Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0712070-33.2023.8.07.0001.
AUTOR: DANIELY ALVES MENEZES
REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA SENTENÇA I. RELATÓRIO
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVBSB 3ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela antecipada em ajuizada por DANIELY ALVES MENEZES em desfavor de QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA, partes devidamente qualificadas nos autos. Narra a autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da requerida. Afirma que fez cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida e teve elevada perda ponderal de peso, ocasionando-lhe acúmulo de pele e flacidez. Afirma que o médico assistente recomendou cirurgia plástica reparadora, que foi negada pela ré. Tece considerações de fato e de direito. Ao final, requer a concessão da tutela para determinar à ré que autorize imediatamente o procedimento cirúrgico negado, em 5 dias, sendo os procedimentos: 30602262 X 02 - reconstrução mamária com prótese e/ou expansor; 30101190 – correção de lipodistrofia braquial. crural ou trocanteriana dos membros superiores e inferiores; 30101310 – enxerto composto; 30602033 x 02 - correção cirúrgica da assimetria mamária e opme: 1 par de próteses da marca silimed, de poliuretano, do tipo redonda (280md /335md). No mérito, pugna pela confirmação da tutela de urgência para que seja mantida a decisão de cobertura dos procedimentos médicos descrito na guia de internação ou a equivalência do valor da cirurgia que custa, em média, R$ 40.000,00 (quarenta mil reais) dos procedimentos e a condenação da ré ao pagamento de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) a título de indenização por danos morais. A decisão de ID 153054400 indeferiu a tutela de urgência pleiteada e determinou a suspensão do feito em razão da decisão proferida no Resp 1.870.834 (tema 1069). A decisão de ID 155628932 deferiu a gratuidade de justiça. Interposto agravo de instrumento n. 0711357-61.2023.8.07.0000, o qual indeferiu a antecipação da tutela recursal postulada (ID 165510107). A parte autora pleiteou a tutela de evidência (ID 172845866), a qual foi indeferida (ID 173757522). Assim, interpôs o agravo de instrumento n. 0742035-59.2023.8.07.0000, sendo indeferida a antecipação de tutela recursal postulada (ID 174845075). Contestação (ID 178161516). Sustenta que não há previsão contratual e dever de cobertura do procedimento requerido pelo rol de procedimentos da ANS. Alega que a negativa foi lícita, pois se trata de tratamento meramente estético, sendo indevido o custeio. Entende ser necessária a realização de perícia médica. Aduz que, por ser beneficiária de seguro de saúde, é preciso que o procedimento cirúrgico seja realizado por profissionais e hospitais credenciados do plano de saúde. Afirma não haver qualquer lícito capaz de ensejar os danos morais pleiteados. Requer a improcedência dos pleitos autorais. Réplica (ID 178452351). Decisão saneadora de ID 178640202 fixou como ponto controvertido: “se o procedimento médico pleiteado pela autora
trata-se de cirurgia plástica reparadora (correção pós-bariátrica) ou cirurgia plástica estética” e inverteu o ônus da prova em favor da parte autora. Em sede de especificação de provas, a ré requereu a produção da prova pericial médica (ID 181491889). A decisão de ID 181791584 deferiu a prova pericial. Apresentação dos quesitos pela parte autora (ID 185971651) e pela parte ré (ID 186278617). Laudo médico (ID 196953780). Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. DECIDO. II. FUNDAMENTAÇÃO Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao julgamento do mérito, bastando as provas documentais, pericial produzida nos autos e a aplicação do direito à espécie. Inexistindo preliminares ou prejudiciais a serem apreciadas, avanço ao exame do cerne da questão submetida ao descortino jurisdicional. Da relação existente entre as partes A relação jurídica de direito material havida entre as partes sujeita-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista a presença de fornecedores de serviços (art. 3º do CDC) e de consumidor (art. 2º do CDC), pessoa física, vulnerável e hipossuficiente, na qualidade de destinatária final dos serviços prestados pelos fornecedores. Nesse sentido, o STJ fixou a súmula n. 608, nos seguintes termos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Outrossim, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela lei 9.656/98, que trata do regime regulatório dos planos de saúde e apresenta dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS. Do ponto controvertido A decisão de saneamento definiu como ponto controvertido se o procedimento médico pleiteado pela autora
trata-se de cirurgia plástica reparadora (correção pós-bariátrica) ou cirurgia plástica estética. Da cobertura pelo plano de saúde Pretende a autora seja a ré compelida a arcar com as despesas relativas à cirurgia pós bariátrica, que foi negada por supostamente se tratar de cirurgia para fins estéticos, sem previsão contratual. Ocorre que o tema já foi objeto de recurso repetitivo. O tema repetitivo 1.069, fixou a seguinte tese: "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida" (REsp 1872321/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/09/2023, DJe 19/09/2023). O TJDFT vem seguindo na mesma esteira: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.069, STJ. 1. Mostra-se obrigatória a cobertura do plano de saúde, por se tratar de procedimento cirúrgico de mamas com finalidade reparadora, necessário e complementar à cirurgia bariátrica, e não de procedimento meramente estético. 2. A previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade da pactuação de plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. 3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, fixou a seguinte tese: "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida" (REsp 1872321/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/09/2023, DJe 19/09/2023). 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1782146, 07192922620218070000, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 3/11/2023, publicado no DJE: 22/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Analisando o acervo probatório, conforme os documentos juntados à inicial e a prova pericial médica realizada, a parte autora não demonstrou os fatos que constituem o seu direito. Conforme o laudo médico assinado pelo médico perito indicado por este juízo, os procedimentos pleiteados pela autora são de caráter estético, considerando que não há grande assimetria mamária ou perda de volume, não apresenta infecções ou limitações para atividades cotidianas, assim concluindo: Pelos elementos apresentados concluo que: - A periciada apresenta mamas caídas, compatíveis com o diagnóstico de ptose mamária grau III, com grande volume mamário - HIPERMASTIA, e leve assimetria mamária; - As indicações clínicas para realizar o procedimento cirúrgico sobre as mamas da periciada são de fins estéticos; - Mamoplastia (Mastopexia), sem necessidade do uso de próteses de silicone. Por não apresentar grave assimetria mamária, não apresentar perda grave do volume mamário, não apresentar infecções locais ou limitações para suas atividades cotidianas; - O reparo para a leve lipodistrofia glútea com lipoenxertia
trata-se de tratamento estético. As alterações apresentadas não impedem a execução de atividades cotidianas, não tem relação com infecções de repetição; - Realizada a abdominoplastia clássica em 2022; - O tratamento cirúrgico para região dos braços e coxas não tem indicação clínica reparadora. A periciada se quer tem queixas sobre as regiões referidas. Para mais, em resposta aos quesitos apresentados pelas partes, o perito reafirma o caráter estético da cirurgia plástica indicada para a autora, vejamos: QUESITOS DA REQUERENTE 37 – No caso da autora, no momento da perícia, é possível ainda auferir alguma flacidez corporal? Não. 41 – É possível auferir que o uso da prótese na cirurgia da autora seja por estética ou por reparadora? Caso deseje a autora em situação de cirurgia estética, esta pode escolher junto com seu médico assistente como realizar a sua cirurgia, com ou sem implantes de silicone a depender do resultado almejado. QUESITOS DO REQUERIDO 1 – No caso concreto, a Autora possui alguma alteração funcional em decorrência do excesso de pele? Se sim, qual e aonde? Não possui. 3- Caso a resposta acima seja positiva, aponte detalhadamente aonde o procedimento irá corrigir, qual a alteração funcional (não estética). Não possui alterações funcionais. 7- O Plano tem cobertura obrigatória para todos os procedimentos e materiais vindicados? Não. Neste aspecto, é importante mencionar que a diferença principal entre cirurgia plástica reparadora e estética é a presença ou não de déficit funcional físico provocado pelo excesso demasiado de pele, o qual pode provocar dificuldade de higiene, deambulação, exercícios físicos e patologias de pele, que justificam a necessidade da reparação cirúrgica. Não obstante, no caso dos autos, conforme demonstrado na perícia, a cirurgia requerida possui natureza estética, inexistindo correlação com eventuais distúrbios funcionais da autora, ainda que tenha sido submetida anteriormente à gastroplastia. Assim, comprovado o caráter eminentemente estético do procedimento requerido, é legítima a negativa de cobertura realizada pela operadora de saúde ré, conforme tese definida pelo c. Superior Tribunal de Justiça no julgamento do tema n. 1.069. Nesse sentido, o precedente deste TJDFT: APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. PERÍCIA. CARÁTER ESTÉTICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. TEMA N. 1.069 DO STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (enunciado de Súmula n. 608 do STJ). 2. Conforme os arts. 1º, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. 3. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98 exclui a cobertura dos planos de saúde das cirurgias plásticas apenas quando possuem finalidade estética. 4. O colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp n. 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema n. 1.069), fixou as seguintes teses com efeitos vinculantes: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador". 5. No caso, segundo relatório médico acostado nos autos, a autora possuía obesidade mórbida e foi submetida à cirurgia bariátrica. Após perda de 56kg (cinquenta e seis quilogramas) de massa corporal e estabilidade do peso, verificou-se a presença de excesso de pele residual nas mamas, motivo pelo qual o cirurgião plástico que a acompanha indicou a realização de cirurgia de mastopexia com próteses, cujo pedido de custeio foi negado pela operadora de plano de saúde. 6. Em perícia realizada no curso do processo, o expert concluiu que a cirurgia plástica requerida possui índole estética, haja vista a ausência de distúrbios funcionais associados, como assaduras ou problemas cutâneos, acúmulo de suor, dificuldade de higienização ou outra dificuldade. Entendeu, assim, que, no caso, a mastopexia não tem natureza reparadora. 7. Se comprovado o caráter eminentemente estético do procedimento requerido, é legítima a negativa de cobertura realizada pela operadora de saúde ré, conforme tese definida pelo c. Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema n. 1.069. Da mesma forma, inexistente o ato ilícito da requerida é descabida a pretensão indenizatória por danos morais, ante a ausência de um dos pressupostos da responsabilidade civil, à luz do art. 927 do Código Civil. 8. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1870770, 07074597120228070001, Relator(a): SANDRA REVES, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 29/5/2024, publicado no DJE: 11/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Da mesma forma, inexistindo ato ilícito da requerida, descabida a pretensão indenizatória por danos morais, ante a inexistência de um dos pressupostos da responsabilidade civil, à luz do art. 927 do Código Civil. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, nos termos do art. 487, I do CPC/15, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos da autora. Em face da sucumbência, condeno a autora ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, lembrando que litiga sob o pálio da gratuidade de justiça. Transitada em julgado, e não havendo requerimentos, arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. BRASÍLIA, DF, 2 de julho de 2024. GEILZA FÁTIMA CAVALCANTI DINIZ Juíza de Direito