Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0742150-77.2023.8.07.0001.
AUTOR: LUIZA FERREIRA LIMA ALVES
REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 12VARCVBSB 12ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de obrigação de fazer com tutela de urgência ajuizada por LUIZA FERREIRA LIMA em desfavor de HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA, partes devidamente qualificadas nos autos em epígrafe. Reproduzo o relatório elaborado na decisão de saneamento e organização do processo (ID 210606697), com acréscimos: “Narra a parte autora, em apertada síntese, que é segurada do plano de saúde da ré, sob a modalidade empresarial, carteirinha nº 492028227. Afirma que foi submetida a cirurgia de gastroplastia redutora (baritátrica), em razão de ser portadora de obesidade mórbida. E, em razão da cirurgia, emagreceu creca de 53 quilos, perdendo notável quantidade de massa corporal. Pontua, todavia, que devido a grande perda de peso, ficou com grande quantidade de sobra de pele, o que afeta diversas regiões de seu corpo, apresentando: “condropatia patelar grave, sobrecarga de mecanismo extensor, com dores intensas nos joelhos, associado a edema articular, com piora progressiva e extremo abalo psicológico”. Salienta que seu médico, para dar continuidade ao seu tratamento, indicou a realização de procedimentos cirúrgicos reparadores não estéticos, quais sejam: 1) Correção de lipodistrofia crural x2 (Código TUSS 30101310); 2) Mastopexia com prótese x2 (Código TUSS 30602262); 3) Dermolipectomia abdominal (Código TUSS 30101271); 4) Correção de lipodistrofia crural (Código TUSS 30101190). Aduz que, frente a prescrição médica, submeteu pedido à ré, protocolo de nº 36825320230823981957. Como se passaram vários dias sem a resposta por parte da operadora, a autora entrou em contato telefônico junto à empresa ré, no dia 21/09/2023, para obter informações acerca do referido protocolo. Na oportunidade, a atendente informou que os pedidos foram negados e, em seguida, o protocolo se deu como “concluído”, ou seja, com a referida negativa. Ressalta que a conduta da ré acarretou danos morais, frente aos abalos psicológicas sofridos pela autora frente à negativa. Pede, em sede de tutela de urgência, que seja determinado à ré autorizar e custear integralmente a realização dos procedimentos prescritos. Tece arrazoado jurídico e, ao fim, requer a confirmação da tutela de urgência e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Requer a produção de todos os meios de prova em direito admitidos, bem como a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. A representação processual da parte autora encontra-se regular (ID 174851464). Gratuidade de Justiça deferida à parte autora, nos termos da decisão de ID ID 174858993. Determinada a emenda à inicial, a fim de que a parte autora comprovasse a negativa por parte da ré. Emenda apresenta ao ID 174990703 que complementa à peça de ingresso. Por meio da decisão de ID 175242079, foi indeferido o pedido de antecipação da tutela pretendido pela autora. Através da petição de ID 176108451, a parte autora informou a interposição de Agravo de Instrumento em face da decisão retro que indeferiu a tutela requerida. O ofício de ID 176616996 informou o deferimento do pedido liminar, bem como o bloqueio de valores caso a parte ré não cumprisse com a medida liminar deferida. Registre-se que o referido recurso já foi definitivamente julgado (ID 204770704 - Pág. 3). Validamente citada, a ré apresentou contestação em ID 185434042, na qual alega que o pedido da parte autora não possui previsão de cobertura, seja contratual, seja no rol de procedimentos instituídos pela ANS. Pontua que os pedidos feitos pela parte autora são considerados não reparadores de funções, ou seja, são de cunho estético. Diante da alegação de inexistência de ato ilícito, sustenta pela inexistência de danos morais. Requer a produção de prova pericial. A representação processual da parte ré encontra-se regular (ID 185437361 - Pág. 29). A autora apresentou réplica ao ID 188710537, na qual reitera os termos apresentados em sede de inicial. Na oportunidade, informou o descumprimento da tutela deferida em sede recursal. Por intermédio da decisão de ID 197356382, foi determinado o bloqueio de valores relacionados à cirurgia pretendida pela autora, tendo em vista que a tutela não foi cumprida pelo réu e houve determinação, pela instância recursal de, em caso de descumprimento, este Juízo promovesse o bloqueio. O bloqueio foi integralmente frutífero, consoante ID 198570727. Da referida decisão, a parte ré interpôs Agravo de Instrumento. Todavia, consoante ID 202554553 - Pág. 3, o mencionado recurso não foi conhecido. Alvará de levantamento expedido em favor da autora (ID 206823389). As partes foram intimadas para informar se pretendem produzir outras provas, tendo a parte autora pleiteado o julgamento antecipado do mérito e a parte ré pugnado pela realização de prova pericial.” Saneado e organizado o feito (ID 210606697), a parte autora informou que já havia realizado a cirurgia de cruroplastia, mas ainda estavam pendentes os demais procedimentos prescritos, conforme relatório de ID 212019549. Determinada a produção de prova pericial (ID 217969041), o laudo pericial foi apresentado ao ID 242621452, acompanhado de anexos. A parte ré impugnou o laudo (ID 243991128) e, diante disso, o perito forneceu esclarecimentos complementares ao ID 246497583. Após, vieram os autos conclusos para julgamento. Não existem questões preliminares a serem apreciadas, assim como não verifico a existência de nenhum vício que macule o andamento do feito. As questões controvertidas foram suficientemente elucidadas pelos documentos juntados aos autos e pela perícia técnica produzida, estando presentes os pressupostos processuais de existência e validade da relação processual e as condições da ação, motivo pelo qual procedo ao julgamento do mérito. Incidem, na hipótese, as normas protetivas dos consumidores. Isso porque a parte autora figura na relação jurídica na condição de pessoa física que adquiriu serviço como destinatária final, ao passo que a demandada é pessoa jurídica que atua no mercado de oferta de planos de saúde, ostentando a natureza de fornecedora. Aplica-se à hipótese vertente, de igual modo, os preceitos contidos na Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, cujo art. 10, inciso II, exclui da cobertura obrigatória dos planos de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, assim entendidos como “aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita” (art. 17, II, da RN 465/2021 da ANS). Confira-se: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; (...) §1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita". Nesse mesmo contexto, o c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.870.834/SP, submetido à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1069), firmou a tese de que “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”. O aresto foi assim ementado: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) Assim, cinge-se a controvérsia à natureza dos procedimentos cirúrgicos solicitados pela autora ao plano de saúde, ou seja, se possuem caráter reparador ou estético. Os procedimentos prescritos à sra. LUIZA FERREIRA LIMA foram os seguintes: 1) correção de lipodistrofia crural x2 (código TUSS 30101310); 2) mastopexia com prótese x2 (código TUSS 30602262); 3) dermolipectomia abdominal (código TUSS 30101271); e 4) correção de lipodistrofia braquial (código TUSS 30101190). Com o propósito de dirimir a questão de fato relevante destes autos – se os procedimentos cirúrgicos prescritos pelo cirurgião possuem caráter estético ou reparador –, este Juízo deferiu a produção de prova pericial (ID 217969041), tendo o laudo correlato sido produzido e juntado a estes autos sob o ID 242621452. O laudo em questão, vale ressaltar, restou homologado por este Juízo (ID 253040154), após o fornecimento de esclarecimentos complementares pelo expert (ID 246497583), em razão da impugnação apresentada pela parte ré (ID 243991128). Registre-se que, na data da realização da perícia, todos os procedimentos cirúrgicos já haviam sido executados, custeados com os valores bloqueados judicialmente em cumprimento à tutela de urgência deferida em sede recursal. A cruroplastia foi realizada em 23/08/2024, a dermolipectomia abdominal em 15/11/2024 e a mamoplastia com próteses e a braquioplastia em 25/01/2025. Na conclusão do trabalho pericial, o expert consignou que todos os procedimentos cirúrgicos realizados na autora tiveram intuito reparador, sendo necessários em razão das sequelas decorrentes do expressivo emagrecimento pós-cirurgia bariátrica, quais sejam: excesso de pele, deformidades corporais, risco de infecções cutâneas de repetição e significativo impacto psicológico. Atestou, ainda, que os resultados cirúrgicos foram satisfatórios, sem complicações, com melhora física e emocional da pericianda. A parte ré impugnou o laudo pericial, alegando ausência de laudos complementares, fundamentação técnica insuficiente e não comprovação de comprometimento funcional grave. Instado a se manifestar, o perito forneceu esclarecimentos complementares, nos quais manteve integralmente as suas conclusões, asseverando que a existência de laudos clínicos específicos sobre infecções de repetição ou comprometimento funcional severo não alteraria o resultado da perícia e que os critérios médicos adotados foram tecnicamente suficientes para embasar as conclusões alcançadas. Desse modo, à luz da prova pericial produzida, não restam dúvidas de que todos os procedimentos cirúrgicos prescritos à autora possuem caráter reparador e funcional, constituindo parte integrante do tratamento da obesidade mórbida. A cirurgia reparadora é compreendida como continuidade do tratamento para a obesidade mórbida, após a realização da cirurgia bariátrica, de sorte que a operadora de plano de saúde não pode interromper o tratamento antes da sua finalização, isto é, não pode tratar a doença até certo ponto (bariátrica) e depois deixar a segurada sem o devido amparo (reparadora), situação que viola a própria finalidade do contrato. A negativa de cobertura expendida pela parte ré revela-se, portanto, indevida. Em relação ao pedido de indenização por danos morais, também concluo por sua procedência, na medida em que a negativa da operadora do plano de saúde a procedimentos cirúrgicos prescritos em caráter de urgência à paciente, e cujo caráter reparador restou inconteste no processo, certamente acarretou violação a direitos da personalidade da autora. Nesse ponto, destaca-se que a autora trouxe aos autos relatório médico elaborado por psiquiatra, no qual a profissional consignou que a paciente apresentava transtorno dismórfico corporal, insegurança e fragilidade psicológica, condições estas prolongadas em função da recusa à cobertura aos procedimentos pela ré (ID 174851472). Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. 1. A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional é parte do tratamento da obesidade mórbida (conforme Tema nº 1.069 do STJ). Comprovado nos autos que houve deformidades após a cirurgia bariátrica e sendo indicada a correção cirúrgica, deve a operadora de saúde cobrir os custos do procedimento. 2. Em regra o descumprimento contratual não é capaz de produzir ofensa moral. Porém, como reiteradamente decidido pela Corte e em face da orientação do STJ, os casos de negativa de cobertura de tratamento de saúde, estes, sim, provocam grande sofrimento e aflição nos contratantes pelo fato de se verem obrigados a suportar o incômodo de saúde. 3. Recurso provido. (Acórdão 1783042, 07309233220198070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2023, publicado no DJE: 22/11/2023.) – grifei. Acrescente-se que a parte ré, mesmo após o deferimento da tutela de urgência em sede recursal, descumpriu a ordem judicial, o que exigiu o bloqueio de valores via SISBAJUD para garantir a realização dos procedimentos, conduta que intensificou o sofrimento da demandante. Quanto ao valor da compensação, deve ela seguir a orientação doutrinária e jurisprudencial de que a indenização possui caráter compensatório e penalizante, de modo a desestimular a reincidência na ofensa ao bem juridicamente tutelado pelo direito, bem como diante das circunstâncias verificadas no caso concreto. Atento às peculiaridades do caso vertente, levando-se em conta, sobretudo, a gravidade do fato em si, a reprovabilidade da conduta da ré – que descumpriu inclusive a tutela de urgência deferida em sede recursal –, a capacidade econômica do agente, bem como as condições sociais e a intensidade do sofrimento da vítima, reputo adequado o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), o qual deverá ser corrigido monetariamente desde este arbitramento (Súmula 362 do STJ) e com incidência de juros de mora desde a citação (art. 405, CC), a título de danos morais.
Diante do exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos para, confirmando a tutela de urgência concedida na decisão de ID 176616996: a) Condenar a ré a autorizar a cobertura/custear dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente da parte autora no relatório de ID 174851478, quais sejam, correção de lipodistrofia braquial x2, mastopexia com prótese x2, dermolipectomia abdominal e correção de lipodistrofia crural x2; b) Condenar a ré a pagar à autora o importe de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de correção monetária, a partir da data desta sentença, e de juros legais, a partir da citação (06/12/2023 – ID 181149811). Em razão da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e de honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, entendido como a soma entre os valores das obrigações de fazer (alínea "a") e de pagar (alínea "b"), sendo que o valor da obrigação de fazer deverá corresponder ao montante do orçamento de ID 174851485. Ausente previsão contratual de índice de correção monetária e taxa de juros, incidem os parâmetros legais. Até 29/08/2024, aplica-se a taxa SELIC de forma integral, que já abrange, em um único índice, a correção monetária e os juros moratórios, nos termos da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.368. A partir de 30/08/2024, vigora o regime instituído pela Lei nº 14.905/2024, com correção monetária pelo IPCA/IBGE e juros moratórios correspondentes à diferença entre a taxa SELIC e o IPCA/IBGE do período, com piso zero caso o resultado seja negativo. Resolvo o mérito do processo, na forma do artigo 487, inciso I, do CPC. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se e intimem-se. Ocorrido o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido pelos litigantes, dê-se baixa e arquivem-se os autos. (datado e assinado digitalmente) 10