Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0708742-10.2024.8.07.0018.
REQUERENTE: EDUARDO AUGUSTO DE OLIVEIRA DORNAS
REQUERIDO: DISTRITO FEDERAL SENTENÇA
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 5ª Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por EDUARDO AUGUSTO DE OLIVEIRA DORNAS, para obter provimento judicial que imponha ao DISTRITO FEDERAL a obrigação de lhe fornecer, por tempo indeterminado, o medicamento UPADACITINIBE 15mg (Rinvoq), ID 197116664. Narra a parte autora em síntese que (I) foi diagnosticado com dermatite severa; (II) já fez uso de ciclosporina, metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetila e Dupilumabe (Dupixient); (III) há indicação de tratamento com Upadacitinibe 15mg (Rinvoq), em caráter contínuo, conforme relatório médico da Dra. Fernanda Casares Marcelino, CRM/DF 11230. Sustenta, ainda, que (I) tentou obter a medicação junto à SES; (II) foi surpreendido com a notícia de que o medicamento Rinvoq somente poderia ser fornecido gratuitamente pela Farmácia de Alto Custo nas hipóteses de acometimento por Artrite Reumatoide (CID 10), conforme observação descrita na relação de documentos, ID 197118517. Fundamenta sua pretensão na Constituição Federal e na Lei Orgânica do Distrito Federal. Postula, por fim, a reparação por danos matérias, a procedência do pedido principal e a condenação do Distrito Federal ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios. Atribui à causa o valor de R$ 25.320,00 (vinte e cinco mil e trezentos e vinte reais). Com a inicial vieram os documentos. Na decisão ID 203463152, de 24/05/2024, foi negada a tutela antecipada de urgência, ressalvada a possibilidade de reanálise após o parecer do NATJUS/TJDFT. Concedida a gratuidade de justiça, ID 197949793. Nota técnica desfavorável à demanda, ID 199780549. Em contestação, ID 200353271, o Distrito Federal suscitou preliminar de litisconsórcio passivo necessário com a União. Quanto ao mérito requereu a improcedência do pedido, argumentando a existência de alternativas terapêuticas e o não preenchimento de todos os requisitos estabelecidos no Tema 106, do STJ. Juntou Despacho Técnico nº 436/2024, ID 200353273. A parte autora, ID 201560720, juntou relatório médico atualizado em atenção as considerações apresentadas pelo NATJUS; defendeu que a alternativa apresentada é contraindicada para o paciente em razão de suas comorbidades e reiterou o pedido de fornecimento do medicamento upadacitibinibe. Certificado o decurso do prazo para réplica, ID 203918518. O Ministério Público pugnou pelo retorno dos autos ao NATJUS, ID 20399756. Em nova manifestação, o NATJUS manteve o posicionamento não favorável à demanda, ID 206515771. O Ministério Público oficiou pela improcedência do pedido, ID 209716374. I _ DA PRELIMINAR DE LITISCONSÓRCIO PASSIVO NECESSÁRIO Sustenta a parte ré a obrigatoriedade de inclusão da União no polo passivo da demanda. No dia 12/04/2023, a e. Primeira Seção do STJ aprovou a seguinte tese jurídica no tema IAC/14: "a) Nas hipóteses de ações relativas à saúde intentadas com o objetivo de compelir o Poder Público ao cumprimento de obrigação de fazer consistente na dispensação de medicamentos não inseridos na lista do SUS, mas registrado na ANVISA, deverá prevalecer a competência do juízo de acordo com os entes contra os quais a parte autora elegeu demandar; b) as regras de repartição de competência administrativas do SUS não devem ser invocadas pelos magistrados para fins de alteração ou ampliação do polo passivo delineado pela parte no momento da propositura da ação, mas tão somente para fins de redirecionar o cumprimento da sentença ou determinar o ressarcimento da entidade federada que suportou o ônus financeiro no lugar do ente público competente, não sendo o conflito de competência a via adequada para discutir a legitimidade ad causam, à luz da Lei n. 8.080/1990, ou a nulidade das decisões proferidas pelo Juízo estadual ou federal, questões que devem ser analisada no bojo da ação principal. c) a competência da Justiça Federal, nos termos do art. 109, I, da CF/88, é determinada por critério objetivo, em regra, em razão das pessoas que figuram no polo passivo da demanda (competência ratione personae), competindo ao Juízo federal decidir sobre o interesse da União no processo (Súmula 150 do STJ), não cabendo ao Juízo estadual, ao receber os autos que lhe foram restituídos em vista da exclusão do ente federal do feito, suscitar conflito de competência (Súmula 254 do STJ)". Acórdão disponível no endereço eletrônico https://processo.stj.jus.br/processo/julgamento/eletronico/documento/mediado/?ocumento_tipo=integra&documento_sequencial=185571140®istro_numero=202200976139&peticao_numero=&publicacao_data=20230418&formato=PDF”
Ante o exposto, em cumprimento à determinação do STJ no IAC nº 14, reafirmo a competência deste Juízo e rejeito a preliminar suscitada. II _ DO MÉRITO Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo à análise do mérito. Pretende a parte autora obter provimento jurisdicional que obrigue a parte ré a lhe fornecer o medicamento UPADACITINIBE 15mg (Rinvoq), registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS, ID 197116664. A resolução da lide exige que se estabeleçam os limites de proteção ao direito à saúde invocado, como as ações públicas de saúde podem ser objeto da atuação do Judiciário e se, no caso em exame, a pretensão da parte autora é abrangida pelo direito à saúde tutelável pelo Poder Judiciário. No julgamento do REsp n. 1.657.156/RJ, o Superior Tribunal de Justiça definiu 04 (quatro) requisitos cumulativos para a concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS (TESE 106/STJ), quais sejam "i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência". Da incapacidade financeira A parte autora é beneficiária da justiça gratuita. Assim, estimo comprovada sua hipossuficiência para o custeio do tratamento. Da exigência de registro na ANVISA: De acordo com o item 2.6 da Nota Técnica ID 199780549 o fármaco possui registro válido na ANVISA. Da imprescindibilidade do tratamento e ineficácia dos fármacos ofertados pelo SUS No(s) relatório(s) ID(s) 201560732 e 197118513 a médicoa assistentea atestou a imprescindibilidade do medicamento, bem como a impossibilidade de substituição pelos tratamentos padronizados pelo SUS. De outro lado, no item 1.6 da Nota Técnica, os profissionais técnicos do NATJUS apresentaram o seguinte resumo da histórica clínica do paciente: 1.6. Resumo da história clínica e CID: Segundo relatório médico emitido em clínica privada de saúde pela Dra. Fernanda Casares Marcelino (ID 197118513 - Pág. 2), o Sr. E. A. O. D. apresenta dermatite atópica grave de difícil controle. Nele é relatado que a o requerente tentou usar a medicação ciclosporina, porém apresentou efeitos colaterais que levaram à suspensão dessa medicação. Diante das informações acima apresentadas, médico assistente solicita para a parte autora o medicamento upadacitinibe, fármaco não padronizado no SUS para o tratamento da dermatite atópica. E, ao final, após a análise da documentação médica apresentada, das opções terapêuticas disponibilizadas pelo SUS, da literatura médico-científica, do posicionamento das principais sociedades e agências de saúde, dentro outros elementos, classificaram a demanda como não justificada, tecendo as seguintes considerações: 8. CONCLUSÕES 8.1. Conclusão justificada: Após analisar relatórios médicos anexados ao processo, literatura especializada pertinente e principais consensos médicos sobre o tema, este NATJUS tece os seguintes comentários sobre a demanda: a) Segundo relatório médico emitido em clínica privada de saúde pela Dra. Fernanda Casares Marcelino (ID 197118513 - Pág. 2), o Sr. E. A. O. D. apresenta dermatite atópica grave de difícil controle. Nele é relatado que a o requerente tentou usar a medicação ciclosporina, porém apresentou efeitos colaterais que levaram à suspensão dessa medicação; b) Existem evidências sólidas de que o medicamento metotrexato pode ser eficaz no tratamento de formas graves da dermatite atópica em adultos e crianças. Estudos clínicos randomizados mostraram que ele é uma alternativa terapêutica eficaz e segura no tratamento de pacientes adultos e pediátricos com dermatite atópica grave5,6. Tanto as diretrizes da Sociedade Brasileira de Dermatologia quanto as diretrizes da Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia colocam claramente o metotrexato como uma opção terapêutica nos casos de dermatite atópica grave, incluindo casos pediátricos (vide item 3.4). Assim, o uso do metotrexato, embora “off label”, seria uma opção terapêutica para os casos de dermatite atópica grave com intolerância ou contraindicação à medicação ciclosporina, ou nos quais ela tenha sido ineficaz; c) A agência de incorporação de tecnologias em saúde inglesa (NICE), assim como as diretrizes médicas nacionais e internacionais acima mencionadas, respalda o uso do metotrexato no tratamento de formas graves de dermatite atópica (vide item 6); d) O custo anual do medicamento demandado (upadacitinibe) na dose em que ele foi prescrito para a parte autora é mais de oitenta vezes superior ao custo anual do metotrexato (vide item 2.13); e) Segundo a Relação de Medicamentos do Distrito Federal (REME-DF), cuja última versão foi atualizada em julho de 202315, a dispensação do metotrexato não é restrita a Farmácia do Componente Especializado, sendo também dispensado na Farmácia Ambulatorial do Hospital de Base do Distrito Federal; f) Segundo informações contidas em relatórios médicos anexados ao processo, a parte autora não utilizou em nenhum momento o medicamento metotrexato; g) Não é possível estabelecer um comparativo (custo x efetividade) entre o medicamento indicado no item anterior e o medicamento pleiteado, pois não existem estudos clínicos randomizados que tenham comparado diretamente esses dois medicamentos. Diante das considerações acima apresentadas, este NATJUS manifesta-se como NÃO FAVORÁVEL a demanda. A manifestação atual do NATJUS/TJDFT sobre a demanda tratada pelo presente processo levou em conta jurisprudência de instâncias judiciárias superiores na qual foi definido que um dos requisitos para que o Poder Judiciário obrigue o poder público a fornecer medicamento não incorporado em atos normativos do SUS é a demonstração de ineficácia dos fármacos fornecidos pelo SUS para o efeito do tratamento pretendido. Após a juntada de novos documentos médicos, os autos retornaram ao NATJUS, que manteve sua conclusão não favorável. Senão, vejamos ID 206515771: 3- NOVOS DOCUMENTOS ANEXADO AO PROCESSO APÓS PARECER INICIAL DO NATJUS/TJDFT: Relatório médico anexado ao processo após parecer inicial do NATJUS/TJDFT (ID 201560732) descreve que a parte autora tem contraindicação para uso do metotrexato em razão das comorbidades que lhe acometem, a saber: anemia crônica, hipertensão (com uso de 3 medicações para controle), polineuropatia periférica grave e dislipidemia (com isso de 2 medicações para controle). 4- PARECER DO NATJUS/TJDFT APÓS ANÁLISE DOS DOCUMENTOS SUPRACITADOS: Médica assistente alega que a parte autora tem contraindicação para o uso do metotrexato porque ele apresenta polineuropatia periférica, dislipidemia e hipertensão graves e "anemia crônica". No entanto, nenhuma dessas comorbidades é contraindicação formal para o uso do metotrexato (vide bula)17, que é um medicamento colocado pelas principais diretrizes médicas nacionais e internacionais como um dos tratamentos de escolha para pacientes com dermatite atópica grave. O NATJUS/TJDFT ressalta que o medicamento imunossupressor pleiteado (upadacitinibe), assim como o metotrexato, pode causar como efeito colateral anemia e hepatotoxicidade18 (vide documento de ID 197118515, fl. 6). Também ressalta que o medicamento pleiteado (upadacitinibe) pode aumentar os níveis de colesterol no sangue o elevar risco de eventos cardiovasculares maiores (vide documento de ID 197118515, fls. 5 e 6), o que pode ser bastante problemático em pacientes com as comorbidades apresentadas pelo requerente (dislipidemia e hipertensão de difícil controle). Assim, o NATJUS/TJDFT salienta que não existem evidências científicas de que o medicamento pleiteado (upadacitinibe) seja mais seguro que o metotrexato. Diante das considerações acima apresentadas, este NATJUS mantém integralmente o conteúdo da conclusão de sua nota técnica original sobre a demanda. Da análise das conclusões justificadas acima transcritas, reputo não configurados os requisitos cumulativos da imprescindibilidade do tratamento proposto e da inexistência de opções terapêuticas padronizadas, haja vista (I) a existência de opção terapêutica padronizada, de custo muito inferior; (II) o altíssimo custo do tratamento proposto (quase R$ 100.000,000 anuais); (III) a ausência de parecer da CONITEC quanto à relação custo-efetividade; (IV) as diretrizes da Sociedade Brasileira de Dermatologia; (V) a sobrecarga do Sistema Único de Saúde e (VI) o princípio da universalidade de acesso aos serviços de saúde, previsto no artigo 7º da Lei 8.080/90. Os fatos acima elencados inviabilizam a primazia da situação pessoal da autora em detrimento da coletiva. Com efeito, o direito à saúde não pode ser interpretado como a obrigação de o Estado fornecer todo e qualquer tratamento, independente da análise do custo-benefício e da existência de opções terapêuticas mais custo-efetivas, sob pena de inviabilizar o funcionamento do Sistema Único de Saúde, impactando negativamente no direito à saúde de todos os demais usuários. Se de um lado todos têm direito a uma vida digna, o que inclui adequado tratamento médico fornecido pelo Estado (artigo 204 da Lei Orgânica do Distrito Federal – LODF); de outro, quando o Poder Judiciário intervém na questão de saúde pública e determina ao Distrito Federal que forneça medicações de altíssimo custo não padronizadas a um único usuário, há necessidade de remanejamento de recursos financeiros para cumprir a ordem judicial, o que pode significar (significa!) deixar outros usuários do SUS, com quadros clínicos urgentes e potencialmente curáveis, sem assistência. Nesse sentido, transcrevo a seguir a ponderação feita pelo Ministro Luís Roberto Barroso, no artigo "Da falta de efetividade à judicialização excessiva: direito à saúde, fornecimento gratuito de medicamentos e parâmetros para a atuação judicial", disponível na Biblioteca Digital do Tribunal de Minas Gerais, no endereço eletrônico https://bd.tjmg.jus.br/items/aaf1107e-1b83-4464-9a75-421d949f03b3: “(...) Alguém poderia supor, a um primeiro lance de vista, que se está diante de uma colisão de valores ou de interesses que contrapõe, de um lado, o direito à vida e à saúde e, de outro, a separação de Poderes, os princípios orçamentários e a reserva do possível. A realidade, contudo, é mais dramática. O que está em jogo, na complexa ponderação aqui analisada, é o direito à vida e à saúde de uns versus o direito à vida e à saúde de outros. Não há solução juridicamente fácil nem moralmente simples nessa questão”. Assim, ausente(s) dois dos requisitos exigidos no TEMA 106 do STJ, não há outra alternativa senão julgar improcedente o pedido. III _ DISPOSITIVO 1 _
Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão da parte autora. 2 _ Julgo extinto o feito com base no art. 487, I, do CPC. 3 _ Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários que fixo em R$ 700,00, observada a gratuidade de justiça já deferida. 4 _ Deixo de submeter a presente sentença à remessa necessária, por força do comando do art. 496, § 4º, II do CPC. 5 _ Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos. 6 _ Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Brasília - DF, data e horário conforme assinatura eletrônica. HENALDO SILVA MOREIRA Juiz de Direito