Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2854296/DF (2025/0038274-3)
RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
AGRAVANTE: M M L C
REPRESENTADO POR: D M L
ADVOGADO: VINÍCIUS CAVALCANTE FERREIRA - DF032485
AGRAVADO: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA
ADVOGADOS: POLIANA LOBO E LEITE - DF029801
GREIK BRAGA CAMPOS - DF049256
JAMILE VIEIRA DE ALCANTARA SILVA - DF033290
DECISÃO Trata-se de agravo nos próprios autos (CPC/2015, art. 1.042) interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial, ante a aplicação das Súmulas n. 5 e 7 do STJ (fls. 685-688). O acórdão do TJDFT traz a seguinte ementa (fls. 505-508): APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE PORTADORA DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL. TRATAMENTO COM FONOAUDIÓLOGO ESPECIALISTA. REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE DESPESAS COM TRANSPORTE DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE NORMATIVA. LIMITAÇÃO. TRANSPORTE DO BENEFICIÁRIO. NEGATIVA JUSTIFICADA DE REEMBOLSO. 1. Considerando que a operadora ré ASSEFAZ se trata de entidade de autogestão, a relação estabelecida entre as partes não está sujeita às normas consumeristas, a teor do que dispõe a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”. 2. De acordo com a Resolução Normativa da ANS nº 259, de 17 de junho de 2011, vigente à época dos fatos, constatando-se a inexistência de prestador credenciado no local de domicílio do paciente, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar o valor das despesas com transporte para deslocamento do próprio beneficiário - e, se necessário, do acompanhante – para ser consultado no local onde esteja situado o profissional de saúde, e ainda, segundo critérios estabelecidos pelo plano de saúde. 3. Não há qualquer norma ou disposição contratual que obrigue o plano a custear, em sentido inverso, o deslocamento do profissional de saúde situado em outra unidade da federação para assistir o paciente no domicílio deste. 4. A Lei 9.656/98 define, como exigência mínima a ser observada pelo plano de saúde, o reembolso de despesas estritamente necessárias de remoção apenas do próprio beneficiário, e desde que em hipótese de internação hospitalar. 5. O deslocamento do profissional de saúde fica condicionado a questões de interesse particular dele próprio e de acordo com sua conveniência, tais como a definição do melhor dia e horário de viagem de acordo com sua agenda profissional e pessoal, qual o meio de transporte prefere utilizar, quais despesas terá com mobilidade, alimentação, acomodação etc., o que não se pode transferir ao plano de saúde, ainda mais em se tratando de plano na modalidade autogestão, sob risco de imputar despesas capazes de desencadear desequilíbrio contratual, em prejuízo de todos os beneficiários. 6. No caso concreto, a parte autora não se desincumbiu do ônus de demonstrar que, no âmbito de Brasília, não existem profissionais fonoaudiólogos especializados, e que somente em São Paulo haveria essa especialidade, o que não se mostra crível, sobretudo porque aquela se trata da Capital do País. 7. Ausente determinação legal ou normativa, não se pode obrigar o plano de saúde a custear as despesas de transporte contraídas pelo próprio profissional da saúde. 8. Recurso conhecido e não provido. Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 613-626). No recurso especial (fls. 659-670), fundamentado no art. 105, III, "a", da CF, a parte recorrente apontou dissídio jurisprudencial e contrariedade aos arts. 1º, I, 10, § 4º, 12, VI, e 17 da Lei n. 9.656/1998, 8º do CPC/2015 e 421, 422 e 423 do CC/200, pois faria jus ao reembolso das despesas com o transporte dos profissionais especializados no seu tratamento de saúde. No agravo (fls. 693-707), afirma a presença de todos os requisitos de admissibilidade do especial. Contraminuta apresentada (fls. 715-720). Parecer do Ministério Público Federal às fls. 744-747. É o relatório. Decido. A Corte local não se manifestou quanto aos arts. 421, 422 e 423 do CC/2002, 8º do CPC/2015 e 1º, I, 10, § 4º, e 17 da Lei n. 9.656/1998 sob o ponto de vista da parte recorrente. Dessa forma, sem terem sido objeto de debate na decisão recorrida e ante a falta de aclaratórios no ponto, as matérias contidas em tais dispositivos carecem de prequestionamento e sofrem, por conseguinte, o empecilho das Súmulas n. 282 e 356 do STF. Segundo a Corte de apelação, soberana na análise do conjunto fático-probatório dos autos, inexistia previsão normativa ou contratual do reembolso dos gastos com o deslocamento da fonoaudióloga, no valor de R$ 3.449,39 (três mil, quatrocentos e quarenta e nove reais e trinta e nove centavos), motivo pelo qual o ressarcimento seria indevido. Confira-se o seguinte excerto (fls. 512-526): Conforme relatado, cuida-se de apelação interposta pela autora contra sentença que julgou improcedente o pedido de condenação do plano de saúde réu ao ressarcimento integral dos gastos com transporte da fonoaudióloga especializada no tratamento de saúde da autora, independentemente de limite ou teto, no valor de R$ 3.449,39. No mérito, o cerne da controvérsia diz respeito à obrigatoriedade, ou não, de o plano de saúde réu custear as despesas com o transporte e deslocamento de profissionais de saúde situados em outra unidade da federação a fim de atenderem a autora em Brasília. [...] Pela teoria do diálogo das fontes, há de ser feita a leitura conjunta das disposições contidas na Lei 9.656/98 – diploma que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde – e dos normativos da ANS sobre o tema. Na espécie, consta que a autora, beneficiária do plano de saúde ofertado pelo réu (id 57827871), é portadora de Atrofia Muscular Espinhal tipo 1, condição assim descrita no relatório neurológico: [...] Considerando que, inicialmente, o plano de saúde réu havia negado a cobertura necessária para o tratamento da patologia, a autora ajuizou a ação cominatória nº 0723613-04.2021.8.07.0001, tendo sido proferida sentença nos seguintes termos: [...] Referida sentença transitou em julgado em 20/09/2022, tendo em vista que o apelo interposto pelo plano de saúde réu não foi conhecido, com fundamento na intempestividade (id 57827860), e a decisão de não conhecimento restou irrecorrida. Desse modo, considerando a necessidade de tratamento com fonoaudiólogo especialista na doença que acomete a autora, os representantes desta, sob o entendimento de que não haveria profissional especializado em Brasília, contrataram os serviços de fonoaudióloga localizada em São Paulo/SP, conforme relatório de atendimentos de id 57827864. Assim, a profissional se deslocou de São Paulo para Brasília a fim de realizar o atendimento presencial. Para tanto, os representantes da autora custearam despesas com o valor da consulta, a passagem aérea e taxi, conforme recibos de id 57827864, os quais foram objetos de pedidos de reembolso junto ao plano de saúde. O plano de saúde deferiu tão somente o reembolso do valor da consulta, mas indeferiu o ressarcimento das despesas com transporte da profissional, por ausência de previsão legal e contratual, conforme resposta de id 57827863. Assim, a autora requereu o cumprimento da sentença proferida nos autos da ação cominatória nº 0723613-04.2021.8.07.0001 a fim de buscar, naquele feito, o reembolso das despesas com transporte da profissional, mas o magistrado indeferiu o pedido, sob o fundamento de que o pedido de reembolso das despesas com transporte refugiria aos limites da coisa julgada ali formada (id 57827867). Agora, por meio da presente ação, pretende a autora obter a condenação do plano de saúde ao reembolso das despesas com transporte da profissional. A despeito das razões recursais, não merece provimento o apelo, devendo ser mantida incólume a sentença de improcedência do pedido. Com efeito, de acordo com a Resolução Normativa da ANS nº 259, de 17 de junho de 2011, vigente à época dos fatos, constatando-se a inexistência de prestador credenciado no local de domicílio do paciente, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar o valor das despesas com transporte para deslocamento do próprio beneficiário - e, se necessário, do acompanhante – para ser consultado no local onde esteja situado o profissional de saúde, e ainda, segundo critérios estabelecidos pelo plano de saúde, não havendo qualquer norma ou disposição contratual que obrigue o plano a custear, em sentido inverso, o deslocamento do profissional de saúde para assistir o paciente no domicílio deste: [...] Por sua vez, o regulamento do plano de saúde réu (id 57827870) possui as seguintes disposições sobre custeio de consulta com fonoaudiólogo, remoção do paciente e exclusões de cobertura: [...] Como se pode observar, inexiste qualquer obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de despesas com transporte do profissional de saúde. É inegável que o contrato constitui elemento normativo cogente no âmbito da relação intersubjetiva firmada entre as partes. Desse modo, sob a ótica da teoria clássica das obrigações, a derrogação de suas cláusulas, por imposição jurisdicional, pode representar não apenas quebra do equilíbrio contratual, mas verdadeira afronta ao princípio geral contratual do pacta sunt servanda, que estabelece a obrigatoriedade de observância e cumprimento das regras do contrato. Tal conclusão encontra respaldo na legislação de regência, especialmente a Lei 9.656/98, que define, como exigência mínima a ser observada pelo plano de saúde, o reembolso de despesas estritamente necessárias de remoção apenas do próprio beneficiário, e desde que em hipótese de internação hospitalar, conforme estabelece o artigo 12, inciso II, alínea e: [...] Feitas essas considerações, conclui-se que, justificadamente, o plano recusou o reembolso pleiteado, desincumbindo-se de sua obrigação ao deferir o reembolso do valor da consulta com a fonoaudióloga, excluindo as despesas de deslocamento da profissional. A alegação da autora, no sentido de que seria menos oneroso ao plano de saúde custear o deslocamento do profissional de saúde do que o transporte da paciente, não encontra respaldo nas normas de regência, que preveem apenas o reembolso das despesas com transporte do próprio paciente, de modo que, ausente determinação legal ou normativa, não se pode obrigar o plano de saúde a custear as despesas contraídas pelo profissional da saúde. Ainda sobre o tema, importa ressaltar que, nas despesas com o transporte do paciente, o plano de saúde detém condições de estabelecer os critérios para a remoção, inclusive definindo estratégias de logística e o suporte adequado, de acordo com as características da patologia e as necessidades do paciente. [...] Não bastasse a inexistência de previsão normativa ou contratual, a autora não se desincumbiu do ônus de demonstrar que, no âmbito geográfico de Brasília, não existem profissionais fonoaudiólogos especializados, e que somente em São Paulo haveria essa especialidade, o que não se mostra crível, sobretudo porque aquela se trata da Capital do País. [...] Noutro giro, conforme e-mail de id 57827899, o plano de saúde réu logrou comprovar que existem, sim, fonoaudiólogos com especialidade em disfagia no Distrito Federal. Ainda que tal e-mail seja datado de 2021, simples consulta na internet indica que a clínica ali mencionada continua em funcionamento em Brasília. Assim, dadas as particularidades do caso, aliado à ausência de obrigação de custeio de despesas com o deslocamento do profissional de saúde, legítima se mostra a negativa justificada do reembolso pretendido na inicial. Por todo o exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso. Para entender que a situação dos autos apresentaria circunstâncias fáticas excepcionais a justificar o afastamento dos limites contratuais do mencionado ressarcimento, seria necessário nova interpretação de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas, o que encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. E ainda, não tendo a parte impugnado o conteúdo normativo da Resolução n. 259/2021 da ANS, que justificou a recusa do reembolso, aplicável a Súmula n. 283/STF. Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo. Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo. Deferida a gratuidade da justiça na instância de origem (fl. 527), deve ser observada a regra do § 3º do art. 98 do CPC/2015. Publique-se e intimem-se. Relator
ANTONIO CARLOS FERREIRA