Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0704676-87.2024.8.07.0017.
AUTOR: LORENA BORGES LIMA
REQUERENTE: EDSON FIRMINO LIMA
REU: SAÚDE BRB - CAIXA DE ASSISTÊNCIA SENTENÇA LORENA BORGES LIMA propõe ação de obrigação de fazer contra SAÚDE BRB - CAIXA DE ASSISTÊNCIA, partes qualificadas. A autora afirma que seu genitor é titular do plano de saúde operado pela ré, denominado PLANO A-1 de Assistência à Saúde, registrado sob o n.º 475254/15-6. Afirma que atualmente possui 28 anos de idade e permaneceu como beneficiária do plano de saúde do pai até os 24 anos. Que o vínculo contratual foi extinto em razão da exclusão da condição de dependente e da ausência de notícia de ser portadora de alguma necessidade especial. Informa que teve um desenvolvimento atípico. Que, aos cinco anos, foi consultada por um neuropediatra, pois tinha dificuldade de “acompanhar a turma”, o que ensejou a necessidade de cursar o primeiro ano do Jardim de Infância por duas vezes. Que foi submetida à investigação neurológica, tendo sido constatado um moderado distúrbio da atividade cerebral, com padrão do sono aquém do esperado para a faixa etária, o que sugeriria imaturidade. Isso foi constatado em 05/10/2001, pela Dra. Ana Maria Low, CRM/DF 1798. A partir disso, afirma que foram realizadas outras consultas médicas com essa médica assistente, tendo feito uso de medicamentos ao longo do tempo. Que teve que ser acompanhada por professores de reforço. Que a mãe sempre a ajudou nas atividades diária. Que, já adulta, não lograva êxito na aprovação de entrevistas de emprego e, quando conseguia trabalho, era demitida em pouco tempo, pois apresentava problemas no local de trabalho. Em razão disso, afirma que, já com 27 anos, procurou novo atendimento com aquela médica assistente, em 15/03/2023, pois tinha dificuldade com as atividades e relacionamentos pessoais. Que, só então foi diagnosticada com retardo mental e transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. Que, durante as consultas anteriores, a médica assistente nunca foi clara quanto ao exato diagnóstico, pois sempre utilizava expressões eufêmicas para apontar o respectivo quadro. Que, como eram relatadas melhoras do quadro com o uso de medicamentos, deu-se a impressão de que a enfermidade que tinha era curável. Que, entretanto, naquela última consulta, a médica afirmou que a deficiência constatada era congênita e permanente. Com isso, menciona que procurou outros profissionais para confirmar o diagnóstico, notadamente neurologista, neuropsicóloga e uma fonoaudióloga. Que todos confirmaram o diagnóstico mencionado, tendo a fonoaudióloga acrescentado o diagnóstico de DPAC – Distúrbio do Processamento Auditivo Central. Com base nisso, afirma que o pai pediu a respectiva reinclusão no plano como dependente, pois teria a necessidade de fazer terapias, consultas e tratar as enfermidades com medicações, além do que a família não tem condições de pagar plano de saúde para si e está incapaz de prover o próprio sustento. Que, inclusive, consta como dependente do pai no Imposto de Renda. Menciona que, entretanto, o réu indeferiu o pedido de inclusão em 29/02/2024, sob a alegação de que a solicitação de dependência deveria ter ocorrido antes do desligamento. Contudo, reitera que o diagnóstico só foi confirmado anos depois. Tece arrazoado jurídico. Em sede de tutela antecipada, pede seja a ré obrigada a incluí-la no plano de saúde como dependente do pai. No mérito, requer a confirmação do pedido antecipado. Junta procuração e documentos nos IDs 201310720 a 201310736, 203285881, 203285882 e 205591801. Decisão de ID 203324108 de indeferimento da gratuidade de justiça à autora e readequação do valor da causa para R$ 17.669,00, relativo à soma de doze meses da mensalidade do plano com o valor de compensação financeira por dano moral. No ID 205986015, o juízo recebeu a inicial, mas indeferiu o pedido de tutela antecipada. A ré foi citada, via PJe, no dia 12/08/2024. Regularização da representação processual nos IDs 212281532 a 212324375. Ata da audiência de conciliação juntada no ID 212340007, sem acordo. Contestação carreada no ID 213267495. Preliminarmente, suscita a legitimidade necessária do genitor da autora e impugna o valor da causa. No mérito, a ré afirma que é associação sem fins lucrativos e operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, regida por solidariedade e mutualismo. Que, em razão disso, não se lhe aplicam as regras do CDC, conforme entendimento firmado pelo STJ na súmula 608. A contestante também defende a ausência de prova da deficiência da autora, apontando inconsistências nos laudos apresentados e ausência de comprovação de invalidez ou incapacidade para o trabalho. Argumenta que o único relatório médico existente não tem valor técnico suficiente, pois não foi confirmado por equipe da operadora nem comprovado acompanhamento como PcD. Sustenta ainda a necessidade de observância ao Regulamento do Plano A-1, que permite dependência de filhos até 24 anos e somente mantém dependente inválido se a invalidez for reconhecida durante o período em que ainda era dependente e confirmada pela equipe técnica da ré. Alega que a autora não comprovou dependência econômica perante a Receita Federal nem invalidez durante o período de cobertura, e que o diagnóstico tardio, anos após a exclusão do plano, afasta direito de reinclusão. Aduz também violação ao princípio da boa-fé contratual (art. 422 do CC), pois a autora deixou de buscar diagnóstico quando ainda tinha cobertura e agora pretende se valer de alegações tardias. Argumenta que o pedido ofende o princípio do pacta sunt servanda, devendo prevalecer as regras do contrato. Por fim, impugna a pertinência dos precedentes citados pela autora, por não guardarem similitude com o caso concreto, e requer a improcedência integral dos pedidos, por ausência de comprovação da condição de PcD, de invalidez e de dependência econômica, bem como pela observância obrigatória ao regulamento do plano coletivo empresarial da ré. Junta o regulamento do plano no ID 213267500. Réplica no ID 216309401, acompanhada dos documentos de IDs 216309402 a 216309409. A autora afirma que a ré desconsiderou laudos válidos, destacando três documentos médicos: laudo da Dra. Luana Sousa Marques, neurologista, com CID F70 (retardo mental leve) e F90 (TDAH); declaração de PcD emitida pela Dra. Alissa Amoras Magalhães, médica do trabalho, CRM-DF 30289; prontuário da Dra. Ana Maria Low, de 15/03/2023, onde consta o registro de retardo mental. Juntou aos autos cópia da cédula de identidade profissional da Dra. Luana (CRM 014926/DF) e declaração de que é membro efetivo da Academia Brasileira de Neurologia (IDs 216309403 e 216309404), além de comprovação de cadastro pré-aprovado como pessoa com deficiência no sistema oficial do Governo do Distrito Federal (ID 216309405). Assim, alega que há comprovação inequívoca de sua condição de PcD. Anexa, ainda, comprovante de Imposto de Renda do pai (ID 216309406), no qual consta como dependente PcD, e documento de renda própria (IDs 216309408 e 216309409), evidenciando remuneração modesta e dependência financeira. Invoca o art. 16, I, da Lei 8.213/91, segundo o qual a dependência de pessoa com deficiência é presumida. Sustenta, também, que o contrato deve ser interpretado conforme a função social e os direitos fundamentais. Defende a flexibilização do regulamento, por não haver proibição expressa à reinclusão de dependente diagnosticado com deficiência após o desligamento. Por fim, rebate o argumento temporal da ré, afirmando que o diagnóstico tardio não afasta a condição permanente de deficiência e que a negativa de reinclusão viola o direito fundamental à saúde. Assevera que, mesmo após a maioridade, sua situação de vulnerabilidade permanece, não havendo razão para negar-lhe a cobertura assistencial. Intimadas para dizer se teriam outras provas a serem produzidas, a autora ficou silente. A ré, por sua vez, no ID 219686497, pediu o julgamento antecipado. Além disso, manifestou-se quanto àquela documentação carreada pela autora na réplica, sem impugnar a juntada, mas com alegação de falta de comprovação dos fatos narrados. Acrescento que, na decisão de ID 255035477, o juízo acolheu a preliminar de existência de litisconsórcio ativo necessário e determinou à autora inclusão na relação jurídica o respectivo genitor. Além disso, também acolheu a preliminar de incorreção do valor da causa e o corrigiu para o importe de R$ 1.652,52. Em seguida, o genitor da autora compareceu no ID 256268522 e pediu fosse incluído no polo ativo. A inclusão foi deferida no ID 256325656. É o relatório, passo a decidir. Não foram suscitadas outras preliminares, além das já apreciadas na decisão de ID 255035477, e constato a presença dos pressupostos processuais, razão pela qual passo ao exame do mérito. O pedido deduzido visa à reinclusão da autora LORENA BORGES LIMA como dependente no plano de saúde administrado pela ré SAÚDE BRB – CAIXA DE ASSISTÊNCIA, após sua exclusão automática por limite etário, sob o argumento de que é pessoa com deficiência e que o diagnóstico formal ocorreu em momento posterior ao desligamento, o que justificaria a flexibilização das regras do regulamento, à luz do direito fundamental à saúde e da proteção constitucional às pessoas com deficiência. Cumpre distinguir, por necessário, os conceitos de deficiência e de invalidez para o trabalho, que não se confundem no ordenamento jurídico brasileiro, embora frequentemente invocados de forma indistinta. A deficiência, tal como definida no art. 2º da Lei nº 13.146/2015, consiste no impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial que, em interação com barreiras, pode obstruir a participação plena e efetiva da pessoa na sociedade em igualdade de condições com as demais.
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de conceito amplo, cuja finalidade é assegurar inclusão social, acessibilidade e igualdade material. A deficiência, nessa acepção, não pressupõe incapacidade laborativa. Ao contrário, o próprio Estatuto da Pessoa com Deficiência reafirma, em seus arts. 34 a 38, o direito ao trabalho em condições de igualdade, vedando qualquer restrição ao exercício de atividade profissional em razão da condição de deficiência. A pessoa com deficiência pode — e, na maioria dos casos, deve — exercer atividade remunerada, sendo a inclusão no mercado de trabalho um dos pilares da política nacional de proteção a esse grupo. A invalidez para o trabalho, por sua vez, é conceito de natureza distinta. Pressupõe a incapacidade, total ou parcial, temporária ou permanente, para o exercício de atividade laborativa que garanta a subsistência do indivíduo. É conceito funcional, empregado tanto na legislação previdenciária — arts. 42 a 47 da Lei nº 8.213/1991, que disciplinam a aposentadoria por invalidez — quanto em regulamentos de planos de saúde e de previdência complementar, nos quais a manutenção de determinados benefícios após o limite etário fica condicionada à demonstração de que o dependente não possui aptidão para prover o próprio sustento por meio do trabalho. No caso concreto, o Regulamento do Plano A-1 (ID 213267500, fl. 160) adotou expressamente o conceito de invalidez para o trabalho como requisito para a manutenção de filhos maiores de 24 anos na condição de dependentes. O art. 5º, inciso VII, assegura a permanência no plano de "filhos ou enteados acometidos de invalidez para o trabalho, ocorrida durante a condição de dependente e reconhecida na forma do § 3º". Já o § 3º do mesmo dispositivo exige que a condição de invalidez seja "caracterizada por meio de laudo do médico assistente, confirmado pela equipe técnica da Saúde BRB". O regulamento não utiliza, em nenhum momento, a expressão "pessoa com deficiência" como critério autônomo de elegibilidade para manutenção do vínculo de dependente após o limite etário. A opção regulamentar é clara: o que autoriza a permanência excepcional no plano não é a condição de deficiência em si, mas a invalidez para o trabalho — isto é, a impossibilidade de o dependente prover a própria subsistência por meio de atividade laborativa. Essa distinção não é meramente terminológica. Possui repercussão jurídica direta, na medida em que nem toda pessoa com deficiência é inválida para o trabalho, assim como nem todo inválido para o trabalho é necessariamente pessoa com deficiência nos termos da Lei nº 13.146/2015. A deficiência intelectual leve — CID F70 —, diagnosticada na autora, é compatível com o exercício de atividades laborativas, uma vez que a própria autora comprovou exercer a função de auxiliar de cozinha desde fevereiro de 2024, com remuneração bruta de R$ 2.127,31 (ID 216309409, fl. 225), circunstância que demonstra, de forma objetiva, a aptidão para o trabalho e a percepção de renda própria, afastando a configuração de invalidez laboral. Assim, ainda que se reconheça que a autora é pessoa com deficiência — e os laudos médicos dos autos apontam nessa direção —, tal condição não preenche, por si, o requisito contratual de invalidez para o trabalho previsto no art. 5º, VII, do Regulamento do Plano A-1, razão pela qual a pretensão de reinclusão não encontra amparo na disciplina regulamentar aplicável à relação jurídica. Outrossim, quanto à declaração de Imposto de Renda juntada na réplica (ID 216309406, fl. 222), na qual a autora figura como dependente PcD de seu genitor, no ano de 2023, e que não mora com o seu genitor, também não se afigura suficiente a demonstrar o cumprimento do requisito previsto no ajuste entre as partes. De fato, a inclusão como dependente para fins tributários não equivale à comprovação de invalidez para o trabalho exigida pelo Regulamento do Plano A-1. O enquadramento fiscal como dependente PcD obedece a critérios próprios da legislação tributária — notadamente a tese firmada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 5583, segundo a qual a pessoa com deficiência que supere o limite etário e seja capacitada para o trabalho pode ser considerada dependente quando a sua remuneração não exceder as deduções autorizadas por lei —, critérios que não se confundem com a comprovação de invalidez para o trabalho de que trata o art. 5º, VII e § 3º, do Regulamento do Plano A-1. Com efeito, a própria tese da ADI 5583 pressupõe que a pessoa com deficiência seja capacitada para o trabalho, hipótese incompatível com a invalidez laboral exigida pelo regulamento. Assim, considerando que a autora (ID 216309409, fl. 225) exerce atividade laboral, tal circunstância afasta, de modo objetivo, a configuração de invalidez para o trabalho. Outrossim, a invocação do art. 16, inciso I, da Lei nº 8.213/1991, que estabelece presunção de dependência econômica no âmbito do Regime Geral de Previdência Social, tampouco socorre os autores, porquanto tal dispositivo disciplina relação jurídica de natureza previdenciária, inaplicável às relações contratuais de plano de saúde de autogestão, regidas por regulamento próprio e pela Lei nº 9.656/1998. A dependência, de per si, não determina a invalidez para o trabalho, sendo esta o requisito previsto no regulamento. Não resta dúvida que pelos documentos dos autos a autora possui deficiência intelectual leve (CID F70) e TDAH (CID F90), atestada por três profissionais de saúde distintos, com registro desde a infância e cadastro oficial no sistema do GDF. No entanto, nenhum dos documentos atesta invalidez para o trabalho — que é o requisito exigido pelo art. 5º, VII e § 3º, do Regulamento do Plano A-1. Despicienda, pois, a análise se seria ou não possível a inclusão da autora após ter sido desvinculada do plano de saúde, porquanto a requerente não preenche o requisito elementar de invalidez para o trabalho. De todo modo, a alegação de que o regulamento não proíbe expressamente a reinclusão após o desligamento não equivale a uma permissão. O regulamento disciplina de forma exaustiva as hipóteses de admissão e manutenção de dependentes, e o silêncio normativo, nesse contexto, não autoriza a criação de hipótese de inclusão não prevista, sob pena de desequilíbrio atuarial do plano e violação à isonomia entre os beneficiários. Ressalto, ainda, que se cuida de plano de saúde de autogestão, circunstância que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor. Aplica-se, portanto, o regime geral dos contratos civis, impondo-se a observância da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sem, contudo, autorizar a supressão de cláusulas claras, objetivas e aplicáveis indistintamente a todos os beneficiários, sob pena de desequilíbrio do sistema e violação à segurança jurídica. O direito fundamental à saúde, previsto nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, bem como a proteção conferida às pessoas com deficiência pela Convenção Internacional incorporada pelo Decreto nº 6.949/2009 e pela Lei nº 13.146/2015, não impõem às entidades de autogestão a obrigação de admitir ou reincluir dependentes fora das hipóteses contratualmente previstas, na ausência de ilicitude, discriminação ou violação concreta aos direitos fundamentais. A Constituição assegura o acesso universal às políticas públicas de saúde, mas não autoriza a criação judicial de cobertura privada não pactuada.
Ante o exposto, julgo IMPROCEDENTE o pedido inicial. Condeno os autores ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, art. 85, §2º CPC. Resolvo o mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos. Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 28 de abril de 2026. ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito 6