Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0713263-49.2024.8.07.0001.
REQUERENTE: CLEBERSON GOMES DOS SANTOS
REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL S E N T E N Ç A
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2JEFAZPUB 2º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695)
Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por CLEBERSON GOMES DOS SANTOS em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS. Em apertada síntese, pugna a parte autora pelo provimento judicial que assegure o fornecimento do medicamento para bloqueio com toxina botulínica em 07 segmentos, além do medicamento Botox (Allergan), na quantidade de 01 frasco de 200u, a ser administrado 03 vezes ao ano, ou, alternativamente, o custeio das despesas necessárias à sua aquisição. Ademais, requer a condenação da parte demandada ao pagamento de R$ 4.048,00 (quatro mil e quarenta e oito reais) a título de ressarcimento, bem como a condenação ao pagamento de R$ 40.952,00 (quarenta mil novecentos e cinquenta e dois reais) como compensação por danos morais alegados. A tutela de urgência foi deferida, sob o id. 192624630. Regularmente citado, o réu apresentou contestação sob o id. 195297426. Decisão de id. 200254405 reconheceu a incompetência da 3ª Vara da Fazenda Pública do DF para processar o feito, em razão do valor da causa e ausência de complexidade da demanda. Após declínio de competência, os autos foram recebidos por este Juizado (id. 200629532). Dispensado o relatório (art. 38 da Lei nº 9.099/95). DECIDO. O processo comporta julgamento antecipado, uma vez que não há necessidade de outras provas para além das documentais já juntadas (artigo 355, inciso I, do CPC). Não há questões processuais pendentes ou vícios a sanar. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo à análise do mérito. Da obrigação de fazer. A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pela Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, na medida em que a parte requerida constitui entidade de autogestão. Nesse passo, faz-se necessária a observância dos direitos básicos e da proteção contratual do autor previstos na Lei dos Planos de Saúde. No caso em apreço, restou incontroverso que o autor é beneficiário do plano de saúde mantido pelo requerido (ids. 192348728 e 192348732 - p.3) e que necessitou realizar tratamento com toxina botulínica e medicamento Botox (Allergan) para controle da enxaqueca crônica. Lado outro, conforme se depreende do documento de id. 192348732 - p.3, o plano de saúde negou cobertura ao tratamento prescrito pelo médico, limitando-se a informar que o requerimento da parte autora não foi autorizado. Em que pese a justificativa da parte requerida, certo é que a parte autora aderiu a um contrato de plano de assistência à saúde. A natureza deste pacto confere ao aderente, como núcleo essencial, a garantia de cobertura para os tratamentos e exames necessários ao restabelecimento pleno de sua saúde. Logo, a parte autora não pode sofrer restrições nos direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, em especial a negativa de cobertura de procedimento indispensável e urgente para o seu tratamento, pois a ausência do seu fornecimento geraria uma desvantagem exagerada ao aderente, que seria privado do melhor tratamento para a recuperação da sua saúde. Nesse passo, a negativa de cobertura do procedimento necessário ao tratamento adequado da enfermidade representa ofensa à dignidade do aderente e ao próprio objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde. A propósito, convém salientar que, com a Lei nº 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, o rol da ANS deve ser considerado exemplificativo, na medida em que a alteração legislativa determina a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. É dizer, não cabe à operadora de plano de assistência à saúde realizar o controle técnico e científico dos diagnósticos e prescrições realizados pelo médico assistente. A análise da solicitação deve se limitar ao confronto entre a requisição e os termos do contrato, observados os direitos legais, infralegais e constitucionais do beneficiário.
No caso vertente, o beneficiário comprovou a necessidade do procedimento, por meio de relatório médico (ids. 192348729 e 192348731). Em caso análogo, decidiram as Turmas Recursais: JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PRELIMINAR. LEGITIMIDADE PASSIVA. REJEITADA. ADMINISTRATIVO. CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REGISTRADO NA ANVISA. "ON LABEL". RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2º e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1º e 2º, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso. 2. Recurso inominado interposto pelo réu/recorrente, em face da sentença proferida pelo 3º Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial e condenou o recorrente a autorizar e custear integralmente o tratamento recomendado, conforme prescrição médica. Devendo ainda ressarcir o recorrido os valores comprovadamente gastos com o referido tratamento antes da cobertura pelo Plano de Saúde, mediante apresentação de Nota Fiscal. Preliminarmente arguiu a nulidade, pois o relatório médico determina o tratamento não previsto nos procedimentos contratados, fora do rol da ANS, de uso "off label" e com manifestação técnica da auditória médica do INAS contrária ao pedido. Esclarece que é imprescindível a manifestação do NATJUS. No mérito, afirma que os demais tratamentos, compatíveis com tratamento da patologia do recorrido, foram autorizados. Requer a reforma da sentença. 3. O recorrido, em contrarrazões, requer o improvimento do recurso. 4. Consultando os autos verifico que ao recorrido foi prescrito tratamento com Toxina Butolínica para Bloqueio do Sistema Nervoso Autônomo, tendo em vista não haver opção terapêutica, laudo ID 47445220. Após a negativa do Recorrente em autorizar alguns procedimentos, o médico encaminhou Relatório Médico apresentando as justificativas para o tratamento e procedimento cirúrgico, ID 47445243, pág. 14/15. 5. O Despacho Técnico nº 175/2023/DALC/GATC, da área de Saúde, concluiu que "I. O medicamento foi prescrito por médico da rede pública de saúde (CEDIN). II. O medicamento solicitado é indicado para a condição apresentada pelo autor, conforme informações de bula (on label). III. As alternativas terapêuticas padronizadas e indicadas em protocolo clínico constam no item VIII da análise do medicamento. IV. Segundo relatório médico, o demandante já realizou tratamento com Venlafaxina, Nortritptilina, Alprazolam, Paroxetina, Sertralina, Ciclobenzaprina, Mirtazapina, Pregabalina. V. O fármaco pleiteado pertence ao Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (Grupo 1A), cujo financiamento é de responsabilidade da União, sendo que a aquisição é feita de forma centralizada pelo Ministério da Saúde e, após, distribuído às Secretarias de Saúde dos Estados e do DF. Todavia, no caso em questão, como o medicamento não está sendo prescrito de acordo com o Protocolo, não há a obrigatoriedade de financiamento pelo Ministério. VI. O medicamento pretendido não atende aos critérios da Nota Técnica nº 1/2022, constantes do SEI n. 00020-00023574/2022-03, que trata da solução negociada em demandas por medicamentos padronizados. VII. Em pesquisa pela internet (www.cliquefarma.com.br), o menor orçamento encontrado foi de R$ 642,00 por frasco-ampola de 100 U (documento em anexo). Assim, o custo do tratamento será de R$ 1.284,00 (2 frascos)." (grifo nosso). 6. Os relatórios médicos juntados aos autos confirmam que o recorrido já realizou vários tratamentos, sem êxito, sendo necessário o tratamento recomendado. ID 47445243, pág. 14/15, esclarece que a indicação da Toxina Botulínica é para o bloqueio do Sistema Nervoso Autônomo, visto não haver opções terapêuticas medicamentosa. 7. O Despacho Técnico nº 175/2023 afirma que o medicamento possui registro na ANVISA, indicação em bula para condição apresentada pelo recorrido (on label), aquisição e distribuição pela Rede Pública de Saúde, bem como, prescrição específica por médico da Rede Pública de Saúde. 8. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida pelos seus próprios fundamentos. 9. Custas, isenção legal. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95. (Acórdão 1729859, 07015532720238070014, Relator(a): ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 14/7/2023, publicado no DJE: 26/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Quanto à coparticipação, é certo que o regulamento do plano prevê o pagamento, pelo beneficiário, de parte do custeio dos tratamentos (Art. 20 da Lei 3831/06 e art. 29 do Decreto 27231/06). Assim, deve a autora arcar com o custeio parcial do tratamento, nos termos definidos no regulamento do plano (Acórdão 1762708, 07181965420238070016, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 25/9/2023, publicado no DJE: 6/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Do ressarcimento. No caso dos autos, a parte autora comprova que teve gastos com o tratamento no valor de R$ 4.048,00, conforme comprovante de Id. 192348730. Assim, pugna pelo respectivo ressarcimento. A parte ré argumenta que, em caso de procedência do pedido, o reembolso deve-se limitar ao valor de tabela, isto é, à quantia que pagaria pela aquisição do fármaco, além de ser decotada a coparticipação da autora. Conforme restou configurado, a negativa de cobertura da parte requerida em relação ao tratamento prescrito é claramente indevida na espécie, tendo em vista a gravidade do caso, a relevância dos elementos médicos coligidos, a indicação e a eficácia e a necessidade do específico procedimento prescrito, de modo que o ressarcimento é medida que se impõe. Quanto ao valor a ser ressarcido, ainda que a parte ré postule, subsidiariamente, que o reembolso se limite ao valor da tabela, o referido documento não foi colacionado aos autos eletrônicos, tampouco indicado, com precisão, o valor a ser restituído. Desse modo, diante da vedação à prolação de sentença ilíquida, é de se considerar o valor requerido pela parte autora para fixação do valor a ser reembolsado. Assim, também merece prosperar o acolhimento do pedido autoral referente ao reembolso da integralidade da quantia despendida com aquisição do medicamento. Nestes sentido, já decidiu a Primeira Turma Recursal: EMENTA JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR DE OFENSA À DIALETICIDADE REJEITADA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. CUSTEIO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DOS MATERIAIS PRESCRITOS PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEVER DE RESSARCIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I.
Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar o réu a ressarcir à autora a quantia de R$5.076,00, referente aos materiais especiais custeados pela autora, conforme nota fiscal de ID. n. 146423542, bem como para condenar o réu a ressarcir à autora a quantia de R$19.000,00, referente aos honorários médicos pagos pela autora, conforme nota fiscal de ID. n. 146423533. Em suas razões, aduz que os ressarcimentos são indevidos, uma vez que não há tal previsão nas normas pertinentes, não foi comprovada a caracterização de emergência ou de ausência de rede credenciada apta a prestar o serviço, as OPME requeridas foram negadas com base em fundamentos técnicos, bem como que o serviço foi prestado por equipe médica não credenciada e com valores acima dos praticados pelo INAS. Requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais. II. O recurso é próprio e tempestivo. Recorrente dispensado de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 45760392). III. Há dialeticidade no recurso que contém razões de fato e de direito sintonizadas com a sentença proferida, motivo pelo qual rejeito a preliminar apresentada pela recorrida. IV. Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos planos de saúde na forma de autogestão, referidos planos devem cumprir com as obrigações contratuais, bem como devem cobrir os tratamentos médicos de forma satisfatória. Nesse aspecto, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não o tratamento médico, exames, internação hospital ou o material indicado pela equipe médica responsável e passíveis de utilização para o alcance da cura do paciente. V. No caso em análise, verifica-se que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida e foi diagnosticada com endometriose profunda, sendo prescrito procedimento cirúrgico de endometriose peritoneal via laparoscópica. Todavia, o custeio do procedimento cirúrgico foi apenas parcialmente autorizado pela recorrente, o que resultou na necessidade de a autora desembolsar R$ 5.076,00 referente a materiais especiais (OPME), além de R$ 19.000,00 para custeio de serviços médicos prestados. Por outro lado, a imprescindibilidade da cirurgia e dos materiais solicitados pelo médico responsável pelo acompanhamento da recorrida foi suficientemente demonstrada, de modo que é abusiva a recusa de cobertura e, consequentemente, deve haver o ressarcimento das despesas assumidas pela autora. Com efeito, o recorrente não apresentou qualquer prova quanto à desnecessidade ou ineficácia dos materiais solicitados pelo médico da paciente, ao passo que a recorrida trouxe aos autos relatório médico demonstrando a imprescindibilidade destes para o sucesso da cirurgia e salvaguarda de sua qualidade de vida. Ressalte-se que a própria recorrente atesta a adequação do procedimento indicado, bem como confirma a cobertura deste por regulamento do INAS/DF (ID 45760383). Portanto, se o contrato abrange a doença que acomete a segurada, não se pode consentir na restrição dos materiais cirúrgicos considerados adequados pelo médico, sob pena de inutilizar a própria cobertura contratual. VI. Acrescenta-se que é assente na jurisprudência do STJ que é devido pelo plano de saúde o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais, dentre elas a hipótese de urgência, cuja existência foi suficientemente demonstrada nos autos (ID 45760378 - Pág. 9). Em reforço, o recorrente não comprovou que em sua rede credenciada havia médico especialista na espécie de cirurgia realizada na autora, não logrando êxito em comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II, do CPC. Portanto, considerando que a escolha do profissional habilitado não ocorreu mediante livre escolha, mas por premente necessidade, bem como a imprescindibilidade dos materiais utilizados, o valor da condenação a título de danos materiais não merece reforma. VII. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA E MÉRITO NÃO PROVIDO. Sem custas. Condenado o recorrido vencido ao pagamento de honorários, os quais fixo em 10% do valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei 9.099/95. VIII. A ementa servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95. (Acórdão 1718209, 07010648120238070016, Relator(a): FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 16/6/2023, publicado no DJE: 3/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) - Negritei. Dos danos morais. No tocante à indenização por dano moral, a pretensão não merece acolhimento. Para ensejar a obrigação de indenizar do Estado, imprescindível a presença dos requisitos ensejadores da responsabilidade estatal. Nesse viés, deve ser comprovada a existência do nexo de causalidade entre o comportamento estatal e o dano. Pela análise dos autos, não se observa a presença dos requisitos legais determinantes para a existência de dano moral, conforme pleiteado pela parte autora. O dano moral está ligado à violação ao direito de personalidade, em decorrência ao princípio da dignidade da pessoa humana. Na espécie, não vislumbro a ocorrência de danos morais, pois o mero descumprimento contratual não enseja reparação por danos extrapatrimoniais.
Ante o exposto, CONFIRMO a tutela de urgência deferida e julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, e assim o faço com resolução do mérito nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONDENAR a parte ré, em definitivo, a fornecer e/ou CUSTEAR à parte autora o tratamento com toxina botulínica em 07 segmentos, além do medicamento Botox (Allergan), na quantidade de 01 frasco de 200u, a ser administrado 03 vezes ao ano, nos termos da prescrição médica de ids. 192348729 e 192348731. b) CONDENAR o réu ao pagamento da danos materiais em favor da autora, no valor de R$ 4.048,00 (quatro mil e quarenta e oito reais), relativo à quantia desembolsada pela autora, com a incidência da Taxa Selic, conforme art. 3o da EC 113/2021, desde a data do efetivo prejuízo; Noutro giro, julgo IMPROCEDENTE o pedido de reparação por danos morais. Resolvo o mérito conforme o artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil. Sem custas ou honorários, na forma do artigo 55 da Lei n.º 9.099/1995. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se, observadas as cautelas de praxe. Sentença registrada eletronicamente nesta data. Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF, documento datado e assinado eletronicamente. 01