Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Ementa - Direito do consumidor e processual civil. Ação cominatória cumulada com indenização. Plano de saúde. código de defesa do consumidor. incidência. Procedimento cirúrgico ortopédico. diagnóstico de osteomelite. falhas ósseas na região da tíbia distal e de tálus esquerdo. procedimento cirúrgico. primeira etapa realizada. segunda etapa. negativa de cobertura na forma prescrita. Materiais afetos à cirurgia. Inserção nas coberturas oferecidas. Procedimento acobertado. Custeio. Asseguração. Autorização. Materiais e procedimentos. Glosa. Confronto com rol discriminado por profissionais da especialidade ligados à operadora. Junta médica. Dissenso. Resolução em conformidade com os preceitos normativos (rn 424/2017 – ans). Infirmação. Laudo pericial judicial. Conclusão. urgência do caso e Adequação do procedimento e necessidade dos acessórios prescritos pelo profissional assistente. Custeio integral. reembolso devido. Recusa ilegítima. Prevalência da prescrição em compasso com o objeto contratado e com a natureza do vínculo. Respaldo contratual. Obrigação. Cobertura. Imperiosidade. Inadimplemento. Recusa de cobertura indevida. Apelo advindo do autor. tempestividade. pressuposto objetivo de admissibilidade. prazo recursal. inobservância. intempestividade. inadmissibilidade. Apelação do autor não conhecida. Apelo da ré. Efeito suspensivo. Recurso naturalmente dotado do efeito. Postulação. Descabimento (cpc, art. 1.012 e §§1º e 3º). apelação da ré conhecida e desprovida. sentença mantida. I. Caso em exame 1.
Cuida-se de apelações interpostas em face da sentença que, resolvendo ação cominatória cumulada com indenizatória por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por consumidor em desfavor da operadora de saúde com a qual mantém relacionamento, julgara parcialmente procedentes os pedidos autorais formulados, condenando a ré a pagar ao autor a importância por ele dispendida com o custeio do procedimento do qual necessitara, à guisa de reembolso dos gastos suportados com o procedimento cirúrgico. II. Questão em discussão 2. Os objetos dos apelos advindos do autor e da ré cingem-se à aferição da legitimidade da recusa, por parte da operadora de planos de saúde acionada, de custear parte dos materiais necessários ao procedimento cirúrgico prescrito pelo médico que assiste o consumidor, e, se o caso, sobre o cabimento do reembolso pleiteado, sob o prisma de que os materiais recusados não estariam inclusos nas coberturas contratuais, não ressaindo, portanto, imperiosa sua cobertura, e, por fim, ultrapassadas essas apurações, se a negativa de cobertura fora apta a irradiar danos morais ao consumidor, apreensão refutada pelo provimento singular. III. Razões de decidir 3. Aperfeiçoada a disponibilização da sentença, reputa-se como efetivada a publicação no primeiro dia útil seguinte, dispensada a difusão no órgão oficial se aperfeiçoada a intimação por meio eletrônico, iniciando-se a fluição do prazo recursal no primeiro dia útil posterior à disponibilização, ensejando que, manejado o apelo após o implemento do interregno dentro do qual deveria ter sido veiculado, apuração realizada segundo os regramentos procedimentais, resta inviabilizado seu conhecimento por não suplantar o pressuposto objetivo de admissibilidade concernente à tempestividade (CPC, arts. 183, 219, 270 etc.; Lei nº 11.419/06, art. 4º, §§ 3º e 4º). 4. A apelação é recurso municiado ordinariamente de efeito suspensivo, cuidando o legislador processual de pontuar especificamente as hipóteses em que não estará provida ordinariamente desse atributo, demandando a obtenção do efeito suspensivo de atuação positiva do relator do recurso, e, assim, em não se enquadrando a hipótese em nenhuma das exceções pontuadas, estando o apelo municiado ope legis de efeito suspensivo, torna desnecessária e descabida a atuação do relator e de pedido da parte recorrente com esse objetivo (CPC, art. 1.012 e §§ 1º e 3º). 5. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 6. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica e/ou odontológica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 7. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta em que, derivando de prescrição médica e não sendo excluída das coberturas oferecidas, estando, ao invés, nelas compreendida, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica preceituada e aprovados pelo órgão regulador competente (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1º, II). 8. Estabelecido dissenso entre o profissional assistente e os médicos da operadora sobre o tratamento cirúrgico prescrito e os materiais demandados para sua consumação, tendo em conta a glosa promovida pela operadora quanto aos acessórios requisitados, deve ser resolvido na conformidade da regulação normativa, indicando-se ou nomeando-se junta ou profissional desempatador em consenso, que será responsável pela emissão de parecer conclusivo (RN ANS N. 424/17). 9. O parecer advindo da junta ou profissional desempatador, não obstante lastreado e pautado em critérios técnicos, não é impassível de ser questionado nem suplantado em ambiente judicial, desde que haja substrato técnico para essa resolução, e, destarte, aviada ação pelo consumidor visando infirmar a glosa ratificada pela junta técnica e obter a cobertura da intervenção cirúrgica da qual necessita na forma demandada pelo profissional que o assiste, sobrevindo perícia judicial corroborando o acerto da preceituação sem glosa de acessórios, o apurado sob as garantias do devido processo legal deve sobrepujar, resguardando-se a cobertura na forma preceituada pelo médico assistente. 10. As coberturas convencionadas, guardando conformidade com as prestações acertadas na conformidade da natureza do contrato de plano ou seguro saúde celebrado, estão destinadas a resguardar o contratante de suas necessidades terapêuticas, legitimando que, estando a intervenção cirúrgica compreendida nas coberturas contratadas e tendo sido indicada por profissional da livre escolha do beneficiária, com a discriminação dos acessórios necessários à ultimação do procedimento, corroborada a preceituação em ambiente de perícia judicial, deve a operadora ser compelida a suportar o tratamento e materiais prescritos, sobejando ilegítima a recusa de seu custeio sob a alegação de que preceituação compreendera acessórios desnecessários. 11. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora prescrito como necessário ao tratamento das enfermidades que acometem o beneficiário sua submissão, com urgência, ao procedimento cirúrgico prescrito, resplandecendo incontroverso o fato médico, diante da negativa de cobertura da cirurgia pela operadora de saúde em desacordo com a normatização vigente, consoante corroborado pelo perito judicial, resta qualificada a subsistência de inadimplemento contratual decorrente de negativa indevida de cobertura, legitimando que o beneficiário receba o reembolso do valor despendido com o custeio do procedimento, consoante assegura a normativa de regência (RN nº 566/2022/ANS; art. 12, inciso VI, Lei nº 9.656/98). IV. Dispositivo 12. Apelação do autor não conhecida. Apelação da operadora de saúde ré conhecida e desprovida. Unânime.