Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2987934/DF (2025/0256566-0)
RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ
AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
ADVOGADO: RODRIGO DE SA QUEIROGA - DF016625
AGRAVADO: REGINA VIEIRA GONCALVES
ADVOGADO: CARLA GONÇALVES LOBATO - DF034291
DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL à decisão que não admitiu seu Recurso Especial. O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS, assim resumido: APELAÇÃO CÍVEL DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. OZEMPIC. TRATAMENTO DE EFEITO ADVERSO DECORRENTE DE TERAPIA ONCOLÓGICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. APELAÇÃO INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE A CONDENOU A CUSTEAR O MEDICAMENTO OZEMPIC PARA BENEFICIÁRIA PORTADORA DE ADENOCARCINOMA DO ENDOMÉTRIO EXTENSO, COM METÁSTASE HEPÁTICA E PULMONAR, QUE DESENVOLVEU DIABETES EM RAZÃO DO USO PROLONGADO DE ACETATO DE MEGESTROL, FÁRMACO UTILIZADO NO TRATAMENTO ONCOLÓGICO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM VERIFICAR SE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVE FORNECER O MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR, OZEMPIC, PARA TRATAMENTO DA DIABETES DECORRENTE DO USO PROLONGADO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O ART. 10, VI, DA LEI N° 9.656/1998 EXCLUI DA COBERTURA DOS PLANOS DE SAÚDE OS MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR, SALVO, ENTRE OUTROS, OS DE USO ONCOLÓGICO E AQUELES NECESSÁRIOS AO CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS RELACIONADOS AO TRATAMENTO. 4.A JURISPRUDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA RECONHECE A OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS PARA MITIGAR EFEITOS ADVERSOS DA TERAPIA ONCOLÓGICA, QUANDO ESSENCIAIS À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO E À SAÚDE DO PACIENTE.5.COMPROVADO QUE A ALTERAÇÃO DOS NÍVEIS GLICÊMICOS DECORRE DO USO PROLONGADO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO, A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEVE ARCAR COM O CUSTO DO MEDICAMENTO PRESCRITO, SOB PENA DE COMPROMETER A EFICÁCIA DO TRATAMENTO E A SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. IV. DISPOSITIVO 6.RECURSO DESPROVIDO. Quanto à controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte aduz ofensa ao art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, no que concerne ao não cabimento da condenação da recorrente em fornecer medicamento de uso domiciliar para tratamento de diabetes e que não é destinado ao tratamento de câncer e não tem previsão no contrato firmado entre as partes, trazendo a seguinte argumentação: O v. Acórdão Recorrido ao negar provimento ao Recurso de Apelação interposto pela Recorrente, confirmou a sentença a quo que condenou a Recorrente ao custeio do medicamento semaglutida (1,0 mg/semana Ozempic), de uso domiciliar para tratamento de Diabetes, negando vigência ao artigo 10, VI da Lei 9.656/98. Referido dispositivo estabelece que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear e fornecer os medicamentos de uso domiciliar, ressalvados os medicamentos para tratamento de neoplasia, o que não é o caso dos autos, posto que o tratamento solicitado para a Recorrida é para controle de Diabetes Mellitus tipo 2, conforme consta da inicial. [...] Contudo, diferente do alegado, independente se a medicação possui ou não registro na ANVISA ou se é indicada em bula para o tratamento postulado, o que se discute aqui é que se trata de um fármaco de uso DOMICILIAR para o tratamento de Diabetes, o qual não possui cobertura contratual, e a Legislação Suplementar por meio do art. 10, VI, da Lei 9.656/98, autoriza sua exclusão de cobertura. Ora Exc., o fato da Recorrida ter sido acometida por metástase hepática e pulmonar no passado, não significa que esta se enquadra na exceção prevista na alínea ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 da Lei 9.656/98, uma vez que o tratamento ora postulado é para o controle de DIABETES, conforme consta do laudo médico ID: 66454412, com uso de medicamento DOMICILIAR, sem cobertura obrigatória, não tendo nenhuma relação com o tratamento oncológico que a Recorrida se submeteu anteriormente. Dessa forma, verifica-se que, o contrato de plano de saúde, respaldado na lei dos planos de saúde e na regulação editada pela agência reguladora, exclui expressamente das coberturas relativas ao tratamento farmacológico acobertado o fornecimento ou custeio de medicamentos de uso domiciliar. Em outras palavras, não possuem cobertura contratual, os medicamentos de uso domiciliar e que não é para tratamento de câncer, como é o caso dos autos, uma vez que a patologia ora tratada por meio do fármaco indicado (OZEMPIC), é a Diabetes da Recorrida. [...] Assim, o v. acórdão Recorrido ao negar provimento ao Recurso de Apelação da Recorrente, afirmando que a operadora é obrigada a custear o medicamento de uso domiciliar, deixou de observar o disposto no art. 10, VI, da Lei 9.656/98, que exclui da cobertura obrigatória os medicamentos de uso domiciliar. No mesmo sentido, o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui forte jurisprudência quanto à ausência de obrigatoriedade das operadoras em fornecer medicamentos de uso domiciliar que não seja para o tratamento de câncer, veja-se: [...] Assim, o v. acórdão Recorrido ao negar provimento ao Recurso de Apelação da Recorrente afirmando que a operadora é obrigada a custear o medicamento de natureza domiciliar, deixou de observar o disposto no art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, bem como jurisprudências do C. STJ acima colacionadas, os quais corroboram que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear medicamentos de tratamento domiciliar (fls. 282-286). É o relatório. Decido. Quanto à controvérsia, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos: O relatório médico informa que a autora é portadora de adenocarcinoma do endométrio extenso, com evolução para metástase hepática e pulmonar. Relata que em função do uso prolongado de acetato de magestrol, medicamento oncológico, a apelada desenvolveu sintomas de diabetes, com resistência à insulina e descontrole da concentração de glicose, o que requer o tratamento específico do mencionado efeito colateral. Além disso o laudo médico destaca que a paciente está com 67 anos, apresenta sobrepeso, tem alto risco cardiovascular e que iniciou tratamento com outros fármacos para controle da diabetes, como glifage, sem que tenha obtido o resultado terapêutico esperado (ID 66454412 e ID 66454432). Em relação ao medicamento pretendido (Ozempic), o fármaco é registrado na ANVISA e tem indicação em bula para tratamento de Diabetes Tipo 2, como a que acomete a autora. Comprovado que a alteração dos níveis glicêmicos da autora corresponde a um dos efeitos adversos do uso prolongado de medicamento para tratamento oncológico (acetato de magestrol), é obrigatório o custeio pelo plano de saúde do medicamento pleiteado pela autora (fls. 265-266, grifo meu). Assim, incide a Súmula n. 7 do STJ (“A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”), porquanto o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.113.579/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.691.829/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AREsp n. 2.839.474/SP, relator Ministro Reynaldo Soares da Fonseca, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgInt no REsp n. 2.167.518/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJEN de 27/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.786.049/SP, relator Ministro Messod Azulay Neto, Quinta Turma, DJEN de 26/3/2025; AgRg no AREsp n. 2.753.116/RN, relator Ministro Sebastião Reis Júnior, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AgInt no REsp n. 2.185.361/CE, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgRg no REsp n. 2.088.266/MG, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJEN de 25/3/2025; AREsp n. 1.758.201/AM, relatora Ministra Maria Thereza de Assis Moura, Segunda Turma, DJEN de 27/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.643.894/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJEN de 31/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.636.023/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 28/3/2025; AgInt no REsp n. 1.875.129/PE, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, DJEN de 21/3/2025. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita. Publique-se. Intimem-se. Presidente
HERMAN BENJAMIN