Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2154656/DF (2024/0240088-0)
RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
RECORRENTE: ANTONIA RIBEIRO VASCONCELOS
ADVOGADO: LUIZ MELO FILHO - DF017143
RECORRIDO: BRADESCO SAUDE S/A
ADVOGADOS: GUILHERME SILVEIRA COELHO - DF033133
LUCAS REIS LIMA - DF052320
VINICIUS SILVA CONCEIÇÃO - DF056123
INTERESSADO: BRADESCO SEGUROS S/A
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por ANTONIA RIBEIRO VASCONCELOS, com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios em apelação nos autos de ação cominatória. O julgado foi assim ementado (fls. 351-353): CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE ESTENOSE AÓRTICA SEVERA. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER - TAVI. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. COBERTURA MODULADA SEGUNDO A REGULAÇÃO NORMATIVA. CONDIÇÃO DE COBERTURA NÃO REALIZADA. IDADE DA PACIENTE (DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ANS 143). NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELAÇÃO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDO REJEITADO. Os embargos de declaração opostos foram decididos nesses termos (fls. 419-420): EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE ESTENOSE AÓRTICA SEVERA. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER - TAVI. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. COBERTURA MODULADA SEGUNDO A REGULAÇÃO NORMATIVA. CONDIÇÃO DE COBERTURA NÃO REALIZADA. IDADE DA PACIENTE (DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ANS 143). NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELAÇÃO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDO REJEITADO. ACÓRDÃO. CONTRADIÇÃO E OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. REDISCUSSÃO DA CAUSA. VIA INADEQUADA. REJEIÇÃO. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes artigos: a) 5º, 6º e 196 da Constituição Federal, visto que a negativa de cobertura viola os direitos à vida e à saúde da paciente; b)10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998, porquanto o procedimento cardíaco pleiteado é eficaz e deveria ser coberto pelo plano de saúde. Pondera que o procedimento TAVI está incluído no rol de procedimentos obrigatórios conforme Resolução ANS n. 465/2021. Sustenta que o Tribunal de origem divergiu ao interpretar o rol da ANS como taxativo, desconsiderando a possibilidade de cobertura em casos excepcionais, conforme precedentes do STJ, como o REsp n. 2027759/PR. Requer o provimento do recurso para que se reforme o acórdão recorrido, reconhecendo o direito da recorrente à cobertura pelo plano de saúde da cirurgia TAVI. Nas contrarrazões, a parte recorrida aduz que o acórdão recorrido está em conformidade com a legislação vigente, pois a negativa de cobertura está amparada na Resolução ANS n. 465/2021 e nas cláusulas contratuais, sendo legítima a exclusão do procedimento pleiteado (fls. 566-590). O recurso especial foi admitido (fls. 596-600). É o relatório. Decido. A controvérsia diz respeito ao custeio de procedimento cirúrgico de implante de válvula aórtica via percutânea (TAVI) prescrito por médico assistente para tratamento de estenose aórtica severa. A Corte estadual reformou a sentença e julgou o pedido autoral improcedente. Considerou que o procedimento cirúrgico prescrito possui previsão no rol taxativo da ANS – RN n. 465/2021 – desde que atendidos os requisitos necessários previstos na diretriz de utilização n. 143 da ANS, dentre eles ter o paciente idade igual ou superior a 75 anos, requisito não atendido por possuir a autora 72 anos á época dos fatos (fls. 358-360) e, não sendo o caso de cobertura extra rol da ANS conforme previsto na Lei n. 14.454/2022, não seria devida a cobertura de procedimento não previsto contratualmente. A Quarta Turma do STJ, no julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, em 10/12/2019, decidiu que "é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas". Veja-se a ementa do julgado: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 20/2/2020.) Ademais, a Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, consolidou orientação no sentido da taxatividade mitigada do rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS, admitindo flexibilização em situações excepcionais, cabalmente demonstradas (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022). Colhe-se do julgado o seguinte excerto: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Na espécie, a Corte estadual, com base no acervo probatório dos autos, considerou que a cobertura do procedimento não seria devida pois foi incluído no rol da ANS desde que atendidos os requisitos previstos na diretriz de utilização n. 143 da ANS, não sendo a hipótese do caso em análise, tendo em vista que não foram atendidos os requisitos da diretriz citada, não estando presentes também os requisitos previstos na Lei n. 14.454, de 2022, que autorizam a cobertura extra rol taxativo. Nesse contexto, para rever a conclusão da Corte de origem em relação a ausência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento em atenção ao estabelecido pelo rol da ANS e contrato celebrado entre as partes, seria necessário à análise de cláusulas contratuais e o revolvimento fático probatório dos autos, o que não é possível na via eleita ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. Por fim, no tocante ao apontado dissídio, ressalte-se que a incidência de óbices sumulares processuais quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. A esse respeito: AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021, DJe de 6/4/2021. Ante o exposto, não conheço do recurso especial. Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. Relator
JOÃO OTÁVIO DE NORONHA