Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0703798-71.2024.8.07.0015.
REQUERENTE: GINA ELIANE MENEZES HAASE
REQUERIDO: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED SEGURADORA S/A SENTENÇA Dispensado o relatório, na forma do art. 38 da Lei 9.099/95. DECIDO. PRELIMINAR ILEGITIMIDADE PASSIVA Quanto à preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela requerida UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, razão lhe assiste. Da análise da documentação juntada aos autos observa-se que tal requerida é pessoa jurídica completamente estranha aos fatos narrados na inicial. Segundo os documentos juntados pela parte autora, a contratação do plano de saúde ocorreu com a operadora Unimed Seguradora S/A, a mesma que recusou cobertura pretendida pela autora. Em que pese os nomes da requerida serem parecidos, elas não se confundem com CNPJ diferentes, bem como, destaque-se não haver qualquer documento nos autos que comprove que tal requerida tenha recusado cobertura relativa a atendimento ou tratamento médico, não havendo indício de que tenha praticado as condutas descritas na petição inicial. Assim e, a par da responsabilidade solidária prevista no art. art. 7º, § único, do CDC, na situação sob exame, mostra-se necessário acolher a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela 1ª requerida, em face da qual JULGO EXTINTO O PRESENTE FEITO, sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, VI do CPC. MÉRITO
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6º Juizado Especial Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436)
Trata-se de autêntica relação de consumo, cujas partes se enquadram no conceito de consumidor e fornecedor (art. 2º e 3º do CDC), devendo a presente demanda ser analisada sob o prisma do Estatuto Consumerista. Narra a autora que no início de 2024 a autora requereu junto ao seu plano de saúde a troca de sua prótese mamaria, em razão desta encontrar-se rompida. Diante disso, foi em alguns médicos, nos quais confirmaram a necessidade de realizar a troca da prótese, pois ocorreu a ruptura do implante da mama direita. Aduz que a prótese foi incluída por implante mamário há 20 anos e recentemente os exames de rotina constataram a ruptura do implante, razão pela qual foi solicitado cirurgia sem grande demora em função do efeito inflamatório do silicone gel no interior o organismo. Sustenta que se trata de cirurgia necessária e sem finalidade estética, mas sim de saúde pois a autora estava com um corpo estranho rompido em seu corpo e que se permanecesse poderia lhe gerar inúmeras consequências inclusive fatais. Informa que requereu ao Plano a liberação da cirurgia, porém, o plano de saúde indeferiu o pedido. Ao final, sustenta a urgência da realização do procedimento e requer o reembolso do valor que pagou no importe de R$30.000,00, acrescido de indenização por danos morais. A seu turno, a 2ª contestou e defende, em síntese,m que não previsão contratual para cobertura requerida, nem mesmo previsão em ROL da ANS. Pugna, em síntese, pela improcedência dos pedidos. Pois bem. A contratação do plano de saúde entre as partes e a recusa de cobertura para cirurgia reparadora de substituição de implante mamário direito, configuram fatos incontroversos. A questão central para o deslinde do feito resta em aferir se a parte ré deve autorizar cobertura ao tratamento pretendido. A questão deduzida nos autos envolve matéria de direito disponível, de modo que cabe à parte autora, nos termos do art. 373, I do CPC, comprovar fato constitutivo de seu direito e, à requerida, insurgir-se especificamente contra a pretensão da requerente, ou seja, apresentar provas de que havia justificativa para não autorizar o procedimento cirúrgico agindo de forma regular (art. 373, II do CPC). A parte autora alegou possuir direito a ter o referido tratamento custeado pela requerida, sob a alegação de haver indicação médica em razão do processo inflamatório ser considerada de caráter reparatório, não podendo o plano de saúde negar cobertura sob o argumento de ser estético. Trouxe aos autos relatório médico, onde o médico assistente atestou a substituição de implante mamário com a remoção completa da cápsula, que se encontrava com ruptura, provocando riscos inflamatórios e deformidades de contorno da mamas, sendo a cirurgia de caráter reparador. Contudo sem razão a parte autora, visto que procedimento solicitado não está previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, nos termos do anexo II de Diretrizes de utilização para Cobertura do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não sendo de cobertura obrigatória. Com efeito, sem embargo da parte autora haver realizado o 1º implante a 20 anos, com finalidade estética ao que tudo indica, não se desincumbiu do ônus de comprovar estar previsto no contrato e no rol de procedimentos da ANS, a referida cobertura, com outra finalidade senão a de reparar procedimento estético anterior, mesmo que com complicações quiçá devido a qualidade da mencionada prótese data de 20 anos. Nesse sentido, destaque o acórdão proferido no REsp 1.733.013/PR, no qual entendeu-se que o rol de procedimentos da ANS é taxativo: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) (grifou-se). O Ministro Luis Felipe Salomão, Relator, mudando o entendimento do colegiado em relação à matéria, a fim de harmonizar os interesses das partes, mantendo o equilíbrio econômico-financeiro e atuarial, segurança jurídica e preservação da prestação do serviço médico, entendeu não ser abusiva a recusa de procedimento não abrangido pelo rol de cobertura mínima da ANS. Tal entendimento, por oportunidade da apreciação de embargos de divergência, foi corroborado em recente julgamento dos EResps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, ocorrido em 08/06/2022, realizado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (REsp 11889704/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/06/2022) Em tempo, não há nos autos demonstração, por parte da autora, de que o caso se encaixa nas hipóteses excepcionais de cobertura mencionadas. Portanto, à luz dos acórdãos citados, o rol de procedimentos médicos, fixados pela ANS, não é meramente exemplificativo, devendo o caso concreto também observar o estatuído em contrato celebrado entre as partes. Em síntese, visando preservar a viabilidade da estrutura da saúde suplementar, o rol da ANS é de observância necessária e restrita para a distribuição adequada dos riscos quanto à identificação dos deveres específicos do fornecedor alcançando a sua sustentabilidade, garantindo ao consumidor o direito à saúde, com preços acessíveis, ampliando o máximo possível à população os serviços médicos. Entender de forma contrária seria andar na contramão da harmonização entre os direitos do consumidor e a viabilização da saúde suplementar. Conclui-se, assim, que a parte demandante não possui direito à cobertura do tratamento/procedimento pedido na inicial, tendo a parte requerida agido de forma lícita, no exercício regular do direito, de forma que não há que se falar em dano material a ser indenizado. Com efeito, não havendo demonstração de falha na prestação de serviço, a conduta da requerida não é passível de configurar dano moral alegado pelo autor na inicial. Assim, é improcedente o pedido de condenação em danos morais. Diante dos fundamentos expostos, acolho a acolher a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela 1ª requerida, em face da qual JULGO EXTINTO O PRESENTE FEITO, sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, VI do CPC em face da requerida UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, em face da requerida UNIMED SEGURADORA S/A. Por conseguinte, resolvo o mérito da lide com base no art. 487, inc. I, do Novo Código de Processo Civil. Sem custas e sem honorários (art. 55 da Lei n. 9.099/95). Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Interposto eventual recurso, dê-se vista à parte contrária, para contrarrazões e, após, encaminhem-se os autos à instância recursal, independentemente de nova conclusão. Transitada em julgado, não havendo novos requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se, observadas as normas do Provimento Geral da douta Corregedoria. [assinado digitalmente] JÚLIO CÉSAR LÉRIAS RIBEIRO Juiz de Direito
15/10/2024, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Despacho
DESPACHO
Processo: 0703798-71.2024.8.07.0015.
REQUERENTE: GINA ELIANE MENEZES HAASE
REQUERIDO: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED SEGURADORA S/A DESPACHO Manifeste-se a parte autora, no prazo de 5 (cinco) dias, acerca da contestação apresentada. Decorrido o prazo, retornem os autos conclusos para prolação de sentença, oportunidade em que será analisada a necessidade de produção de novas provas. [assinado digitalmente] JÚLIO CÉSAR LÉRIAS RIBEIRO Juiz de Direito
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6º Juizado Especial Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436)
19/09/2024, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação
Processo: 0703798-71.2024.8.07.0015.
REQUERENTE: GINA ELIANE MENEZES HAASE
REQUERIDO: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED SEGURADORA S/A Com fundamento na nova redação conferida ao art. 22, §2º, da Lei 9.099/95, bem como da recente Portaria GSVP 16/2022, em seu artigo 3º, deste E. Tribunal,
Certidão - CERTIDÃO Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) designo a data 06/09/2024 17:00 para realização de audiência de CONCILIAÇÃO, por videoconferência, pela plataforma Microsoft TEAMS, cuja participação será obrigatória. Não será feito contato pessoal pelo NUVIMEC para fornecimento de link. Para acessar a sessão, copie e cole em seu navegador o link: https://atalho.tjdft.jus.br/pkAYKW ou aponte a câmera do seu celular para o QR Code: Para participar da audiência é importante seguir as seguintes instruções: 1º- É necessário estar diante de um computador com webcam e microfone ou celular com câmera. Em todo caso, é importante que haja boa conexão com internet. 2º - A sala só será aberta no horário da sessão. Após 15 minutos do início da audiência, o acesso à sala será bloqueado. 3º- O ambiente escolhido deve ser silencioso e com uma boa iluminação. Não é necessário cliente e advogado estarem no mesmo local. Somente a pessoa que for parte no processo deverá estar presente no momento da realização da audiência, bem como não será permitida a realização de qualquer gravação ou registro pelas partes e advogados. 4º- O participante deve ter em mãos documento de identificação com foto. Eventual impossibilidade de participação das partes em razão de dificuldades ou falta de acesso aos recursos tecnológicos deverá ser justificada no prazo de 2 (dois) dias úteis, a contar do recebimento desta intimação, e será submetida à análise do Juiz. Advirtam-se as partes de que sua ausência injustificada ensejará: 1) revelia, no caso da parte requerida, quando poderão ser considerados verdadeiros os fatos alegados no pedido inicial, salvo se o contrário resultar da convicção do Juiz (Lei 9.099, Art. 20); ou 2) desídia, no caso da parte requerente, sendo extinto o feito sem julgamento do mérito e podendo ser condenada a parte autora ao pagamento das custas processuais. BRASÍLIA, DF, 10 de julho de 2024 12:30:37.
11/07/2024, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação
Processo: 0703798-71.2024.8.07.0015.
REQUERENTE: GINA ELIANE MENEZES HAASE
REQUERIDO: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Com fundamento na nova redação conferida ao art. 22, §2º, da Lei 9.099/95, bem como da recente Portaria GSVP 16/2022, em seu artigo 3º, deste E. Tribunal,
Certidão - CERTIDÃO Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) designo a data 03/09/2024 17:00 para realização de audiência de CONCILIAÇÃO, por videoconferência, pela plataforma Microsoft TEAMS, cuja participação será obrigatória. Não será feito contato pessoal pelo NUVIMEC para fornecimento de link. Para acessar a sessão, copie e cole em seu navegador o link: https://atalho.tjdft.jus.br/N95AEs ou aponte a câmera do seu celular para o QR Code: Para participar da audiência é importante seguir as seguintes instruções: 1º- É necessário estar diante de um computador com webcam e microfone ou celular com câmera. Em todo caso, é importante que haja boa conexão com internet. 2º - A sala só será aberta no horário da sessão. Após 15 minutos do início da audiência, o acesso à sala será bloqueado. 3º- O ambiente escolhido deve ser silencioso e com uma boa iluminação. Não é necessário cliente e advogado estarem no mesmo local. Somente a pessoa que for parte no processo deverá estar presente no momento da realização da audiência, bem como não será permitida a realização de qualquer gravação ou registro pelas partes e advogados. 4º- O participante deve ter em mãos documento de identificação com foto. Eventual impossibilidade de participação das partes em razão de dificuldades ou falta de acesso aos recursos tecnológicos deverá ser justificada no prazo de 2 (dois) dias úteis, a contar do recebimento desta intimação, e será submetida à análise do Juiz. Advirtam-se as partes de que sua ausência injustificada ensejará: 1) revelia, no caso da parte requerida, quando poderão ser considerados verdadeiros os fatos alegados no pedido inicial, salvo se o contrário resultar da convicção do Juiz (Lei 9.099, Art. 20); ou 2) desídia, no caso da parte requerente, sendo extinto o feito sem julgamento do mérito e podendo ser condenada a parte autora ao pagamento das custas processuais. BRASÍLIA, DF, 5 de julho de 2024 10:00:00.