Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0706216-10.2023.8.07.0017.
AUTOR: DARLA GEOVANNA HEREDIAS DOS SANTOS
REU: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA DARLA GEOVANNA HEREDIAS DOS SANTOS propôs ação de obrigação de fazer com pedido de compensação financeira por danos morais contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas. A autora afirma que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré, sendo a mãe a titular do plano. Relata que o contrato foi celebrado em 12/09/2022 e o plano é denominado Plano Estilo Nacional III - Coletivo Empresarial. Informa que, há alguns meses, passou a sofrer com intensas e interruptivas dores de cabeças. Após exames, foi diagnosticada com lesão tumoral intracraniana, de localização profunda e de difícil acesso. Em razão disso, em 04/07/2023, o médico assistente Dr. Luís Augiuto Miranda Dias, prescreveu intervenção cirúrgica, ocasião em que foi emitida a guia n. 2234756426. Entretanto, aduz que a ré não autorizou os procedimentos prescritos. Em 12/07/2023, a primeira negativa se deu baseada em avaliação do médico da ré. Diante da divergência entre esse profissional e o respectivo médico assistente, em 24/07/2023, a ré indicou outro profissional para atuar como desempatador. Depois de três semanas, em 01/08/2023, recebeu notificação da Junta Médica. Dentre os procedimentos e materiais indicados, houve negativa e custeio da (1) microcirurgia por via transesfenoidal, (2) de fechamento de fístula liquórica transanasal, (3) de surgiflo para hemostasia, (4) de kit de aspirador ultrassônico, (5) de micro lâmina feather blade mizuho e (6) de kit de neuronavegação. Expõe que, nessa resposta da Junta Médica, foram ignoradas as fundamentações do respetivo médico assistente e indicadas soluções alternativas, tendo a ré oferecido a possibilidade de indicar outro profissional de saúde. A justificativa para a recusa daqueles procedimentos e materiais foram respectivamente: codificação em redundância com código previamente autorizado, notadamente "cirurgia intracraniana por via endoscópica"; ausência de fístula liquórica ativa; devem ser utilizados hemostáticos como "Surgicel", disponíveis no centro cirúrgico; tumores epidermoides são facilmente aspiráveis com aspirador convencional, sem necessidade do jito de aspirador ultrassônico; no lugar da micro lamina indicada, poderia ser utilizada a lâmina n.º 11 descartável do centro cirúrgico, sem prejuízo da aplicação da técnica prescrita; sem necessidade de neuronagegação pelo fato de a lesão ser de fácil visualização. A requerente, em seguida, esclarece que, em 02/08/2023, o respectivo médico assistente não concordou ou não se manifestou quanto àquele resultado da Juta Médica. Entretanto, em 07/08/2023, houve resposta do médico assistente, justificando e reiterando os procedimentos e materiais solicitados. Tece arrazoado jurídico para sustentar que a negativa de custeio dos procedimentos e materiais prescritos violou o respectivo direito de escolha do profissional assistente. Sustenta que a norma administrativa da ANS de formação de junta médica é contrária à legislação de regência. Argumenta ter havido interferência indevida na atuação do médico assistente. Em sede de tutela de urgência antecipada, pede seja a ré cominada a autorizar os procedimentos e materiais indicados pelo respectivo médico assistente. No mérito, pugna pela confirmação do pedido liminar, pela declaração de nulidade da junta médica e pela condenação da ré ao pagamento de compensação financeira por danos morais. Na decisão de ID 170035675 - fls. 356/359, o juízo concedeu à autora a gratuidade de justiça e determinou a essa parte emendar a inicial, para juntar relatório do respectivo médico assistente, com as respostas de tópicos sustentados pela ré ao negar a cobertura de alguns procedimentos e materiais. Relatório juntado no ID 170769157 - fls. 362/364. Na decisão de ID 171234553 - fls. 366/371, o juízo determinou nova emenda da inicial, a fim de demonstrar a ocorrência de alguma das hipóteses de incidência previstas no § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998 (comprovação da eficácia, demonstração de recomendação pela CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias da saúde de renome internacional), referente a determinados materiais. Resposta no ID 1739747177 - fls. 373/383, acompanhada dos documentos de IDs 173974180 a 173974191 - fls. 384/772. Acrescento que, na decisão de ID 175356680, o juízo deferiu em parte o pedido da autora e concedeu em parte a tutela antecipada para determinar que a ré autorizasse estes procedimentos médicos/materiais: 1) etmoidectomia intranasal por videoendoscopia; microcirurgia para tumores intracranianos; cirurgia intracraniana por via endoscópica; derivação lombar externa; sinusotomia esfenoidal; descompressão de órbita ou nervo ótico; septoplastia (qualquer técnica sem vídeo); turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral; arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar; 2) hemostático (absorvível de colágeno) surgicel. Notícia de interposição de AGI, pela autora, no ID 177028103. Ré citada no ID 177205293, na SHS QUADRA 4, SALA 1, BLOCO B, 10, ASA SUL, BRASÍLIA/DF 70314-000. Contestação juntada no ID 177600935. Sem preliminares. No mérito, afirma que ocorreu divergência técnica entre o pedido do médico assistente da autora e do respectivo médico auditor. Que, em observância à Resolução 424/2017 da ANS, instaurou-se Junta Médica para solucionar a divergência, que foi formada por três médicos, notadamente os anteriores e um terceiro desempatador. Que o parecer da junta foi favorável à divergência do respectivo médico auditor, conforme fundamentado no parecer. Que a negativa de custeio atendeu à legislação de regência. Que isso afasta a falha na prestação do serviço. Adiante, destaca que não houve negativa de atendimento, mas de divergência técnica entre o médico assistente da autora e a seguradora, notadamente quanto ao tratamento que deveria ser empregado para a melhora da requerente. Que esse ato foi realizado de acordo com a RN n.º 8 do CONSU, RN n.º 465/2021 da ANS, com a Lei 9.656/1998 e com o contrato celebrado entre as partes. Aduz, ainda, que os procedimentos prescritos à autora não têm natureza de urgência ou emergência. Sustenta que a autora fez prova necessária para rebater a conclusão do parecer da junta médica. Demais disso, a ré tece comentários sobre a legalidade do contrato celebrado com a autora. Defende, também que não praticou conduta apta a ensejar dano moral e que não há prova desse tipo de dano. Ao final, pede a improcedência dos pedidos autorais. Junta procuração e documentos nos IDs 177600935 a 177600939. Notícia da decisão de recebimento do AGI juntada no ID 178192344, na qual a Des. Rel. acolheu parcialmente a tutela recursal para determinar que o réu autorizasse a cobertura do aspirador ultrassônico e do sistema de neuronavegação, além do hemostático Surgicel ou Floseal. Réplica juntada no ID 178648049. Afirma que o processo de instauração da junta médica não observou os trâmites da Resolução n.º 424/2017 da ANA, pois não se facultou ao respectivo médico assistente participar da junta ou escolher profissional que deveria atuar como médico desempatador, dentre os que deveriam ser indicados pela ré. Além disso, reitera os termos e pedidos da inicial. Intimadas para indicar as respectivas provas, a ré pede a produção de prova pericial (ID 182079142), para elucidar se os procedimentos médicos indicados pelo médico assistente da autora têm cobertura obrigatória, bem como se existiam outros procedimentos e/ou tratamentos cobertos, que atenderiam à autora. No ID 182115477, a autora pediu o julgamento antecipado. No ID 184030473, o juízo intimou a ré para informar se cumpriu a tutela antecipada concedida. Resposta da ré no ID 187563525, com notícia de que cumpriu a tutela antecipada e o procedimento ocorreu em 15/12/2023. Juntou documento de ID 187563530. Decido. Não há preliminares ou prejudiciais de mérito a serem apreciados. Pelo que foi narrado, não há controvérsia quanto à existência da relação jurídica havida entre as partes e quanto à enfermidade que a autora foi diagnosticada. A controvérsia, por sua vez, reside nestes termos: 1) se eram necessários a realização dos procedimentos médicos prescritos à autora, que foram negados no parecer da junta desempatadora (microcirurgia por via transesfenoidal e fechamento de fístula liquórica transnasal); 2) se eram necessários os materiais prescritos, mas não autorizados pela ré (surgiflo para hemostasia, kit de aspirador ultrassônico, micro lâmita feather blade Mizuho e kit de neuronavegação) ou se outros poderiam ser utilizados (nos termos das justificativas do parecer). A ré requereu a produção de prova pericial (ID 182079142), para esclarecer se os procedimentos médicos indicados pelo médico assistente da autora têm cobertura obrigatória, bem como se existiam outros procedimentos e/ou tratamentos cobertos, que atenderiam à autora. Decisão saneadora ao ID 198225157. Determinada a realização de prova pericial, foi nomeado perito especialista em neurocirurgia. O laudo pericial foi apresentado ao ID 233829172. As partes se manifestaram sobre o laudo pericial aos Ids 233829172 e 236922248. Os autos vieram conclusos para sentença. II – FUNDAMENTAÇÃO A autora requereu os benefícios da justiça gratuita, instruindo a inicial com declaração de hipossuficiência econômica. Nos termos do art. 5º, LXXIV, da Constituição Federal e dos arts. 98 e 99 do Código de Processo Civil, a declaração firmada por pessoa natural goza de presunção relativa de veracidade, não tendo a ré produzido prova apta a infirmá-la. Mantém-se, pois, o benefício. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passos ao exame do mérito. A controvérsia decorre de contrato de plano de saúde firmado mediante contraprestação pecuniária, configurando relação de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Incidem, portanto, as normas do microssistema consumerista, inclusive quanto à interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47) e à vedação de cláusulas abusivas (art. 51). A vulnerabilidade técnica da paciente frente à operadora reforça a necessidade de aplicação das normas protetivas. No mérito, discute-se a legalidade da negativa de cobertura de técnica cirúrgica e de materiais especializados indicados pelo médico assistente. A cobertura da patologia não é objeto de controvérsia. O impasse restringe-se à técnica empregada e aos insumos prescritos: 1) se eram necessários a realização dos procedimentos médicos prescritos à autora, que foram negados no parecer da junta desempatadora (microcirurgia por via transesfenoidal e fechamento de fístula liquórica transnasal); 2) se eram necessários os materiais prescritos, mas não autorizados pela ré (surgiflo para hemostasia, kit de aspirador ultrassônico, micro lâmita feather blade Mizuho e kit de neuronavegação) ou se outros poderiam ser utilizados (nos termos das justificativas do parecer). A Constituição Federal consagra a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III), assegura a inviolabilidade do direito à vida (art. 5º, caput) e estabelece a saúde como direito social (art. 6º), determinando, no art. 196, que a saúde é direito de todos. Ainda que se trate de prestação por ente privado, a atividade econômica deve observar esses vetores constitucionais. O contrato de assistência à saúde não pode ser interpretado de forma a esvaziar a tutela da integridade física do beneficiário. A Lei nº 9.656/98 autoriza a delimitação das doenças cobertas, mas não permite restringir os meios necessários ao tratamento da enfermidade abrangida. Uma vez coberta a doença, devem ser fornecidos os recursos adequados à sua abordagem terapêutica eficaz. No que concerne ao Rol de Procedimentos da ANS, este estabelece cobertura mínima obrigatória, funcionando como patamar assistencial básico. Não pode ser interpretado como limite máximo excludente de tecnologias necessárias à execução segura de procedimento coberto. A interpretação sistemática da Lei nº 9.656/98, à luz da Constituição, dos arts. 421 e 422 do Código Civil e do art. 51 do CDC, impõe que o rol seja compreendido como referência mínima, e não como teto restritivo quando a técnica indicada é necessária e respaldada por evidência médica. No presente caso, o resultado do exame de ressonância magnética encefálica de ID 169035654 - fl. 47 e tomografia dos seios aéreos paranasais de ID 169035655 - fl. 48 evidenciam que a autora foi diagnosticada com lesão expensiva extra- axial na cisterna pré-pontina à direita, compatível com cisto epidermoide. O médico assistente da autora, Dr. Luís Augusto Miranda Dias, CBO 225260, prescreveu os seguintes procedimentos: etmoidectomia intranasal por videoendoscopia; microcirurgia para tumores intracranianos; cirurgia intracraniana por via endoscópica; derivação lombar externa; sinusotomia esfenoidal; descompressão de órbita ou nervo ótico; septoplastia (qualquer a negativa administrativa foi fundamentada em conclusão de junta médica instaurada com base na RN nº 424/2017 da ANS. Todavia, a autora sustenta — e a ré não comprovou o contrário — que o processo de constituição da junta não observou os trâmites legais. técnica sem vídeo); turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral; arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar (ID 169035657- fl. 49). Também indicou estes materiais; pinça bipolar 5mm SI DESC 438093; broca diamantada 4,0x44,5 BHC44,5X4,0XH; BMSD420 microdissector easy 90mm; kit aspirador cirúrgico manual sefficare est.; lâmina microdebridador 40 4,0x110mm M1884008; membrana regenerativa compressed 20x30mm BIO-GIDE; splint nasal stormed 43010300; memostático Avitene PO 1G 1010020; microdissector reto 2,5x52mm 5400.002; kit derivação P/Hidrocefalia válvula programável sphera pro c/sist..antigravit; kit monitorização - NS PNM 0.8/90; micro lâmina feather K5400 (ID 169035657 - fls. 50/51). No relatório do Dr. Luís Augusto de 12/07/2023 (ID 169035658 - fls. 60/61, foi informado que o tumor localizado na autora é de localização profunda, razão pela qual será necessária a abertura do seio esfenóide e da extensa brocagem do clivus da paciente, com difícil precisão e hemostasia, a justificar o pedido de microcirurgia por via transesfenoidal. Igualmente, quanto ao pedido de fechamento de fístula liquórica transnasal, o Dr. Luís esclareceu que a fístula liquórica será criada pela abertura do clivus e ressecção da dura. Esse fechamento é etapa à parte e que precisa ser feito minuciosamente. Isso envolve o enxerto de gordura periumbilical e está fora do campo cirúrgico principal. Quanto ao material solicitado e negado, mini lâmina feather, informou que essa lâmina é a indicada para procedimentos endoscópicos na base do crânio pelo diminuto tamanho, quando comparado ao bisturi descartável indicado pela ré como material substituto (lâmina 11). No que tange ao kit de aspirador ultrassônico recusado pela ré, notadamente para que fosse utilizado o aspirador permanente disponível em hospital, destaca que o hospital onde atua não possui aspirador ultrassônico permanente disponível. Ademais, quanto à negativa da ré de custear a neuronavegação, o médico entendeu que esse procedimento não está previsto no rol de procedimentos da ANS. Na recusa desses procedimentos, o parecer da junta médica de ID 169035660- fls. 63/69 teceu detalhes da negativa de alguns procedimentos e materiais indicados. A RN nº 424/2017, em seu art. 10, estabelece que a operadora deverá notificar simultaneamente o profissional assistente e o beneficiário mediante documento circunstanciado contendo, entre outros elementos, a indicação de quatro profissionais para formação da junta, acompanhada de suas qualificações, previsão de prazo para manifestação e informação expressa sobre o procedimento de escolha do desempatador. A norma somente admite eleição unilateral do terceiro pela operadora em caso de recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente. A RN nº 8 do CONSU, por sua vez, determina que, em caso de divergência médica, o impasse será definido por junta composta pelo profissional solicitante, por médico da operadora e por terceiro escolhido de comum acordo entre ambos. O desenho normativo evidencia preocupação com o contraditório técnico e com a paridade de armas. A escolha do desempatador constitui elemento central de imparcialidade. A unilateralidade na definição desse terceiro compromete a legitimidade do procedimento. Nos termos do art. 373, II, do CPC, incumbia à ré comprovar o cumprimento integral das exigências regulamentares, mediante juntada da notificação circunstanciada, da lista dos quatro profissionais indicados e da comprovação de ciência e oportunidade de manifestação do médico assistente. Tratando-se de prova documental sob sua posse exclusiva, a ausência de juntada conduz à conclusão de que não se desincumbiu do ônus probatório. A inobservância dessas formalidades não configura vício secundário.
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de violação ao contraditório substancial, entendido como garantia de efetiva possibilidade de influência no resultado do procedimento. A junta médica instaurada sem participação real do médico assistente carece de legitimidade para sustentar negativa de cobertura em procedimento de alta complexidade. Ainda que assim não fosse, a prova pericial judicial produzida nos autos é conclusiva. O perito consignou que a autora apresentava “um tumor na região de cisterna pré-pontina, comprimindo a ponte e o mesencéfalo”, e esclareceu: “o que é importante ressaltar neste caso clínico, é que embora o tumor apresentasse características benignas, a sua localização oferecia enormes riscos para a sua remoção...” Prosseguiu afirmando: “Apesar de um tumor benigno, era uma cirurgia de alto risco, na qual a paciente poderia sair sequelada...” Quanto aos materiais indicados: “Resp: Sim, o perito é da opinião de que os materiais prescritos era necessários...” Sobre o hemostático: “É superior ao surgicel e ao gelfoam.” E quanto à lâmina específica: “É muito superior à lâmina convencional número 11.” Concluiu: “No caso em tela, o cirurgião foi bastante criterioso em suas escolhas...” E destacou: “é fundamental que a ele sejam oferecidos o melhor instrumental disponível...” Nos termos do art. 479 do CPC, a prova pericial é apreciada segundo o livre convencimento motivado. Não há qualquer elemento que autorize seu afastamento. A negativa administrativa, fundada em junta irregular e análise padronizada, não prevalece sobre prova técnica judicial robusta. No tocante aos danos morais, o laudo registrou que houve “demora considerável para a definição das autorizações, o que levou a um sofrimento físico e psíquico da autora”. A recusa injustificada em contexto de tumor intracraniano de alto risco ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura abalo moral indenizável. Considerando a gravidade do quadro, o risco neurológico envolvido e o sofrimento imposto, fixo a indenização por danos morais em R$ 10.000,00. III – DISPOSITIVO
Ante o exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos para: a) confirmar a tutela de urgência e condenar a ré, em definitivo, a autorizar e custear os procedimentos médicos prescritos pelo assistente, bem como os materiais e medicamentos necessários, conforme relatório médico; b) condenar a ré ao pagamento da compensação por danos morais ao autor no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de correção monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, CC) a partir do registro desta sentença, e acrescido da taxa legal estabelecida no art. 406, § 1º, CC desde o evento danoso, data da negativa, (art. 398 do CC e Súmula 54 do STJ). Por conseguinte, resolvo o mérito do processo nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em face da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação. À secretaria para que comunique a presente sentença ao Gabinete da Desa. Fátima Rafael para fins de instrução do AGI: (Id 177028104). Confiro força de ofício à presente sentença. Transitada em julgado, intimando-se ao recolhimento das custas finais eventualmente em aberto, dê-se baixa e arquivem-se. Sentença registrada nesta data. Publique-se e intimem-se. *Ato processual registrado, datado e assinado eletronicamente pela magistrada subscrevente Circunscrição do Riacho Fundo. VIVIAN LINS CARDOSO Juíza de Direito Substituta