Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0705620-47.2023.8.07.0010.
AUTOR: RENATO DIOGO LIMA BATISTA
REU: UNIMED SEGURADORA S/A SENTENÇA I. RELATÓRIO
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VCFOSSMA 2ª Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de conhecimento ajuizada por RENATO DIOGO LIMA BATISTA em face de UNIMED SEGURADORA S/A, partes já qualificadas nos autos. Em síntese, o autor narra que é beneficiário de plano de saúde oferecido pela ré. Destaca que foi diagnosticado com grave enfermidade na articulação temporomandibular e outras complicações no complexo estomatognático, sendo indicado por seu cirurgião bucomaxilofacial (Dr. Jardel Bazoni) a realização, com urgência, de procedimentos cirúrgicos consistentes em osteotomia salveólo palatinas e reconstrução total com prótese ou enxerto ósseo, incluindo internação hospitalar, anestesia e uso de todos os materiais necessários. Alega que, apesar de os procedimentos constarem do rol mínimo obrigatório da ANS e serem cobertos pelo contrato firmado, a operadora negou a autorização.
Diante do exposto, requer o deferimento de tutela de urgência, para que seja determinado que a ré “arque com todos os custos necessários à realização imediata dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor do Demandante “1X OSTEOTOMIA SALVÉOLO PALATINAS (3.02.08.03-3); 1X RECONSTRUÇÃO TOTAL COM PRÓTESE OU ENXERTO ÓSSEO (30208114)”, incluindo-se a internação em hospital de sua rede credenciada, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante as intervenções cirúrgicas, de acordo com a “Laudo cirúrgico” exarado Dr. Jardel (CRO TO 1991), CIRURGIÃO QUE DEVERÁ REALIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO”. No mérito, requer a confirmação da liminar e condenação da requerida ao pagamento de compensação por danos morais, no valor de R$ 10.000,00. Em decisão de ID 168004184, o Juízo defere a gratuidade de justiça ao autor e indefere a tutela de urgência pleiteada. Em sua contestação (ID 173602740), a ré sustenta que não houve negativa de atendimento, mas divergência técnico-assistencial entre o cirurgião da parte autora e a junta odontológica da operadora quanto ao ato cirúrgico e aos materiais solicitados. Afirma que agiu em estrita observância à Lei nº 9.656/98, às resoluções da ANS (RN nº 424/2017 e RN nº 465/2021) e ao contrato firmado, que não prevê a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais sem relação direta com ato cirúrgico implantável ou sem caráter reparador. Aduz que o procedimento não se enquadra como urgência ou emergência (art. 35-C da Lei nº 9.656/98) e que não houve ilicitude, dano moral, nexo causal ou cláusula abusiva. Argumenta que a autora não comprovou os fatos constitutivos de seu direito, razão pela qual não se aplica a inversão do ônus da prova, requerendo a improcedência total da demanda. Réplica ao ID 174881835. Intimadas a especificarem provas, o autor a requereu o julgamento antecipado da lide e a ré pleiteou a produção de prova pericial (ID 175836678). Em decisão de saneamento de ID 177713392, o Juízo fixou os pontos controvertidos e determinou a realização de prova pericial. Em petição de ID 192152368, a UNIMED comunicou a interposição de agravo de instrumento contra o valor de R$ 7.000,00 homologado pelo Juízo para os honorários periciais. Em decisão monocrática de ID 193172551, o Desembargador Relator acolheu parcialmente o recurso da UNIMED e determinou a redução dos honorários periciais ao valor de R$ 5.000,00. Laudo pericial ao ID 227917196. Parecer técnico pela UNIMED ao IDs 230373992 e 230375848. Parecer técnico pelo autor aos IDs 233176695 e 233176699. Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório. DECIDO. II. FUNDAMENTAÇÃO
Cuida-se de hipótese de julgamento antecipado do mérito, nos moldes previstos no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil de 2015 ( CPC/15), uma vez que a questão jurídica versada, mesmo sendo de direito e de fato, se acha suficientemente plasmada na documentação trazida pelas partes, não havendo, a toda evidência, a necessidade da produção de outras provas, além daquelas já encartadas nos autos e oportunizadas às partes produzirem. Inexistem questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação, e presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame do cerne da questão submetida ao descortino jurisdicional. Do mérito A controvérsia dos autos cinge-se à legalidade da negativa, pela ré, de cobertura dos procedimentos cirúrgicos osteotomia salveólo-palatinas (código 3.02.08.03-3) e reconstrução total com prótese ou enxerto ósseo (código 30208114), indicados ao autor por seu médico assistente, bem como à consequente pretensão de reparação por danos morais. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, razão pela qual a controvérsia deve ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ressalte-se que é entendimento jurisprudencial pacífico que, aos contratos de seguro de saúde, salvo os de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. No caso em exame, as partes firmaram contrato coletivo empresarial de assistência à saúde, na modalidade Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (ID 167801312). Cumpre salientar que este Tribunal de Justiça reconhece a incidência das normas consumeristas também sobre as relações oriundas de planos de saúde coletivos empresariais, tal como o presente. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE DO CDC. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA OPERADORA. MANUTENÇÃO EXTRAORDINÁRIA DO CONTRATO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO EM CURSO. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE DOENÇA RENAL CRÔNICA. NECESSIDADE COMPROVADA. TEMA REPETITIVO N. 1.082. STJ. APLICAÇÃO. MULTA COMINATÓRIA. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE DO QUANTUM FIXADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A relação jurídica que decorre da contratação de plano de saúde com operadora de plano privado de assistência de saúde, na modalidade coletivo empresarial contratado por empresário individual, encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto as partes estão submetidas à hipótese normativa definidora das figuras do consumidor e do fornecedor (arts. 2º e 3º da Lei 8.078/1990). 2. [...] (Acórdão 1777940, 07290583520238070000, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJE: 10/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) Pois bem. Os documentos que instruem os autos, especialmente o relatório médico subscrito pelo Dr. Jardel Bazoni (CRO/TO 1991 – ID 161981714), descrevem que o autor apresenta disfunção severa da articulação temporomandibular, com dor crônica, limitação funcional, deformidade óssea e perda de estruturas articulares. Ressalta-se que foram tentadas diversas abordagens conservadoras( fisioterapia, placas interoclusais, medicação e infiltrações) sem êxito. O documento registra que a intervenção cirúrgica proposta é a única capaz de restaurar a função mastigatória e aliviar o quadro doloroso, sendo urgente sua realização para evitar agravamento irreversível. Saliente-se que o procedimento de osteotomia alvéolo-palatina está expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (2021), no subgrupo de cirurgia reparadora e funcional da face, integrante do grupo “cabeça e pescoço” e do capítulo de procedimentos cirúrgicos e invasivos, constando como de segmentação hospitalar. Nos termos dos arts. 4º, I, e 6º, § 1º, II, da RN nº 465/2021, a cobertura obrigatória alcança procedimentos solicitados por cirurgião-dentista, ainda que previstos em outras segmentações, quando vinculados ao atendimento odontológico, bem como procedimentos buco-maxilo-faciais que exijam internação hospitalar, hipótese de cobertura obrigatória nos planos hospitalares. Assim, em tese, o procedimento está contemplado no rol da ANS e poderia ser coberto pelo plano contratado. Entretanto, o laudo pericial elaborado por profissional nomeado pelo Juízo (ID 227917196) foi categórico ao afirmar que não há imperativo clínico para a realização da cirurgia em ambiente hospitalar. O expert esclareceu que os códigos solicitados foram usados por analogia e não representam exatamente a proposta cirúrgica, além de apontar que o tratamento poderia ser realizado em consultório odontológico, sob anestesia local e, se necessário, sedação consciente, de forma segura e eficaz. Ressaltou, ainda, que a intervenção tem caráter eletivo, não configurando urgência ou emergência, e que parte do tratamento poderia ser otimizada com a instalação imediata de implantes, dispensando enxerto na mandíbula. A conclusão do expert é integralmente corroborada pelos pareceres técnicos constantes dos autos. O parecer de ID 173602742, elaborado por cirurgião e traumatologista buco-maxilo-facial (CROSP 42.454) e juntado pela ré, conclui que a cirurgia solicitada pelo médico assistente possui caráter eletivo, decorrente de condição crônica, sem urgência ou emergência, conforme critérios da Resolução CFM nº 1.451/95. No mesmo sentido, o parecer de ID 230375848 reafirma expressamente a concordância com o laudo pericial e com a decisão da junta odontológica da operadora, validando a natureza eletiva do tratamento e a possibilidade de execução em consultório odontológico, sem necessidade de internação hospitalar ou uso de anestesia geral. Dessa forma, embora os procedimentos constem do rol da ANS e, em tese, possam ser cobertos pelo plano hospitalar, as provas produzidas afastam o dever de cobertura nas condições pretendidas pelo autor, pois não demonstrada a necessidade de internação hospitalar. Não se aplica, portanto, o art. 19, VIII, da RN nº 465/2021, que prevê a obrigatoriedade de cobertura apenas para procedimentos buco-maxilo-faciais que demandem internação. Da mesma forma, nos termos do § 1º do art. 22 da referida Resolução, procedimentos dessa natureza que não exijam internação não são cobertos pelos planos odontológicos, mas apenas pelos planos hospitalares e pelo plano de referência. Nesse sentido, veja-se: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA. DESNECESSIDADE DE SUPORTE HOSPITALAR. COBERTURA NÃO CONTEMPLADA NO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL, HOSPITALAR E OBSTETRÍCIA. SENTENÇA MANTIDA. I. Não obriga à cobertura de procedimento odontológico que não demanda suporte hospitalar plano de saúde das segmentações ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. II. Plano de saúde da segmentação hospitalar contempla a cobertura do suporte hospitalar necessário à realização da cirurgia odontológica, mas não o tratamento odontológico em si mesmo considerado (honorários do cirurgião-dentista e materiais odontológicos), a teor do que prescrevem os artigos 4º, inciso I, 6º, § 1º, 19, incisos VIII e IX e § 1º, incisos I e II, e 22, §§ 1º e 2º, da Resolução ANS 465/2021. III. Apelação desprovida. (TJ-DF 0701951-47.2022.8.07.0001 1810805, Relator.: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, Data de Julgamento: 01/02/2024, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 08/04/2024) (grifei) Assim, constatado que o autor possui contrato na modalidade Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (ID 167801312) e que, no caso concreto, não há indicação clínica para internação hospitalar, conclui-se pela inexistência de obrigação da ré de custear o procedimento na forma e condições requeridas. Dos danos morais Os danos morais consistem em ofensa aos atributos da personalidade ou alteração de seu estado anímico, em amplitude que gere sofrimento, angústia, desespero, depressão ou tantos outros sentimentos negativos, capazes de comprometer a própria saúde ou bem-estar da pessoa (Acórdão nº 551500, 20110110270498ACJ, Relator LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, julgado em 04/10/2011, DJ 29/11/2011 p. 216). No caso, embora o procedimento requisitado pelo autor seja coberto pelo plano de saúde réu, ficou comprovado que não é imprescindível ao requerente. Desse modo, os fatos narrados pelo autor constituem meras adversidades do cotidiano, as quais não foram capazes de vulnerar seus direitos personalíssimos e, por conseguinte, gerar o direito à compensação por danos morais. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por RENATO DIOGO LIMA BATISTA em face de UNIMED SEGURADORA S/A. Por conseguinte, resolvo o processo, com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil/2015. Em face da sucumbência, condeno o autor ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor da causa, com base no art. 85, § 2º, do CPC/2015. Observe-se, contudo, a gratuidade de justiça a ele deferida. Transitada em julgado, intimando-se ao recolhimento das custas finais eventualmente em aberto, dê-se baixa e arquivem-se. Sentença registrada nesta data. Publique-se e intimem-se. Brasília-DF, datado conforme assinatura eletrônica. Natacha R. M. Naves Cocota Juíza de Direito Substituta