Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0707450-35.2024.8.07.0003.
REQUERENTE: ISABELA DOS REIS BORGES
REQUERIDO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA
Intimação - Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, proposta por ISABELA DOS REIS BORGES em desfavor de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, parte qualificada nos autos. Depreende-se da inicial que a autora é beneficiária de plano de saúde ofertado pela ré e, diagnosticada com obesidade Grau II, o médico responsável pelo tratamento prescreveu a realização de cirurgia bariátrica. Contudo, em 20/02/2024, o pedido de autorização para o procedimento foi negado sob a justificativa de cobertura parcial temporária para doenças preexistentes, o que classifica como abusivo, pois estaria dispensada do cumprimento de novos prazos por ter sido anteriormente beneficiária do plano Sul América, conforme Termo Aditivo. Diante disso, requer liminarmente a autorização e custeio integral do procedimento cirúrgico. Pede, ao final, a confirmação da da medida e a condenação dos réus em danos morais, no valor de R$ 10.000,00. Custas recolhidas (IDs 189830478 e 189835067). Após emendas, o pedido de tutela de urgência foi indeferido (ID 190650852). A ré UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL apresentou contestação (ID 194885457). Não arguiu preliminares. Alegou que a autora possui contrato na modalidade Coletivo Empresarial com patrocínio, com início de vigência em 10/01/2024. Aduz que, conforme declaração expressa assinada pela própria requerente, foi constatada a existência de obesidade como condição preexistente, o que ensejou a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) pelo período de 24 meses. Defende a regularidade da negativa de cobertura. Argumenta que obrigar o plano de saúde a custear o tratamento implicaria em ônus a ser imputado a todos os demais segurados, comprometendo o equilíbrio financeiro da operadora. Aduz inexistência de dano moral e o quantum pleiteado. Por fim, sustentando que a negativa está amparada em disposições contratuais e legais, requer a improcedência dos pedidos. Réplica (ID 197269431). A autora alega que ao aderir ao contrato da ré manteve-se silente sobre a adequação de portabilidade, sob a justificativa de erro no preenchimento do formulário pelo vendedor. Em especificação de provas, a parte autora requereu a produção de prova testemunhal (ID 198435403), e a ré informou não ter outras provas a produzir (ID 198395681). A decisão ID 201641304 indeferiu o pedido de produção de prova formulado e determinou o julgamento do feito. Audiência de conciliação inexitosa (ID 228182727). Vieram os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado, à luz das disposições insertas no art. 355, I, CPC, uma vez que embora a questão em análise seja de direito e fato, não há a necessidade de produção de novas provas, além das que já constam nos autos. Inexistem outras questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação, e presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame do mérito. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo. Isso porque a demandada é prestadora de serviços de saúde se adequando ao conceito de fornecedor previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor e a requerente é consumidora, pois destinatária final do serviço adquirido (art. 2º do CDC). Nos termos da Súmula 608/STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Restou inconteste o vínculo jurídico entre as partes consistente no contrato de plano de saúde coletivo empresarial (plano Estilo Nacional III – E, Registro nº 480987184), com vigência a partir de 10/01/2024, seja porque os documentos acostados à inicial comprovam tal situação (ID 190394528 e 190394529), seja porque a ré não apresentou impugnação específica. Também não há dissenso acerca da negativa da requerida para o tratamento médico prescrito à autora, em razão do prazo de carência contratual ainda em curso para Cobertura Parcial Temporária – CPT (ID 190199812). A questão em discussão consiste em saber se a recusa do plano para custeio do tratamento foi legítima, considerando as disposições da Resolução Normativa/ANS n. 438/2018. Com efeito, conforme a legislação de regência, notadamente a Lei 9.656/98 e a mencionada Resolução Normativa, ao contratar um novo plano individual, familiar ou coletivo por adesão, o beneficiário não precisa cumprir novos períodos de carência nem enfrenta restrições de cobertura parcial temporária, conforme o art. 2º, inciso I, desde que atendidas, simultaneamente, as condições estabelecidas no artigo 3º da resolução. Já o art. 17 e 18 da norma regulamentar determina ao beneficiário que desejar a portabilidade formular pedido ao plano de destino e, uma vez efetivada, solicitar o cancelamento no plano de origem. Confira-se: “Art. 17. A portabilidade de carências deverá ser formalizada diretamente na operadora do plano de destino ou na administradora de benefícios responsável pelo plano de destino, ocasião em que deverá ser disponibilizada a proposta de adesão para assinatura do beneficiário, estando a solicitação de portabilidade sujeita à recusa no prazo de 10 (dez) dias. Parágrafo único. Caso o beneficiário não atenda aos requisitos previstos nesta Resolução, a operadora do plano de destino ou a administradora de benefícios responsável pelo plano de destino poderá recusar a solicitação de portabilidade de carências, desde que apresente a devida justificativa. Art. 18. Ao exercer a portabilidade de carências, o beneficiário deverá solicitar o cancelamento do seu vínculo com o plano de origem no prazo de 5 (cinco) dias a partir da data do início da vigência do seu vínculo com o plano de destino”. Apesar de a parte autora ter comprovado que era beneficiária do plano de saúde ofertado pela Sul América (ID 190394529), da narrativa das partes e demais documentos que instruem os autos, não restou caracterizada a portabilidade alegada. Em sua peça de ingresso e réplica, a autora confirma ter celebrado um novo contrato de adesão. Registro que a própria requerente declara que se manteve silente e ter dispensado a adequação do contrato à portabilidade (ID 197269431 - Pág. 1). Além disso, verifico que a solicitação de portabilidade ao plano de destino ou o pedido de cancelamento ao plano de origem deveriam ser formalizados pela beneficiária, o que não restou comprovado nos autos (art. 373, I, CPC). Não obstante a participação de corretora de seguros como intermediadora no contrato firmado (190394528 - Pág. 1), a parte autora não impugna a autenticidade da negociação e não há qualquer indicação de que o contrato tenha sido fraudulento ou que apresente algum defeito de informação. É, pois, válido, o contrato de assistência à saúde entabulado entre as partes (ID 190394528), segundo o qual somente houve isenção de carência para alguns eventos (pg. 57 do mesmo ID). Por conseguinte, a negativa de cobertura do procedimento de gastroplastia redutora, sob o fundamento de CPT por doença preexistente, mostra-se legal. Assim, não configurado ato ilícito ou conduta abusiva da ré, não há que se falar em dano moral na hipótese. Forte nessas razões resolvo o mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, e julgo IMPROCEDENTES os pedidos iniciais. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º do CPC. À Secretaria, remova do Sistema PJE a anotação de justiça gratuita à autora. Ficam advertidas as partes, desde já, que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, em especial os que visem unicamente a reanálise de provas e/ou o rejulgamento da causa e/ou arbitramento de honorários e/ou danos morais, será alvo de sanção, na forma do art. 1.026, § 2º do mesmo diploma, na esteira dos precedentes do Eg. TJDFT (Acórdãos 1165374, 1164817, 1159367, entre outros), haja vista o dever de cooperação e lealdade imposto a todos os atores processuais pelo art. 6º do CPC. Transitada em julgado e não havendo requerimentos, arquivem-se com as cautelas de praxe. Publique-se. Intimem-se. Sentença registrada eletronicamente. MARCIA REGINA ARAUJO LIMA Juíza de Direito Substituta Núcleo de Justiça 4.0 (datada e assinada eletronicamente)