Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2994260/DF (2025/0266468-1)
RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI
AGRAVANTE: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA
ADVOGADOS: POLIANA LOBO E LEITE - DF029801
JAMILE VIEIRA DE ALCANTARA SILVA - DF033290
AGRAVADO: WYSLAINE DA COSTA ALMEIDA
ADVOGADO: AMANDA DE SOUZA DUQUE ESTRADA - DF074144
DECISÃO Examina-se agravo em recurso especial interposto por FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA contra decisão que inadmitiu recurso especial fundamentado, exclusivamente, na alínea “a” do permissivo constitucional. Agravo em recurso especial interposto em: 6/6/2025. Concluso ao gabinete em: 13/10/2025. Ação: obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, ajuizada por WYSLAINE DA COSTA ALMEIDA, em face de ASSEFAZ - FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA, em razão de alegada negativa indevida de cobertura do exame de Carga Mutacional Tumoral (TMB), a fim de iniciar o tratamento de câncer com o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda). Sentença: julgou procedentes os pedidos, para: i) impor à requerida a autorização do exame de carga mutacional tumoral (TMB) e o tratamento oncológico com Pembrolizumabe (Keytruda); ii) condenar a requerida à compensação por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto por FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA, nos termos da seguinte ementa: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME ESSENCIAL PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. APLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/1998. PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, BOA-FÉ OBJETIVA E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde em regime de autogestão, em face de sentença que determinou a cobertura de exame de Carga Mutacional Tumoral (TMB) e o fornecimento do medicamento oncológico Pembrolizumabe (Keytruda), condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais. A apelada, diagnosticada com carcinoma metastático, apresentou laudos médicos que comprovaram a imprescindibilidade do exame e do tratamento, sendo a cobertura negada pela operadora sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS e exclusão contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame TMB e do medicamento Pembrolizumabe pela operadora de plano de saúde em regime de autogestão é válida; (ii) estabelecer se houve abusividade na negativa de cobertura, considerando os princípios da função social do contrato, boa-fé objetiva e dignidade da pessoa humana; (iii) verificar se os danos morais estão configurados e se o valor arbitrado para a indenização é proporcional. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A exclusão contratual de cobertura de exames essenciais para o tratamento médico prescrito por profissional habilitado é abusiva, por contrariar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil, além de desrespeitar o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, garantidos pelos arts. 1º, III, 6º, 196 e 197 da Constituição Federal. 4. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) não se aplica às operadoras de plano de saúde em regime de autogestão, conforme a Súmula nº 608 do STJ. Todavia, as relações jurídicas dessa natureza estão submetidas à Lei nº 9.656/1998, que assegura a cobertura de tratamentos essenciais, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada ou recomendada por órgãos técnicos, conforme alteração introduzida pela Lei nº 14.454/2022. 5. A negativa de cobertura de exame indispensável ao tratamento médico, especialmente em caso de doença grave, configura conduta ilícita da operadora de plano de saúde, uma vez que viola a legítima expectativa do consumidor de obter atendimento adequado e tempestivo. 6. O arbitramento de danos morais se justifica diante do sofrimento emocional exacerbado causado à autora, que enfrentava um quadro oncológico avançado e foi privada de tratamento essencial. O valor fixado pela sentença observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não caracterizando enriquecimento sem causa. 7. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde de cobertura para o exame TMB e o tratamento com Pembrolizumabe agrava a situação de vulnerabilidade da paciente, tornando-se incompatível com os princípios da equidade e da dignidade humana. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de exame ou tratamento prescrito por médico habilitado, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva, quando tal procedimento é imprescindível para a saúde do paciente, configurando violação à função social do contrato, à boa-fé objetiva e à dignidade da pessoa humana. 2. A operadora de plano de saúde em regime de autogestão deve observar as disposições da Lei nº 9.656/1998, que garante a cobertura de procedimentos essenciais, ainda que não estejam previstos no rol da ANS, desde que tenham eficácia comprovada ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial gera responsabilidade civil e obriga ao pagamento de indenização por danos morais, devendo o quantum (sic) ser arbitrado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, 6º, 196 e 197; CC, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, e 35-F; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608. TJDFT, Acórdão 1940639, 0729403-64.2024.8.07.0000, Rel. Des. Maurício Silva Miranda, 7ª Turma Cível, julgado em 30/10/2024, DJe 14/11/2024. TJDFT, Acórdão 1935605, 0702381-74.2024.8.07.0018, Rel. Des. Lucimeire Maria da Silva, 5ª Turma Cível, julgado em 17/10/2024, DJe 04/11/2024. TJDFT, Acórdão 1817791, 0717454-74.2023.8.07.0001, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, 3ª Turma Cível, julgado em 15/02/2024, DJe 29/02/2024. (e-STJ fls. 286-288) Recurso especial: alega violação dos arts. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, 186, 188, I, 421, 422, 480, 884, 927, e 944, parágrafo único, do CC. Afirma que o exame TMB não possui cobertura obrigatória no rol da ANS e que não há dever contratual de custeio, devendo prevalecer a disciplina legal da saúde suplementar. Aduz que a autonomia privada, a boa-fé e o equilíbrio atuarial impedem a imposição de obrigação não contratada nem prevista nas normas regulatórias. Argumenta que a negativa de cobertura configura exercício regular de direito, não havendo dano moral in re ipsa, e, subsidiariamente, requer a minoração do valor arbitrado. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. Inicialmente, é imperioso salientar que, após o advento do CPC/15, passou a existir expressa previsão legal determinando o cabimento de agravo interno contra decisão que nega seguimento ao recurso especial em virtude de tese firmada sob o rito dos recursos repetitivos (art. 1.030, I, "b", e §2º). Na hipótese, as alegações referentes à não configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde foram refutadas pelo juízo de admissibilidade do recurso especial (e-STJ fls. 431-433) com fundamento no Tema repetitivo 1.365 (REsp 2.165.670/SP). Necessário frisar que a parte agravante não interpôs o referido agravo interno, na situação dos autos, o que mantém a negativa de seguimento do recurso especial com fundamento no Tema repetitivo 1.365. Inviável, portanto, a análise em sede recurso especial sobre a adequação ou não da aplicação do referido tema e, via de consequência, da vulneração dos arts. 186, 188, I, e 927 do CC. Dessa forma, passe-se à análise das demais questões constantes no recurso especial. - Da ausência de prequestionamento O acórdão recorrido não decidiu acerca do art. 480 do CC, indicado como violado, não tendo a parte agravante oposto embargos de declaração com vistas a suprir eventual omissão perpetrada pelo Tribunal. Por isso, o julgamento do recurso especial é inadmissível. Aplica-se, na hipótese, a Súmula 282/STF. - Da cobertura para tratamento de câncer (Súmula 568/STJ) O TJDFT, ao decidir pela manutenção da sentença, a qual determinou cobertura de exame e de medicamento utilizado para tratamento de câncer, não destoou da jurisprudência do STJ, pois ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção entendem que, independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS, há obrigatoriedade de cobertura de tratamento contra o câncer. Nesse sentido: REsp n. 2.241.649/SP, Terceira Turma, DJEN de 17/12/2025; REsp n. 2.227.425/SP, Quarta Turma, DJEN de 4/12/2025. Assim, com fundamento na Súmula 568/STJ, o recurso não deve ser provido quanto ao ponto. - Do reexame de fatos e provas Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere ao valor da compensação por danos morais arbitrada na hipótese, considerando o prejuízo imaterial sofrido pela parte agravada (esgotamento emocional), exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. Forte nessas razões, CONHEÇO do agravo, para CONHECER parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, NEGAR-LHE PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, III, IV, "a", do CPC, bem como na Súmula 568/STJ. Nos termos do art. 85, §11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 12% sobre o valor da condenação (e-STJ fl. 300) para 15%, observada eventual concessão de justiça gratuita. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar na condenação ao pagamento das penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
NANCY ANDRIGHI