Publicacao/Comunicacao
Intimação - Despacho
DESPACHO
Processo: 0706774-91.2023.8.07.0013.
RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDA: C. C. C. REPRESENTANTE LEGAL: E. A. C. C. DESPACHO
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213)
Trata-se de recurso especial interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça. Nos autos há discussão sobre a obrigatoriedade da cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelos portadores de diabetes, matéria objeto de precedente do Superior Tribunal de Justiça, que foi decidido no julgamento do REsp 2.168.627/SP (Tema 1.316). Confira-se a ementa abaixo: RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. DIREITO CIVIL. TEMA 1316. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. FIXAÇÃO DE TESE. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de bomba de infusão de insulina para controle contínuo de glicose em paciente diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo I, com significativa variação glicêmica e necessidade de controle rigoroso da doença para preservação de rim transplantado, evitar progressão de retinopatia, preparação para futura gestação e prevenção de doença macrovascular. O acórdão recorrido aplicou o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 14.454/2022, considerando inválida a cláusula excludente de cobertura e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelas pessoas com diabetes, considerando a classificação do equipamento como dispositivo médico pela ANVISA e a aplicação das inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022. 3. Estudos científicos realizados após 2018 demonstram benefícios clínicos significativos do uso da bomba de insulina, principalmente o melhor controle da glicemia, a redução da frequência de injeções, a diminuição de episódios de hipoglicemia grave e a menor necessidade de hospitalizações. 4. A bomba de infusão de insulina é classificada pela ANVISA como dispositivo médico, não se enquadrando nas exceções previstas nos incisos VI e VII do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 que permitem exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar e órteses não relacionadas a atos cirúrgicos. 5. O rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como referência básica, não taxativa, conforme orientação consolidada pela Lei nº 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que preenchidos os critérios estabelecidos. 6. A análise da obrigatoriedade de custeio do sistema de infusão contínua de insulina deve observar os parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, que incluem a prescrição médica, inexistência de negativa expressa da ANS, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e registro na ANVISA. 7. O presente julgamento está atento a preocupação do impacto econômico, buscando prevenir contradições e insegurança jurídica e preservar a lógica do mutualismo que sustenta o equilíbrio financeiro da saúde suplementar, seguindo as diretrizes já fixadas pela jurisprudência desta corte e do Supremo Tribunal Federal. 8. É válida a aplicação imediata das inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022 aos contratos de plano de saúde em exercício, mesmo que firmados anteriormente, considerando o caráter de trato sucessivo desses contratos. 9. Dessa forma, em linhas gerais, conclui-se pela possibilidade de fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), desde que comprovada sua prescrição médica e demonstrada a inexistência de alternativa terapêutica adequada prevista no rol da ANS. Exige-se ainda a existência de registro na Anvisa do produto pleiteado, bem como a prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento. 10. Fixação de tese para os fins do art. 1.039 e 1.040 do CPC: Tema 1316. 1. As inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 aplicam-se de imediato a partir da sua vigência aos contratos de plano de saúde, mesmo que tenham sido firmados anteriormente. 2. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98, sendo inválidas as cláusulas contratuais que de qualquer forma excluírem a cobertura de tal sistema. 3. A análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. 4. Sendo comuns a todos os pedidos de cobertura da bomba de insulina, consideram-se preenchidos os seguintes requisitos constantes da tese fixada na ADI 7265: item 2.ii. (inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol); item 2.iv. (comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível); e item 3.b. (análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo). 5. Em relação aos demais requisitos do item 2 da tese da ADI 7265, deverá o Poder Judiciário analisar em relação a cada caso concreto a presença de: 2.i. (prescrição por médico assistente habilitado); 2.iii. (ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS); e 2.v. (existência de registro na Anvisa ), todos a serem demonstrados na forma do art. 373 do CPC. 6. Sob pena de nulidade da decisão judicial, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura do sistema de infusão contínuo de insulina, deverá obrigatoriamente atender, ainda, aos seguintes itens, também constantes da tese fixada na ADI 7265: 3.a. (verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS); 3.c. (aferir a presença dos requisitos previstos no item 2.i., 2.iii. e 2.v., a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte); e 3.d. (em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória). 11. Caso concreto: A decisão do tribunal de origem, ao determinar a cobertura exclusivamente com base na recomendação do médico da autora, violou a tese fixada por esta Corte neste repetitivo e pelo STF na ADI 7265, sendo necessário o retorno dos autos para novo julgamento que observe todos os critérios fixados. Recurso parcialmente provido para determinar novo julgamento da apelação à luz desse repetitivo e do entendimento do STF. (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS, DJe 10/3/2026). Nesse contexto, cumpre registrar que a aplicação da sistemática dos repetitivos antecede a própria apreciação dos requisitos de admissibilidade do apelo constitucional. Tal ordem é estabelecida pelo próprio Código de Processo Civil que no artigo 1.030 dispõe: Art. 1.030. Recebida a petição do recurso pela secretaria do tribunal, o recorrido será intimado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, findo o qual os autos serão conclusos ao presidente ou ao vice-presidente do tribunal recorrido, que deverá: I – negar seguimento: a) a recurso extraordinário que discuta questão constitucional à qual o Supremo Tribunal Federal não tenha reconhecido a existência de repercussão geral ou a recurso extraordinário interposto contra acórdão que esteja em conformidade com entendimento do Supremo Tribunal Federal exarado no regime de repercussão geral; b) a recurso extraordinário ou a recurso especial interposto contra acórdão que esteja em conformidade com entendimento do Supremo Tribunal Federal ou do Superior Tribunal de Justiça, respectivamente, exarado no regime de julgamento de recursos repetitivos; II – encaminhar o processo ao órgão julgador para realização do juízo de retratação, se o acórdão recorrido divergir do entendimento do Supremo Tribunal Federal ou do Superior Tribunal de Justiça exarado, conforme o caso, nos regimes de repercussão geral ou de recursos repetitivos; III – sobrestar o recurso que versar sobre controvérsia de caráter repetitivo ainda não decidida pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme se trate de matéria constitucional ou infraconstitucional; IV – selecionar o recurso como representativo de controvérsia constitucional ou infraconstitucional, nos termos do § 6º do art. 1.036; V – realizar o juízo de admissibilidade e, se positivo, remeter o feito ao Supremo Tribunal Federal ou ao Superior Tribunal de Justiça, desde que: a) o recurso ainda não tenha sido submetido ao regime de repercussão geral ou de julgamento de recursos repetitivos; b) o recurso tenha sido selecionado como representativo da controvérsia; ou c) o tribunal recorrido tenha refutado o juízo de retratação. (g.n.) Neste sentido: (...) O mecanismo criado no referido diploma, assim, foi a solução encontrada para afastar julgamentos meramente 'burocráticos' nesta Corte, já que previsível o resultado desses diante da orientação firmada em leading case pelo órgão judicante competente. Não se perca de vista que a redução de processos idênticos permite que o Superior Tribunal de Justiça se ocupe cada vez mais de questões novas, ainda não resolvidas, e relevantes para as partes e para o País. Assim, criado o mecanismo legal para acabar com inúmeros julgamentos desnecessários e inviabilizadores de atividade jurisdicional ágil e com qualidade, os objetivos da lei devem, então, ser seguidos também no momento de interpretação dos dispositivos por ela inseridos no Código de Processo Civil e a ela vinculados, sob pena de tornar o esforço legislativo totalmente inócuo e de eternizar a insatisfação das pessoas que buscam o Poder Judiciário com esperança de uma justiça rápida." No caso, a Vice-Presidência do Tribunal estadual admitiu, de pronto, o recurso especial, sem que antes fosse cumprido o rito do art. 1.030, I, b, e II, do CPC/2015, isto é: ou negativa de seguimento do recurso especial se o acórdão recorrido estiver em conformidade com o julgado repetitivo; ou encaminhamento do processo ao órgão colegiado para eventual juízo de retratação se o acórdão recorrido divergir do entendimento do STJ.
ANTE O EXPOSTO, julgo prejudicada a análise do recurso e determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que seja observado o rito previsto no 1.030, I, b, e II, do CPC. Publique-se. Brasília, 13 de setembro de 2024. Sérgio Kukina Relator (REsp n. 2.154.720, Ministro Sérgio Kukina, DJe de 17/9/2024) (g.n.). A título de reforço: “O Recurso Especial é único, não devendo ser apreciado de forma fragmentada ou fracionada, pelo STJ, a quem cabe o julgamento do recurso apenas quando esgotada a jurisdição do Tribunal de origem” (AgInt no AREsp n. 1.171.747/PB, relatora Ministra Assusete Magalhães, DJe de 24/4/2023). No caso concreto, o acórdão recorrido decidiu que (ID 77253801): Direito civil. Apelação cível. Preliminar de cerceamento de defesa. Plano de saúde. Tratamento fora do rol da ANS. Paciente com diabetes tipo 1 e comprometimento cognitivo. Bomba e infusão de insulina. Obrigação de custeio. Recurso conhecido e desprovido. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor representada por sua genitora, determinou o custeio de tratamento médico com Bomba de Infusão de Insulina. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da produção de prova técnica por meio do NATJUS; (ii) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento com bomba de insulina não previsto no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O indeferimento da prova técnica do NATJUS não configura cerceamento de defesa quando já há laudo médico atualizado do profissional responsável pelo tratamento e perícia judicial elaborada por especialista na área, com análise fundamentada e suficiente do caso. 4. O STJ fixou entendimento de que o Rol da ANS é taxativo, mas admite mitigação em hipóteses excepcionais, como quando o tratamento prescrito for eficaz segundo a medicina baseada em evidências e inexistirem alternativas terapêuticas disponíveis no rol. 5. A Lei nº 14.454/2022 reforça a possibilidade de cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS, desde que prescritos por profissional habilitado, com base em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos. 6. A prescrição médica e o laudo pericial evidenciam a necessidade do tratamento com bomba de infusão de insulina diante da gravidade do quadro clínico da paciente, sua incapacidade de autogestão da glicemia e o risco de evolução para óbito sem o tratamento adequado. 7. Não há irregularidades no laudo pericial, que foi elaborado por especialista e apresenta justificativa clara quanto à imprescindibilidade da bomba de insulina diante da ineficácia das terapias convencionais. IV. Dispositivo 8. Recurso conhecido, preliminar rejeitada, desprovido. Do juízo objetivo de confronto, vislumbra-se suposta divergência entre o acórdão combatido e o decidido pelo STJ no citado representativo, situação que atrai o comando do inciso II do artigo 1.030 do CPC, com a consequente remessa dos autos ao órgão julgador que, na atuação de sua competência, poderá exercer o juízo de retratação ou refutá-lo, caso entenda pela dissonância entre o contexto fático-jurídico articulado nos autos e àquele posto no leading case.
Ante o exposto, remetam-se os autos ao órgão julgador. Após, retornem-me conclusos para análise do recurso especial à luz do regime dos repetitivos (artigo 1.041 do CPC). Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROBERVAL CASEMIRO BELINATI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício da Presidência SB-G8Q