partes, para simples ciência Recurso parcialmente provido. Custas pelas partes (sucumbência recíproca). Exigibilidade suspensa em relação à autora (gratuidade de justiça). Remetam-se os autos à Contadoria para custas finais.

15/10/2024, 00:00

Baixa Definitiva

11/10/2024, 18:35

Trânsito em julgado

11/10/2024, 18:35

Documento (Certidão)

11/10/2024, 18:33

Remessa (outros motivos)

20/08/2024, 09:48

Documento (Certidão)

20/08/2024, 09:48

Remessa (em grau de recurso)

07/08/2024, 09:24

Decurso de Prazo

07/08/2024, 02:16

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

30/07/2024, 02:18

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO Processo: 0715603-74.2022.8.07.0020. AGRAVANTE: LARISSA WANDA SOARES DE OLIVEIRA AGRAVADOS: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, EASYPLAN ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA DESPACHO Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL (1711) Trata-se de agravo interposto por LARISSA WANDA SOARES DE OLIVEIRA contra a decisão desta Presidência que não admitiu o recurso constitucional manejado. A parte agravada não apresentou contrarrazões. Do exame das alegações apontadas, verifica-se não ser caso de retratação, nem de aplicação do regime de repercussão geral, de recursos repetitivos ou de sobrestamento. Por fim, defiro o pedido formulado no ID nº 60915782 para que todas as intimações da parte agravante sejam feitas, exclusivamente, em nome das advogadas JULIANA RAMOS DE FREITAS, OAB/DF 35.929, e DÉBORA DE CASTRO BARROS, OAB/DF 44.597. Diante do exposto, mantenho, por seus próprios fundamentos, a decisão impugnada e, conforme disposto no artigo 1.042, § 4°, do Código de Processo Civil, determino a remessa dos autos ao Superior Tribunal de Justiça. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A004

29/07/2024, 00:00

Documento (Certidão)

26/07/2024, 15:55

Recebimento

25/07/2024, 15:32

Remessa (outros motivos)

25/07/2024, 15:32

Mero expediente

25/07/2024, 15:32

Documentos

Certidão

•21/10/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0715603-74.2022.8.07.0020. RECORRENTE: LARISSA WANDA SOARES DE OLIVEIRA RECORRIDOS: ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, EASYPLAN ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA DECISÃO I – Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO. MÁ-FÉ NÃO CARACTERIZADA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e o contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, Lei n. 9.656/1998, como às normas protetivas do CDC. 2. Súmula n. 609 do STJ: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. 3. Na hipótese, incontroverso que a parte autora possuía histórico de obesidade, com perda e ganho de peso há 10 anos. Contudo, na ocasião da contratação, essa condição não estava presente, de modo que não é possível concluir que a omitiu deliberadamente, agindo de má-fé. 4. Assim, se inexistia quadro para a autora submeter-se à cirurgia bariátrica, afigura-se incabível a negativa de cobertura, sob o fundamento de doença preexistente à adesão ao plano de saúde. 5. O mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de gerar reparação por dano moral; no caso, não há qualquer descrição, no laudo médico, de sintomas como dispneia, artropatia, resistência à insulina, esteatose hepática, hérnia hiatal, dislipidemia, entre outros, que pudessem caracterizar a urgência da cirurgia pretendida. Se não houve violação aos direitos de personalidade da autora, afasta-se a condenação do apelante ao pagamento de indenização, por dano extrapatrimonial. 6. Recurso conhecido e provido, em parte. A recorrente alega violação aos artigos 2º, 14, 47 e 51, todos do Código de Defesa do Consumidor, 186, 187 e 927, todos do Código Civil, 944 do Código de Processo Civil e 196 da Constituição Federal, sustentando ser devida a cobertura do procedimento de gastroplastia por videolaparoscopia e a condenação da recorrida ao pagamento de compensação por danos morais, ao argumento de que a operadora do plano de saíde não teria diligenciado na verificação da saúde da insurgente no momento da contratação do serviço, ressaltando que teria declarado seu peso e altura durante a celebração da avença. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ. Nas contrarrazões, a recorrida ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA pede a fixação dos honorários advocatícios recursais e que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados ALDEM CORDEIRO MANSO FILHO, OAB/AL 8.425, e LUIZ HENRIQUE DA SILVA CUNHA FILHO, OAB/AL 8.399. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não reúne condições de prosseguir com relação à mencionada contrariedade aos artigos 2º, 14, 47 e 51, todos do Código de Defesa do Consumidor, 186, 187 e 927, todos do Código Civil, 944 do Código de Processo Civil, bem como no tocante ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, concluiu que: No caso, as partes firmaram contrato de assistência à saúde em 13/08/2021, ocasião em que a autora preencheu a declaração de saúde e informou a ausência de doenças preexistentes (ID 53340789, fl. 11). Em 01/07/222 - 10 meses após o referido ato - o médico da autora, Dr. Hiroji Okano, recomendou a realização de cirurgia bariátrica, uma vez que a paciente era portadora de obesidade há 10 anos e não obteve sucesso nos tratamentos para perda de peso (ID 53725161). Cumpre destacar que, no momento de indicação do procedimento bariátrico pelo médico, a paciente, com 1,59m de altura, pesava 101,5 kg e possuía IMC 40,14 Kg/m – dados que a tornam elegível para realização da cirurgia. Ainda há nos autos um segundo relatório médico, fornecido por Dra. Iris Guimarães, no qual consta a seguinte informação: a paciente de 34 anos iniciou o aumento de peso com 15 anos, sendo acompanhada por psiquiatra, que lhe prescreveu ansiolítico, antidepressivos, como fluoxetina e escitalopram, além de bromazepan e outros medicamentos “tranquilizantes”, para controlar uma compulsão alimentar de origem nervosa (ID 53725298, fl. 10) Assim, o acervo probatório indica que, no momento da formalização do plano de saúde, a autora já detinha conhecimento e dimensão do seu quadro de saúde, e, ainda assim, declarou não possuir doença preexistente. Na declaração de saúde, a apelada afirmou que contava com 70 kg. Todavia, após um curto período de tempo (10 meses), passou a pesar 101,5 kg, ou seja, teria havido um aumento de peso de mais de 30kg. Ao que tudo indica, o histórico de obesidade já era de conhecimento da autora. A alegação de que o plano de saúde não exigiu exames médicos previamente à contratação não prospera, uma vez que restou demonstrado que a consumidora omitiu informações relevantes acerca do seu estado de saúde. O princípio da boa-fé objetiva - lealdade e transparência - deve ser observado pelos dois lados da relação de consumo. Quanto à recusa de tratamento pela operadora de saúde, não há que se falar em abusividade na conduta. O art. 766 do Código Civil (CC) estabelece que: se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido. A omissão de informações relevantes acerca do histórico de saúde da autora, demonstra a intenção da segurada de se beneficiar da própria torpeza, para usufruir dos serviços da ré. Ademais, não é razoável que alguém com histórico de obesidade há mais de 10 anos, não venha informar a sua condição na declaração de saúde. Portanto, é legítimo o afastamento da cobertura securitária no presente caso, pois restou demonstrada a ausência de boa-fé contratual da beneficiária, ao omitir informação sobre doença preexistente. A prestação de declaração falsa na oportunidade de contratação do seguro, enseja cálculo de risco impróprio pela seguradora em face do prêmio pago (ID 57478553 - Pág. 5). Por fim, conclui-se que a operadora de saúde agiu em exercício regular de direito ao negar cobertura ao tratamento cirúrgico pleiteado. Por consequência, os danos morais fixados na sentença devem ser excluídos, ante a ausência de ilicitude na conduta da ré (ID 57478553 - Pág. 8). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgRg no AREsp n. 2.109.634/MG, relator Ministro Teodoro Silva Santos, DJe de 14/2/2024). Em relação à indicada afronta ao artigo 196 da Constituição Federal, não se mostra possível sua apreciação porque a Corte Superior assentou o entendimento de que “É inadmissível, em recurso especial, a análise de suposta violação de dispositivos constitucionais, sob pena de se usurpar a competência do Supremo Tribunal Federal, nos termos do art. 102 da CF” (AgInt no REsp n. 2.119.649/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 2/5/2024). Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, não conheço do pedido. Por fim, determino que as publicações relativas à recorrida ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados ALDEM CORDEIRO MANSO FILHO, OAB/AL 8.425, e LUIZ HENRIQUE DA SILVA CUNHA FILHO, OAB/AL 8.399. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A024

17/06/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO Processo: 0715603-74.2022.8.07.0020. APELANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA APELADO: LARISSA WANDA SOARES DE OLIVEIRA, EASYPLAN ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA D E S P A C H O Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) Trata-se de apelação cível interposta por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA contra sentença da 1ª Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por LARISSA WANDA SOARES DE OLIVEIRA contra a apelante e a EASYPLAN ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, julgou procedentes os pedidos nos seguintes termos (ID 53725289): “JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais para: 1) DETERMINAR que a ré autorize o procedimento cirúrgico de gastroplastia por videolaparoscopia, em um dos hospitais de sua rede credenciada. Ressalto ser ônus da autora apresentar requerimento médico que ateste se encontrar nas mesmas condições quando negada a solicitação, diante da possibilidade de oscilação de peso e mudança de paradigma. Apresentado o pedido/atestado, fixo prazo de 30 dias para autorização pela requerida sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais); e 2) CONDENAR a parte ré no pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescidos de correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ) e de juros de mora de 1% (um por cento) desde a citação. Desse modo, com suporte no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, resolvo o feito, com resolução do mérito. Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais, bem como a pagar honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, que fixo em 1 que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (considerando os danos morais fixados e o orçamento do procedimento indicado pela autora e não impugnado o valor), com base no art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Transitada em julgado, arquivem-se os autos, sem prejuízo de desarquivamento a pedido da parte. Sentença registrada eletronicamente.” Em suas razões (ID 53725298), a ré sustenta: 1) doença preexistente; 2) inexistência de urgência ou emergência para o procedimento (cirurgia bariátrica); 3) ausência dos requisitos da responsabilidade civil; 4) inexistência do dano moral. Requer a reforma da sentença para que os pedidos sejam julgados totalmente improcedentes. Preparo recolhido (ID 53725299/00). A autora/apelada informa ter recebido notificação da apelante sobre o encerramento de sua cobertura no Distrito Federal a partir de 31/10/2023 (ID 53725301). Em razão disso, às partes para se manifestarem quanto à realização (ou não) do procedimento cirúrgico, em virtude do prazo fixado na sentença para cumprimento da obrigação. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 5 de dezembro de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator

08/12/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0715603-74.2022.8.07.0020. REQUERENTE: LARISSA WANDA SOARES DE OLIVEIRA REQUERIDO: EASYPLAN ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA SENTENÇA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VACIVAGCL 1ª Vara Cível de Águas Claras Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada pelo LARISSA WANDA SOARES DE OLIVEIRA em desfavor de EASYPLAN ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora que é beneficiária do plano de assistência à saúde ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA (SMILLE SAÚDE), administrado por EASYPLAN ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, com início de vigência em 01/09/2021; que na adesão ao plano de saúde foram enviados à requerida alguns documentos referentes à contratação, dentre os quais a Declaração de Saúde, preenchida com as informações que a autora tinha conhecimento em relação a sua saúde, na época; que no decorrer do ano a autora sofreu com aumento de peso, principalmente após cessar com o processo de amamentação de seu filho; que em 01/07/2022, após realização de consultas médicas e acompanhamento multiprofissional, foi indicado à autora a realização de procedimento cirúrgico de gastroplastia por videolaparoscopia, também conhecida por cirurgia bariátrica, tendo em vista que, caso não tratada, seu atual estado de obesidade poderá acarretar no desenvolvimento de doenças e agravamento de sua saúde. Aduz que, ao solicitar a autorização para realização do procedimento pelo plano de saúde, tal pedido foi denegado sob a alegação de que a autora seria acometida por doença preexistente ao fazer a adesão ao plano de saúde, o que não teria sido informado à época da adesão, e deveria cumprir prazo por, supostamente, ser acometida por doença preexistente ao fazer a adesão ao plano de saúde, bem como deveria assinar o termo de cobertura parcial temporária para regularização de sua situação junto ao plano. Alega a ilegalidade da negativa para realização do procedimento cirúrgico, requerendo a condenação da parte requerida para realizar o procedimento em sua rede credenciada ou arcar com os custos em local de escolha da autora, bem como na condenação em indenização por danos morais no valor de R$20.000,00. Justiça gratuita deferida à autora, id. 139029589. Citada, as requeridas EASYPLAN ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS e ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE apresentaram contestação, respectivamente sob id. 141860457 e id. 144030476. Em preliminar, EASYPLAN sustenta sua ilegitimidade passiva, pois atua apenas na gestão administrativa e financeira de Planos de Saúde, sem qualquer interferência ou controle nas atividades da operadora de saúde, seja autorizando ou negando os pedidos de autorização. No mérito, ambas aduzem a existência de doença preexistente não informada pela autora que implicaria na sujeição da autora na espécie de carência denominada Cobertura Parcial Temporária - CPT, não tendo, portanto, praticado qualquer conduta ilícita, devendo ser julgado improcedente o pedido. Réplica sob id. 147736872. Requerida pela ré, id. 149637971, foi deferida a produção de prova pericial. Laudo pericial, id. 162570990, e complementar após impugnação da autora, id. 166615176, concluíram que “A paciente era portadora de doença pré-existente no momento da contratação do plano de saúde.” Concedido prazo para alegações finais e não havendo outros requerimentos os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. Verifico que a relação jurídica entre as partes é de natureza consumerista, devendo, pois, ser resolvida à luz do Código de Defesa do Consumidor, sem prejuízo da supletiva incidência das normas de direito civil, bem como da Lei nº 9.656/98, que trata dos planos de saúde. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça editou a súmula nº 469, que dispõe: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Da preliminar de ilegitimidade passiva de EASYPLAN ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. A EASYPLAN argumenta em preliminar que não possui legitimidade para ser incluída no polo passivo, uma vez que desempenha apenas funções na gestão administrativa e financeira de planos de saúde, e, portanto, a recusa de autorização seria de responsabilidade exclusiva da primeira parte requerida. Nesse sentido, é importante salientar que a responsabilidade da administradora de benefícios e da operadora de plano de saúde é solidária, uma vez que a causa desta ação refere-se a uma falha na prestação de serviços em uma relação de consumo, sujeitando-se, assim, às normas de proteção ao consumidor, conforme estabelecido na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Além disso, de acordo com o artigo 34 do Código de Defesa do Consumidor, o provedor de serviços é solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos ou representantes autônomos. É relevante observar o precedente deste tribunal em um caso semelhante: DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO POR ADESÃO. CANCELAMENTO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO. ILEGITIMIDADE PASSIVA DO PLANO DE SAÚDE. VÍNCULO JURÍDICO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO. ILEGITIMIDADE RECONHECIDA. RESCISÃO UNILATERAL. RESPONSABILIDADE CIVIL DE ADMINISTRADORA E CORRETORA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. DEVIDOS. VALOR INDENIZATÓRIO. 1. A insuficiente demonstração acerca da existência de relação jurídica entre a consumidora e empresa de plano de saúde não autoriza o reconhecimento de sua pertinência subjetiva na lide. 2. Administradora e corretora de planos de saúde respondem de forma solidária pelos prejuízos que causarem à beneficiária de plano de saúde, pois compõem a cadeia de fornecimento do serviço, nos termos da cláusula geral de solidariedade prevista no art. 7º, parágrafo único e no § 1º do art. 25 do CDC. 3. [...] 8. Apelos desprovidos.(Acórdão 1425263, 07155474620198070020, Relator: Roberto Freitas Filho, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 19/5/2022, publicado no PJe: 2/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) Nesse contexto, não há falar em ilegitimidade passiva, devendo a preliminar em questão ser afastada. Do mérito Ultrapassada as preliminares, e presentes os pressupostos para a válida constituição e regular desenvolvimento da relação jurídica processual, bem como as condições da ação, passo à análise do mérito. A questão controvertida gira em torno da configuração de doença preexistente da autora no ato de contratação do plano de assistência à saúde. O laudo pericial concluiu que: “A paciente era portadora de doença pré-existente no momento da contratação do plano de saúde”. id. 162570990. Nos termos do art. 371 do CPC, “o juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento”. Portanto, a função do juiz é apreciar todas as provas apresentadas no processo, incluindo o laudo pericial, e decidir com base em seu livre convencimento motivado, observando o conjunto probatório como um todo, podendo concordar ou discordar das conclusões do laudo pericial, desde que justifique sua decisão de forma fundamentada. No caso em espécie, o pleito da autora é pela condenação da parte requerida em autorizar a realização de “cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia” (cirurgia bariátrica), negada sob fundamento de ser preexistente à vigência do contrato. Não obstante o laudo pericial ter concluído pela preexistência da doença, ao responder os quesitos da parte autora, consignou: 1) A condição de obesidade é de notório conhecimento do portador pelo simples fato de a referida estar fora do padrão corporal social ou é necessário que a doença seja devidamente diagnosticada? R- Há necessidade do devido diagnóstico. [...] 4) A oscilação de peso é sinônimo de obesidade? R- Não. [...] 8) É possível comprovar que a autora era obesa quando aderiu ao plano de saúde? R- Segundo seu próprio relato, a paciente era portadora de sobrepeso no momento da adesão ao plano de saúde, porém existia um histórico de obesidade. Sobre os quesitos da requerida, o perito se manifestou: 2. Considerando toda a documentação acostada aos autos, especificamente a proposta de adesão de ID nº 144030477, que dá conta de que a contratação foi realizada em 13/08/2020 e os prontuários médicos acostados, diga o Sr. Perito se a Autora era portadora de obesidade antes da contratação do plano de saúde; R- Segundo a Proposta de Adesão, a contratação ocorreu em 13 de agosto de 2021 e, de acordo com a documentação médica apresentada pela Srª. Larissa, havia um histórico de obesidade antes desta data. 3. Em caso de resposta afirmativa, é possível inferir que a Autora não declarou a patologia da qual sabia ser portadora? R- A Srª. Laís apresentou documentação médica na qual consta que já seria portadora de obesidade há 10 anos. O cerne da discordância do laudo pericial se encontra nas premissas, ao qual esse juízo entende como contraditória à conclusão. O perito declarou em suas respostas que oscilação de peso não é obesidade, que estar fora do padrão corporal social não é obesidade, sendo necessário diagnóstico, e que no momento da adesão ao plano a autora era portadora de sobrepeso. Segundo o laudo pericial, que cita portaria n. 424/2013 do Ministério da Saúde, em uma classificação hierárquica do Índice de Massa Corporal (IMC), sobepeso seria o estado intermediário entre o peso normal e a obesidade (com IMC entre 25 e 30), e que: além do IMC, é importante a realização de outros exames para confirmar o diagnóstico de obesidade, já que o IMC não distingue a massa magra da gordura e existem casos em que há obesidade com IMC normal, como nas obesidades centrais e, para isso, existem outras formas de aferir a obesidade, desde uma simples medida da circunferência abdominal (CA), até métodos mais sofisticados, como a impedância bioelétrica e a densidometria por emissão de raios X de dupla energia. [...] De acordo com as informações prestadas pela Sra. Larissa no momento da contratação do plano de saúde, seu IMC era de, aproximadamente, 27,69 kg/m², ou seja, ela seria portadora de sobrepeso. Entretanto, ela mesma informara, quando de suas consultas posteriores, ter um passado de obesidade, inclusive com tentativas de tratamentos mal sucedidos. O que se percebe é que a conclusão do perito se firmou no histórico da autora e não no momento de sua adesão ao plano de saúde. Vale dizer, ainda que reconheça inexistir obesidade no ato da contratação, afirma haver doença preexistente por conta do histórico relatado. Primeiro, compulsando os autos, verifico no documento médico de id. 13540784, de 01/07/2022, a afirmação de “paciente portadora de obesidade há 10 anos. Sem sucesso dos tratamentos para perda de peso. Peso 101,5kg Alt. 1,59 IMC 40,14kg/m2”. No documento médico de id. 144030485 que a autora “com 15 anos começou a aumentar de peso”. No contrato de adesão, id. 144030477, há um questionário de saúde, e nele se identifica dois tipos de perguntas, aquelas usando o tempo presente (como “tem doença renal?”, “sofre de enxaqueca” etc) e usando o tempo pretérito, que aponta para registro de histórico do cliente (como “sofreu algum tipo de acidente”, “realizou algum tipo de internação clínica”, etc.). No caso da obesidade a pergunta é no tempo presente, a saber: “sofre de obesidade?”. A resposta da autora foi negativa, registrando, no entanto, sua altura de 1,59m e peso de 70kg, equivalente à condição de sobrepeso, como descrito no laudo que calcula o IMC em 27,69. A Resolução nº 162/2007, da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), vigente à época da adesão ao contrato em 13/08/2021) define doença preexistente no art. 2º, I, como “aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”. Por sua vez, a Lei n. 9.656/1998 dispõe no art. 11 que “é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Diante dos fatos, provas e normas aplicáveis ao caso, firmo entendimento de que doença preexistente à data da contratação não é o mesmo que histórico de doença. No caso dos autos, é indiscutível que a autora tinha um histórico de obesidade, conforme evidenciado pela declaração médica contida nos documentos citados. No entanto, essa condição não estava presente no momento da contratação, embora a autora estivesse em uma condição de risco devido ao sobrepeso. Importante notar que essa informação não foi omitida pela autora no termo de adesão, pois ela forneceu seu peso e altura. Nessa situação, é responsabilidade da requerida realizar uma avaliação mais aprofundada, se assim o desejasse, para fins de contratação, o que, no entanto, não foi feito, tornando-se inútil a informação de peso e altura no formulário. Além disso, como mencionado, o questionário de saúde formulou uma pergunta no tempo presente sobre se a autora "sofre de obesidade", e não sobre se ela tinha um histórico de obesidade ou se já havia sofrido de obesidade. De acordo com a resposta do perito à questão, a oscilação de peso não é considerada obesidade, assim como estar fora dos padrões sociais de peso também não é. Outro aspecto que favorece a narrativa da autora é o indício de que, no momento da contratação, ela estava amamentando, conforme consta no registro de seu dependente no formulário de adesão (preenchido em 13/08/2021), indicando que o nascimento ocorreu em 12/06/2020. Por fim, o parecer técnico para negativa, juntado pela requerida no id. 144030486, de 20/07/2022, concluiu pela não cobertura do pedido por não estar comprovado tratamento de dois anos, e não pela preexistência da doença indicado na resposta a autora no id. 135407850, e que não restou comprovada nos autos, in verbis: Nesse caso específico não possui cobertura pelo rol pois não há comprovação de dois anos de tratamentos sem resultados. Materiais não estão recomendados por essa consultoria. Envio à operadora para a decisão final sobre a cobertura de acordo com seus critérios contratuais, técnicos e administrativos Não sendo demonstrada a preexistência de doença da autora, mas apenas um histórico de doença, tenho como abusiva a conduta praticada pela ré, ao negar cobertura dos procedimentos necessários à manutenção da saúde da autora. Assim, é de se reconhecer o dever da ré em fornecer a cobertura integral do tratamento da autora, inclusive de todos os procedimentos que se deram por necessários. Considerando a abusividade do comportamento da ré e avaliando todas as consequências resultantes dessa conduta ilícita, torna-se evidente que a imposição de uma indenização por danos morais é mais do que justificada. Recusar a cobertura em tais circunstâncias, a fim de atrasar o atendimento, mesmo quando existe uma solicitação médica fundamentada, assinada por um profissional que acompanha de perto a paciente, equivale a um verdadeiro atentado contra a integridade física e mental da segurada. Isso acarreta prejuízos irreparáveis à sua existência, resultando em um injustificável sacrifício de direitos fundamentais e inalienáveis protegidos pelo Código Civil e pela Constituição Federal. Além disso, a doutrina, de forma unânime, respaldada pela jurisprudência, sustenta que tais danos, que afetam a esfera psicológica do indivíduo, existem "in re ipsa", ou seja, seu reconhecimento não depende de prova concreta do dano, uma vez que decorrem de uma violação aos direitos da personalidade. Em casos similares, nos quais ocorre uma recusa injusta de cobertura, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios reconhece a existência de danos morais passíveis de indenização, de acordo com o seguinte precedente: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO SAÚDE. CIRURGIA. GASTROPLASTIA. IDADE. DUT. ROL DE PROCEDIMENTOS. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. DEVIDO. QUANTUM. RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear cirurgia de gastroplastia em razão de obesidade mórbida. 1.1. A cirurgia está prevista no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não sendo possível a recusa apenas em razão das Diretrizes de Utilização - DUT, tendo em vista que se trata apenas de recomendações da própria ANS. Além disso, a Resolução vigente alterou a limitação de idade, não havendo qualquer óbice para a cobertura da cirurgia. 2. Ademais, pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que não cabe ao plano de saúde escolher qual o melhor método terapêutico, competência do médico assistente, logo, injustificada a negativa. 3. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). 3.1. Demonstrado no caso em análise que fora injusta a negativa no tratamento pleiteado pelo segurado, configura-se o ilícito capaz de gerar a responsabilização por danos morais. 4. Quanto ao valor da indenização, o julgador deve avaliar a dor do ofendido, proporcionando-lhe um conforto material capaz de atenuar o seu sofrimento. Noutro giro, deve mensurar as condições econômicas das partes, a fim de evitar a obtenção de vantagem indevida, contudo, não pode ser um valor irrisório, pois visa desestimular comportamento descompromissado com a inviolabilidade à intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, preceitos garantidos constitucionalmente. 4.1. No caso em análise, o valor arbitrado apresenta-se razoável. 5. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. (Acórdão 1348357, 07002569220218070001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 30/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No que diz respeito ao montante a ser concedido como compensação por danos morais, é necessário levar em consideração, à luz das circunstâncias específicas deste caso, os critérios estabelecidos pela doutrina e jurisprudência, sempre mantendo a perspectiva dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Portanto, a indenização deve ser determinada de forma a cumprir seus dois principais objetivos: primeiro, compensar o prejuízo não material sofrido pela parte prejudicada; e segundo, desempenhar uma função pedagógica na condenação, com o propósito de sancionar a ré e desencorajá-la de repetir a mesma conduta no futuro, incentivando-a a agir de boa fé e com rapidez em casos semelhantes. Nesse sentido, considero justa e adequada a fixação da compensação por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais). Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais para: 1) DETERMINAR que a ré autorize o procedimento cirúrgico de gastroplastia por videolaparoscopia, em um dos hospitais de sua rede credenciada. Ressalto ser ônus da autora apresentar requerimento médico que ateste se encontrar nas mesmas condições quando negada a solicitação, diante da possibilidade de oscilação de peso e mudança de paradigma. Apresentado o pedido/atestado, fixo prazo de 30 dias para autorização pela requerida sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais); e 2) CONDENAR a parte ré no pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescidos de correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ) e de juros de mora de 1% (um por cento) desde a citação. Desse modo, com suporte no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, resolvo o feito, com resolução do mérito. Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais, bem como a pagar honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, que fixo em 1 que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (considerando os danos morais fixados e o orçamento do procedimento indicado pela autora e não impugnado o valor), com base no art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Transitada em julgado, arquivem-se os autos, sem prejuízo de desarquivamento a pedido da parte. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intime-se. Águas Claras, DF, 3 de outubro de 2023 10:21:52. MARCIA ALVES MARTINS LOBO Juíza de Direito

04/10/2023, 00:00

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Baixa Definitiva

Trânsito em julgado

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