Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0708287-58.2022.8.07.0004.
AUTOR: GABRIELLA SOUSA DIAS
REU: ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. SENTENÇA
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGAM 1ª Vara Cível do Gama Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Cuida-se de AÇÃO REVISIONAL DE MENSALIDADE DE PLANO DE SAÚDO C/C DECLARATÓRIA DE CLÁUSULA ABUSIVA C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, proposta por GABRIELLA SOUSA DIAS em desfavor de ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SAO PAULO LTDA. Relata a autora ser titular de plano coletivo de saúde mantido pela ré ( BLUE PLUS 500 NAC QP, matrícula 105257583), pagando atualmente o valor de R$ 4.066,26 por ele e por sua filha (dependente). Aduz que as rés promoveram elevados reajustes sem a comprovação atuarial dos respectivos percentuais empregados, em descompasso com os índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Requer a concessão de tutela provisória de urgência para que seja suspenso o aumento aplicado pela ré em julho de 2022, bem como fique suspenso até que possa ser possível analisar e constatar a abusividade dos aumentos aplicados pela ré, visto que o último aumento ocorrido foi no percentual de 40%. Quanto ao mérito, requer sejam afastados os reajustes anuais (financeiros e por sinistralidade) aplicados desde o início do contrato (2016), até o aumento de 40% em julho de 2022, com incidência apenas dos índices autorizados pela ANS, para o mesmo período, bem como a condenação da ré a restituir o valore pagos indevidamente, no importe de R$ 17.656,08, conforme cálculo da diferença do índice de reajuste definido pela ANS e do índice aplicado pela ré ou, subsidiariamente, no importe que a perícia atuarial indicar ter sido pago à maior.Pugnou pelos benefícios da justiça gratuita.Juntou documentos. Decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência e concedeu os benefícios da justiça gratuita (id135203943). A autora interpôs recurso de Agravo, tendo sido indeferido o pedido de concessão de antecipação de tutela recursal (id137032124). A ré apresentou contestação (id 145231555) na qual defendeu a necessidade de prova pericial e que: a) a contratação do plano de saúde operou-se na modalidade coletivo por adesão, à qual não são aplicados os índices das contratações individuais; b) é lícita a cláusula de reajuste em razão da sinistralidade; c) deve haver a incidência do reajuste de VCMH – Variação dos Custos Médico Hospitalares, para fins de restabelecimento do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Requer, ao final, o julgamento de improcedência dos pedidos. A autora se manifestou em Réplica (id 149320470). As partes requereram a produção de prova pericial. A decisão de ID 152541699 saneou o feito e deferiu a produção da prova pericial. Foi negado provimento ao agravo (id159945809). O laudo pericial foi apresentado no ID 168255365, tendo a parte ré se manifestado nos ID 170354101 e a autora no ID 171783162. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. Como se depreende do caso, a relação jurídica existente entre as partes é de consumo. Isso porque a demandada é prestadora de serviços de saúde, se adequando ao conceito de fornecedor previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor e a parte autora é consumidora, pois destinatária final do serviço adquirido (art. 2º do CDC). Nesse sentido, inclusive, é o Enunciado n. 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A Agência Nacional de Saúde regulamenta tão somente a forma de reajustamento dos planos de saúde de contratação individual (Resolução Normativa n. 171/2008). Ante a ausência de regulação originária quanto aos percentuais mínimo e máximo a serem praticados para a correção e adequação das mensalidades dos planos de saúde de natureza coletiva, deve o reajuste pautar-se por critérios atuariais necessários à manutenção do equilíbrio atuarial do plano, em conformidade com seus regulamentos. Tais critérios são previamente estipulados nos contratos para fins de assegurar a viabilidade do plano e o equilíbrio das obrigações. Na espécie, os reajustes impugnados pela autora estão disciplinado na proposta de adesão, cláusula 16 (id 145234905). Conforme consta do LAUDO PERICIAL (id168255365), “: Os tipos de reajuste previstos no contrato celebrado entre as partes são os seguintes: · Reajuste Financeiro e/ou por Índice de Sinistralidade; · Reajuste por Mudança de Faixa Etária. Adicionalmente, este Perito esclarece que os tipos de reajuste previstos em contrato têm como razão técnica preservar o equilíbrio financeiro-atuarial do plano e saúde de modo que o plano tenha recursos suficientes para arcar com o pagamento das despesas assistenciais decorrente dos sinistros ocorridos.” Com efeito, reajuste financeiro é aquele conforme avaliação dos custos médico-hospitalares, de administração, de comercialização e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro saúde, durante os 12 (doze) meses anteriores à data da aplicação do reajuste, independentemente da data de adesão do beneficiário (titular ou dependente) à apólice coletiva. Entende-se por sinistralidade a relação percentual entre despesas e receitas do benefício. A totalidade das despesas é calculada pela soma dos valores pagos por todo e qualquer atendimento médico-hospitalar prestado aos beneficiários e coberto por esta apólice coletiva, tanto o realizado na rede de prestadores referenciados pela Sul América quanto o realizado por prestadores não referenciados (de livre escolha, via reembolso de despesas pagas pelos beneficiários, conforme condições contratuais). Os valores do benefício serão avaliados periodicamente e poderão ser reajustados em função do índice de sinistralidade calculado até o término do período da apuração, independentemente da data de adesão do beneficiário (titular ou dependente) à apólice coletiva. A aplicação desse reajuste visa manter o equilíbrio técnico-atuarial da apólice coletiva, o que respeita o princípio do mutualismo que rege a contratação coletiva. O índice de Variação de Custo Médico-Hospitalar (VCMH/IESS), indicador de referência no monitoramento dos custos típicos do mercado de saúde suplementar, por sua vez, também deriva da necessidade de manter-se o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, porquanto compatível com a situação verificada no mercado de saúde suplementar no período correspondente. Nesse sentido, é o entendimento perfilhado por este Egrégio Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESOLUÇÃO Nº 195/2009 DA ANS. REAJUSTE FINANCEIRO E POR SINISTRALIDADE. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ABUSIVIDADE NÃO COMPROVADA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A apelação busca a reforma da sentença que julgou improcedente o pedido inicial, cuja pretensão autoral discutia apenas o reajuste financeiro e por sinistralidade do plano de saúde coletivo por adesão. 2. Cumpre ao recorrente trazer as razões do seu inconformismo, confrontando especificamente os argumentos da decisão impugnada. No caso em tela, o recurso atende a dialeticidade, pois da sua leitura é possível depreender a pretensão de reforma do julgado, bem como as razões que sustentam a tese defensiva. Dessa forma, não há que falar em não conhecimento do recurso. Preliminar rejeitada. 3. Inegável a aplicação das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que autora e réus se enquadram nos conceitos de consumidor e prestadores de serviços, respectivamente. Desta forma, conquanto a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apenas fiscalize os planos de saúde coletivos, estes, indubitavelmente, estão sob a órbita de influência do CDC. 4. Com base na Resolução Normativa n. 389/2015 da ANS, verifica-se que as requeridas juntaram aos autos os termos do alcance do índice aplicado, com os extratos pormenorizados, discriminados da variação do custo e da sinistralidade, e forma de cálculo. Desta forma, comprovaram o devido cumprimento do dever de informação ao consumidor, consubstanciado no envio dos extratos pormenorizados a pessoa jurídica contratante. 5. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1613652, 07085544620218070010, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 14/9/2022, publicado no PJe: 21/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. MATÉRIA ESTRANHA À PEÇA INICIAL. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. INTENÇÃO DE CONTRATAR PLANO INDIVIDUAL. ENGANO NÃO DEMONSTRADO. REAJUSTE FINANCEIRO. DESVINCULAÇÃO DOS PARÂMETROS DA ANS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. SINISTRALIDADE E VARIAÇÃO NO CUSTO MÉDICO HOSPITALAR. EVIDÊNCIA DE REGULARIDADE NOS REAJUSTES. FALTA DE COMPROVAÇÃO DE ABUSIVIDADE. LEGITIMIDADE NA COBRANÇA DO PRÊMIO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A apresentação de matéria diversa da que consta na petição inicial, em sede de recurso de apelação, constitui ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição e supressão de instância. 2. A contratação de plano de saúde na modalidade coletiva, com a ciência/anuência dos beneficiários atrai a aplicação do princípio da vedação ao benefício pela própria torpeza, não podendo os contratantes alegar ofensa ao art. 51 do CDC ou ao art. 1º, III, da CF. 3. O reajuste financeiro aplicável aos planos de saúde coletivos visa manter o equilíbrio dessa espécie de contrato, baseando-se na sinistralidade da apólice e nas variações nos custos médico-hospitalares - VCMH, sem vínculo com os parâmetros fixados pela Agência Nacional de Saúde. Precedentes desta eg. Corte. 4. Havendo evidências de que os reajustes aplicados ao contrato em análise obedeceram aos critérios de correção estabelecidos para a modalidade, cabe ao beneficiário comprovar a abusividade nos percentuais fixados pela operadora. 5. Ausente a prova da abusividade nos percentuais de reajuste aplicados ao contrato de plano de saúde, a cobrança dos correspondentes prêmios deve ser considerada legítima. 6. Recurso parcialmente conhecido e desprovido. (Acórdão 1329840, 07062644720198070004, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 7/4/2021, publicado no DJE: 19/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Com efeito, o reajuste das mensalidades dos planos de saúde deve obedecer a critérios de razoabilidade proporcionalidade, à luz do regramento consumerista aplicável à espécie. A prova pericial, nesse contexto, reveste-se de especial relevância, na medida em que é capaz de verificar a regularidade dos reajustes empregados pelas rés. De início a Resolução Normativa ANS n. 509, de 30.3.2022, dispõe sobre a transparência das informações no âmbito da saúde suplementar, em seus artigos 14 e 15. Ressalte-se que restou evidenciado que a autora foi informada dos referidos valores e períodos, conforme documentação juntada. O il. Perito, nessa esteira, informou no laudo pericial de id168255365 que “As bases de dados utilizadas pela ré para apuração dos índices de reajuste aplicados ao contrato em questão constam dos pareceres atuariais juntados aos autos em ID 145234908 a ID 145234929”. Posto isso, o il. Perito concluiu que (id168255365): “VI. CONCLUSÃO O princípio técnico do equilíbrio dos planos de saúde é a equivalência entre as receitas e despesas assistenciais. Sob o aspecto técnico, o plano de saúde deve estar equilibrado e, portanto, com receitas suficientes para fazer frente às despesas assistenciais com a devida margem de segurança, mantendo os planos viáveis, evitando, dessa forma, torná-los insolventes. Nos planos de saúde, no que diz respeito ao aspecto técnico, o risco aumenta à medida que o beneficiário fica mais velho, haja vista que a utilização do plano é mais frequente e, consequentemente, seus custos aumentam. Por essa razão, sob o ponto de vista técnico, o valor e a regra de reajuste das mensalidades devem considerar o que está estabelecido nos dispositivos legais e, também, nos ajustes técnicos decorrentes dos estudos atuariais. No presente caso, com base na análise dos documentos juntados aos autos, este Perito verificou que a autora é beneficiária de plano de saúde do tipo Coletivo por Adesão e que a discussão travada nesta demanda refere-se aos índices de reajuste aplicados à mensalidade do plano de saúde da autora durante o período de vigência do contrato, ou seja, se tais índices de reajuste, aplicados ao contrato da parte autora, foram abusivos ou não. Nesse sentido, cabe esclarecer que o plano de saúde Coletivo por Adesão é aquele contratado por empresas, associações ou sindicatos para atender seus funcionários, associados e sindicalizados. Eles são reajustados por meio da livre negociação entre a operadora do plano de saúde e o representante do grupo contratante (empresa, fundação ou associação). O Reajuste anual é aplicado conforme normas contratuais livremente combinadas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica contratante e deverá ser comunicado à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em, no máximo, 30 (trinta) dias após o aumento do preço. Dessa forma, os planos coletivos podem ter aumento quando acontecer mudança de faixa etária de acordo com critérios definidos pela ANS e, uma vez ao ano, por variação de custos, na data de aniversário do contrato. Além disso, nos planos coletivos, o índice de reajuste por variação de custos é definido conforme as normas contratuais livremente estabelecidas entre a operadora de planos de saúde e a empresa que contratou o plano. Logo, diante do exposto e com base na metodologia e nos dados constantes dos pareceres atuariais, juntados aos autos em ID 145234908 a ID 145234929, esse Perito elaborou os cálculos periciais, em anexo, de modo a verificar se os índices de reajuste aplicados ao contrato em questão foram abusivos ou não. Por fim, considerando os resultados dos cálculos periciais em anexo, este Perito verificou que os índices de reajuste aplicados ao contrato em questão, no período de 2015 a 2021, não se mostram abusivos na medida em que foram inferiores aos índices de reajuste necessários para manutenção do equilíbrio atuarial e financeiro do plano de saúde, conforme cálculos em anexo, com exceção do reajuste do ano de 2019, haja vista que o parecer atuarial juntado aos autos foi o mesmo do ano de 2018.” (negritei). Portanto, e mesmo sob a ótica consumerista que permeia a relação contratual dos planos de saúde, os reajustes aplicados no caso concreto estão em consonância com a efetiva elevação dos custos mensurada no setor no período em análise. Havendo evidências de que os reajustes aplicados ao contrato objeto da lide obedeceram aos critérios de correção estabelecidos para a modalidade, cabe ao beneficiário comprovar a abusividade nos percentuais fixados pela operadora, na forma do artigo 373, I, do CPC, o que não se deu na espécie. DISPOSITIVO Do exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos. Decido o feito com resolução e mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Em razão da sucumbência, condeno o autor ao pagamento das custas e despesas do processo, bem como honorários advocatícios, estes ora arbitrados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, ficando a condenação em custas e honorários suspensa por se beneficiária da justiça gratuita. Sentença publicada e registrada eletronicamente. Após o trânsito em julgado, se nada mais for requerido, arquivem-se com as cautelas de estilo. Gama-DF, BRASÍLIA, DF, 3 de abril de 2024 20:08:01. ADRIANA MARIA DE FREITAS TAPETY Juíza de Direito