Procedimento Comum Cível 0741647-56.2023.8.07.0001 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0741647-56.2023.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0741647-56.2023.8.07.0001. RECORRENTE: LECTICIA LOBOFILHO MOL RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO Esta Presidência, em decisão de ID 69121190, admitiu o recurso especial interposto por LECTICIA LOBOFILHO MOL. O STJ (ID 81474817) devolveu os autos à origem para que o apelo permanecesse sobrestado, aguardando o pronunciamento de mérito no REsp 2.167.029/RJ (Tema 1.375), afetado para uniformização da controvérsia “I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada”, para posterior aplicação do rito previsto no artigo 1.040 do Código de Processo Civil. Assim, nos termos do artigo 1.030, inciso III, do CPC, remetam-se os autos a COREC para que mantenha sobrestado o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios SB-U6B Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213)

02/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2203186/DF (2025/0090657-0) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS RECORRENTE: LECTICIA LOBOFILHO MOL ADVOGADOS: FABIANA LIMA DO NASCIMENTO - DF054581 RAFAEL LUZ DE LIMA - DF045214 RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADO: RODRIGO DE SA QUEIROGA - DF016625 DECISÃO Cuida-se de recurso especial no qual se discute a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, por insuficiência da rede, bem como a extensão desse reembolso (integral ou nos limites contratuais), conforme decidido no acórdão recorrido (fls. 439-445) e impugnado na petição recursal (fls. 532-545). A matéria encontra-se afetada à Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, aguardando o julgamento, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1375), os Recursos Especiais 2167029/RJ e 2196667/SP, de relatoria do Min. Antonio Carlos Ferreira. Nos termos do art. 34, XXIV, c/c o art. 256-L, I, ambos do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, a admissão de recurso especial como representativo da controvérsia impõe a devolução ao Tribunal de origem dos processos em que foram interpostos recursos cuja matéria identifique-se com o tema afetado, para nele permanecerem suspensos até o fim do julgamento qualificado. Ante o exposto, determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, para que lá fiquem sobrestados aguardando o julgamento do referido tema pelo Superior Tribunal de Justiça e, após sua publicação, em observância ao art. 1.040 do CPC/2015: a) seja negado seguimento ao recurso se a decisão recorrida coincidir com a orientação desta Corte; ou b) proceda-se ao juízo de retratação na hipótese de o acórdão vergastado divergir do precedente qualificado. Publique-se. Intimem-se. Relator HUMBERTO MARTINS

18/12/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação REsp 2203186/DF (2025/0090657-0) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS RECORRENTE: LECTICIA LOBOFILHO MOL ADVOGADOS: GUSTAVO NUNES DE PINHO - DF029044 FABIANA LIMA DO NASCIMENTO - DF054581 RAFAEL LUZ DE LIMA - DF045214 RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADO: RODRIGO DE SA QUEIROGA - DF016625 Processo distribuído pelo sistema automático em 07/04/2025.

08/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0741647-56.2023.8.07.0001. RECORRENTE: LECTICIA LOBOFILHO MOL RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. URGÊNCIA. REEMBOLSO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A parte demandada tem o ônus de comprovar os fatos impeditivos, extintivos ou modificativos do direito alegado pela parte autora, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. 2. Sendo incontroversa a necessidade urgente do procedimento médico indicado à segurada, cabe ao plano de saúde reembolsar as despesas feitas pelo participante fora da rede credenciada, até o limite do valor constante em sua TGA, conforme prevê o contrato firmado entre as partes. 3. Apelações não providas. Unânime. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, do Código de Processo Civil, alegando que o órgão julgador, mesmo instado a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não teria sanado os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 10, § 4º, 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/98, e 4º da Lei 9.961/1990, defendendo a obrigatoriedade do reembolso total dos valores despendidos com a cirurgia, porquanto se tratou de procedimento urgente em face da gravidade de sua situação de saúde. Nas contrarrazões, a recorrida pede que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido no tocante à mencionada contrariedade artigos 10, § 4º, 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/98, e 4º da Lei 9.961/1990. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão jurídica, dispensando o reexame de fatos e provas dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à Corte Superior. Ademais, esse é o entendimento sedimentado pelo STJ: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR QUANTIA CERTA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. OMISSÃO CARACTERIZADA. 1. Ação de dar quantia certa c/c compensação por danos morais. 2. Há ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem deixa de se manifestar expressamente sobre questão suscitada nos autos e relevante para o julgamento integral da demanda. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.731.078/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024). Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrida ente sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A029

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Ementa - PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. URGÊNCIA. REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO. EMBARGOS NÃO ACOLHIDOS. 1. Nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são viáveis quando houver obscuridade, contradição, omissão ou erro material no acórdão. 2. Não pode o embargante pretender, pela estreita via dos embargos de declaração, reformar a sentença e o acórdão com fundamento que não foi oportunamente suscitado, por configurar inovação recursal. 3. Embargos de Declaração não providos. Decisão unânime.

25/11/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Ementa - DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. URGÊNCIA. REEMBOLSO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A parte demandada tem o ônus de comprovar os fatos impeditivos, extintivos ou modificativos do direito alegado pela parte autora, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. 2. Sendo incontroversa a necessidade urgente do procedimento médico indicado à segurada, cabe ao plano de saúde reembolsar as despesas feitas pelo participante fora da rede credenciada, até o limite do valor constante em sua TGA, conforme prevê o contrato firmado entre as partes. 3. Apelações não providas. Unânime.

01/07/2024, 00:00

Remessa (em grau de recurso)

18/03/2024, 16:30

Expedição de documento (Certidão)

14/03/2024, 12:13

Recebimento

14/03/2024, 12:12

Conclusão (para decisão)

14/03/2024, 12:12

Petição (Contra-razões)

14/03/2024, 11:24

Petição (Contra-razões)

12/03/2024, 11:13

Publicação

22/02/2024, 02:28

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

21/02/2024, 02:50

Documentos

Decisão

•02/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0741647-56.2023.8.07.0001. RECORRENTE: LECTICIA LOBOFILHO MOL RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. URGÊNCIA. REEMBOLSO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A parte demandada tem o ônus de comprovar os fatos impeditivos, extintivos ou modificativos do direito alegado pela parte autora, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. 2. Sendo incontroversa a necessidade urgente do procedimento médico indicado à segurada, cabe ao plano de saúde reembolsar as despesas feitas pelo participante fora da rede credenciada, até o limite do valor constante em sua TGA, conforme prevê o contrato firmado entre as partes. 3. Apelações não providas. Unânime. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, do Código de Processo Civil, alegando que o órgão julgador, mesmo instado a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não teria sanado os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 10, § 4º, 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/98, e 4º da Lei 9.961/1990, defendendo a obrigatoriedade do reembolso total dos valores despendidos com a cirurgia, porquanto se tratou de procedimento urgente em face da gravidade de sua situação de saúde. Nas contrarrazões, a recorrida pede que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo haja vista a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido no tocante à mencionada contrariedade artigos 10, § 4º, 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/98, e 4º da Lei 9.961/1990. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão jurídica, dispensando o reexame de fatos e provas dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à Corte Superior. Ademais, esse é o entendimento sedimentado pelo STJ: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR QUANTIA CERTA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. OMISSÃO CARACTERIZADA. 1. Ação de dar quantia certa c/c compensação por danos morais. 2. Há ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem deixa de se manifestar expressamente sobre questão suscitada nos autos e relevante para o julgamento integral da demanda. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.731.078/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024). Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrida ente sejam feitas exclusivamente em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16.625. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A029

26/02/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0741647-56.2023.8.07.0001. AUTOR: LECTICIA LOBOFILHO MOL REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 16VARCVBSB 16ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de ressarcimento c/c obrigação de fazer proposta por LECTÍCIA LOBOFILHO em desfavor de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, partes já qualificadas nos autos. A autora, em sua petição inicial, relata ser beneficiária de plano de saúde oferecido pela ré e portadora de diabetes insulinodependente tipo 1, com diversas complicações evolutivas. Informa que, devido ao agravamento de seu quadro clínico, foi acometida por infecção que resultou em edema no seu dedo indicador direito, tendo seu médico assistente recomendado a realização de procedimento cirúrgico divido em três etapas para conter o inchaço. Alega que a primeira etapa da cirurgia teve de ser realizada por profissional não credenciado a seu plano de saúde, dada a urgência do quadro e a impossibilidade de aguardar consulta com especialista da rede credenciada da requerida, que, segundo informa, dispunha de apenas uma clínica especializada para esse tipo de procedimento. Declara a autora que para realizar a primeira etapa da cirurgia teve de desembolsar R$ 26.300,00, destinados aos honorários do profissional não credenciado e às sessões de fisioterapia necessárias no pós-operatório. Considerando as despesas com o procedimento urgente, sustenta ter direito a pleitear da ré o ressarcimento da primeira etapa da cirurgia, bem como a cobertura das duas etapas subsequentes, orçadas em R$ 40.000,00. Formulou, ao final, pedido de tutela provisória de urgência para que a ré promovesse o imediato ressarcimento da primeira etapa da cirurgia, como também autorizasse a cobertura das demais etapas. E concluiu sua petição pedindo a procedência da demanda com a confirmação da tutela de urgência e a condenação da requerida ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios. O pedido de tutela de urgência foi indeferido pela decisão de Id 174484632, contra a qual a autora interpôs agravo de instrumento com pleito de antecipação dos efeitos recursais, embora o pedido antecipatório tenha sido indeferido pelo relator do recurso (Id 176544239). Citada, a ré ofereceu contestação alegando, em suma, a impossibilidade de cobertura integral do procedimento realizado fora da rede credenciada, devendo o reembolso da primeira etapa observar os limites contratuais, enquanto as demais etapas da cirurgia deverão ser realizadas em rede credenciada ou ressarcidas nos limites do contrato. Além disso, destacou que a autora, em nenhum momento, contatou o plano para solicitar indicação de profissional habilitado da rede credenciada e pugnou pela improcedência dos pedidos. Réplica oferecida ao Id 180683019. Oportunizada a especificação de provas, a autora pleiteou a oitiva de seu médico assistente, ao passo que a ré informou não ter outras provas a produzir. A decisão de Id 183223901 indeferiu a oitiva do médico assistente, sob o fundamento de ser desnecessária para a resolução da lide. Após, vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação e não havendo qualquer questão preliminar pendente de apreciação ou nulidade a ser sanada, passo à análise do mérito propriamente dito da ação, posto não haver outras provas a produzir – art. 355, inciso I, CPC. Inicialmente, cabe anotar que ao caso não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde sob a modalidade de autogestão, de modo que não se qualifica como fornecedora na acepção do art. 3º do CDC e, portanto, não se sujeita às normas de proteção ao consumidor, segundo entendimento já sedimentado no enunciado de Súmula n. 608 do STJ. Vejamos: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) A lide, portanto, deve ser analisada à luz do Código Civil, da legislação de regência dos planos de saúde (Lei 9.656/98) e dos termos contratuais. Feitas essas breves considerações e passando à análise dos autos, observa-se que a cláusula 21 do contrato celebrado entre as partes (Id 177599469) traz a seguinte previsão no tocante aos reembolsos: "DOS REEMBOLSOS CLÁUSULA 21 - Quando os serviços cobertos forem realizados em região sem prestadores de serviços próprios da CASSI ou por ela credenciados, ou nos casos de urgência ou emergência, o CASSI FAMÍLIA reembolsará as despesas feitas pelo PARTICIPANTE até o limite do valor constante em sua TGA para cada serviço utilizado". A ré não impugnou a necessidade do procedimento cirúrgico prescrito para a autora, nem mesmo a sua urgência. A urgência torna-se, assim, incontroversa, o que atrai a segunda hipótese prevista alternativamente na claúsula acima transcrita ("ou nos casos de urgência ou emergência"). A requerida tem, assim, obrigação de reembolsar os gastos da demandante com a etapa do procedimento já realizada. A controvérsia remanescente diz respeito a dois pontos: 1) ao valor reembolso da etapa da cirurgia já realizada. 2) à obrigação da requerida custear previamente a realização das outras etapas da cirurgia pelo médico escolhido pela demandante (que não é credenciado) ou de reembolsar a autora, caso ela suporte inicialmente os gastos com essas etapas adicionais. Como se nota da disposição contratual acima transcrita, o reembolso de despesa com a cirurgia já realizada fora da rede credenciada do plano deve obedecer os limites da Tabela Geral de Auxílios da Cassi (TGA), ainda que em situações de urgência. Essa limitação encontra-se em consonância com o previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que assim dispõe: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada"; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Ainda sobre o tema, confira-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MEDICAMENTO IMPORTADO. REEMBOLSO DE TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. CANABIDIOL. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. POSSIBILIDADE. ALTERAÇÃO. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. 2. Configura a ausência de interesse recursal, porquanto o acórdão estadual já havia condicionado o reembolso integral à impossibilidade de o tratamento ser realizado na rede credenciada, tal como o pretendido pelo recorrente. 3. Apesar de o Tema n. 990 do STJ estabelecer que as operadoras de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA, deve-se considerar a exceção prevista em lei e a concessão de autorização pela própria agência reguladora. 4. O acórdão recorrido encontra amparo na jurisprudência do STJ, segundo a qual a autorização especial de importação concedida pela ANVISA pressupõe a segurança sanitária do medicamento, razão pela qual, mesmo sem registro, deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde. 5. Rever o entendimento acerca da indenização fixada e da abusividade da negativa ante a essencialidade do tratamento demandaria necessário reexame ao acervo fático-probatório, conduta vedada pela Súmula n. 7 do STJ. Agravo interno improvido". (AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023.) "CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DE M. R. V. DE M. NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Não incide o óbice da Súmula nº 7 do STJ quando o julgamento do recurso especial limita-se a qualificar o contorno fático realizado pelo Tribunal estadual. 3. É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. 4. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015. 5. Agravo interno de M. R. V. DE M. não provido". (AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021, DJe de 14/10/2021.) Desse modo, assiste razão à ré quanto à limitação do reembolso das despesas com o procedimento já realizado nos limites contratuais (da Tabela Geral de Auxílios - TGA), mesmo em se tratando de procedimento urgente. Em reforço ao argumento anterior, conforme alegado na contestação da requerida, a autora não demonstrou que contatou previamente o seu plano de saúde para que indicasse profissional da rede credenciado que fosse habilitado a realizar a cirurgia sob a cobertura do plano. O documento de Id 174460740 - Pág. 8 apenas demonstra a negativa do pedido de ressarcimento das despesas, mas não a prévia negativa de cobertura do procedimento nem a negativa de profissional da rede credenciada habilitado a realizá-la. Apesar de a autora ter alegado que a ré dispunha de apenas uma clínica especializada e que não poderia aguardar atendimento com especialista da rede credenciada, a boa-fé objetiva, a ser observada por todas as partes durante a relação contratual, sugere que ela deveria ter consultado o plano sobre a disponibilidade de profissional habilitado antes de realizar o procedimento sob suas expensas. Tivesse a requerida, em concreto, demorado-se em indicar um médico credenciado, a situação teria sido outra. À demandada, contudo, não foi dade essa oportunidade. Destaque-se que a alegação da autora de que não poderia aguardar especialista credenciado ao plano se sustenta tão somente na informação extraída do sítio eletrônico da ré de que a rede credenciada só teria uma clínica especializada na área (Id 174460740 - Pág. 7). Tal informação, contudo, não implica necessariamente que a clínica credenciada não teria profissional disponível para tratá-la ou que a operadora do plano não poderia indicar um outro profissional de sua rede com mesma habilitação. Ou seja, não houve negativa injustificada da requerida que tenha obrigado a autora a suportar os custos do procedimento cirúrgico fora da rede credenciada do plano. Assim, repetindo a conclusão anterior, mesmo em se tratando de procedimento urgente o reembolso das despesas deverá observar os limites contratuais. Por fim, quanto às duas outras etapas da cirurgia, cabe ponderar que, como a própria autora afirma, elas não são autônomas, mas sim etapas de um mesmo procedimento. Essa indivisibilidade faz com que a urgência (para a realização da primeira etapa) tenha se aperfeiçoado também em relação às demais etapas, o que obriga a ré ao reembolso, em razão da hipótese de urgência prevista na cláusula 21 do contrato. A indivisibilidade, por outro lado, faz com que o eventual reembolso dessas outras duas etapas também fique limitado ao teto estabelecido na cláusula contratual (TGA) para o procedimento globalmente considerado. Dito do outro modo, o limite contratual (TGA) não é aplicado isoladamente a cada uma das etapas, mas uma única vez ao agregado de todas elas. Ante o exposto, JULGO os pedidos da autora PARCIALMENTE PROCEDENTES para: a) quanto a primeira etapa da cirurgia (etapa já realizada), condenar a ré a reembolsar as despesas médicas no limite da Tabela Geral de Auxílios – TGA, conforme previsão da cláusula 21 do contrato celebrado entre as partes. b) em relação as duas outras etapas do procedimento cirúrgico, declarar que, caso a requerente opte por realiza-las com médico não credenciado, dada a urgência, a requerida terá obrigação de reembolsá-la, observado, no entanto, o limite da Tabela Geral de Auxílios – TGA para o procedimento cirurgico globalmente considerado. Extingo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Ante a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das despesas e dos honorários sucumbenciais, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, na proporção de 50% para cada. No entanto, fica suspensa a exigibilidade das verbas em relação à autora, por se tratar de parte beneficiária da gratuidade de justiça – art. 98, § 3º, do CPC (Id 174484632). Com o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades de praxe, dê-se baixa e arquive-se. Sentença registrada eletronicamente. Ficam as partes intimadas. Publique-se. BRASÍLIA, DF, 15 de janeiro de 2024 13:50:58. JERONIMO GRIGOLETTO GOELLNER Juiz de Direito Substituto

26/01/2024, 00:00

25/01/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0741647-56.2023.8.07.0001. AUTOR: LECTICIA LOBOFILHO MOL REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO INTERLOCUTÓRIA autora: pugnou pela oitiva do médico assistente responsável pela cirurgia emergencial; b) parte requerida: pugnou pelo julgamento antecipado da lide. Decido. A controvérsia, no presente caso, reside na obrigação da requerida em custear o tratamento realizado pela autora fora da rede credenciada. Neste sentido, Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 16VARCVBSB 16ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por LECTICIA LOBOFILHO MOL em desfavor de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, ambos qualificados no processo. Afirma a parte autora que é beneficiária de plano de saúde oferecido pela parte requerida. Aduz que possui diagnóstico de diabetes insulinodependente tipo 1, com diversas complicações evolutivas. Discorre que, em virtude da referida doença, já realizou mais de 20 cirurgias. Narra que, em virtude do agravamento clínico de sua doença, foi acometida com grave infecção em seu dedo indicador direito. Alega que, em virtude do quadro, perdeu o movimento do dedo indicador, uma vez a ocorrência de ruptura dos tendões. Sustenta que foi submetida a cirurgia de urgência como forma de conter o quadro infeccioso e evitar possível amputação. Diz que seu médico explicou que a cirurgia consiste em 03 etapas, como forma de aguardar a respectiva cicatrização de cada uma, consignando que a primeira teve como objetivo a limpeza do tecido infectado. Alega que a requerida não poderia esperar a marcação dos procedimentos juntos à rede credenciada da requerida, motivo pelo qual arcou com os custos totais da cirurgia, realizada fora do credenciamento do plano. Argumenta que realizou a solicitação de reembolso dos valores pagos, o que foi negado pela requerida. Discorre que as próximas duas etapas tem de ser realizadas com o mesmo cirurgião, sob pena de prejuízos no tratamento efetuado pela requerente. Afirma que a requerida não respondeu ao pedido de autorização da realização das outras duas etapas. Narra que não possui condições de arcar com o valor dos procedimentos, orçados em R$ 40.000,00. Pontua que a conduta da requerida, tanto no tocante ao não reembolso, quanto a não autorização das duas outras cirurgias que necessitada a autora, é ilegal. Formulou pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) b. a concessão da tutela de urgência, inaudita altera pars, para determinar ao Réu que promova imediatamente o reembolso do valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) referente à primeira etapa da cirurgia, bem como para que no prazo de 24 (vinte e quatro) horas providencie a autorização total das outras duas cirurgias da Autora para pagamento dos honorários do cirurgião, haja vista a urgência em dar continuidade no tratamento, a fim de que a Paciente recupere o movimento do dedo indicador direito. O pedido de tutela de urgência restou indeferido por meio da decisão de id. 174484632. O requerido apresentou contestação por meio da petição de id. 177599452. Intimados a especificarem as provas que pretendiam produzir, assim se manifestaram as partes: a) parte indefiro o pedido de oitiva do médico assistente responsável pela cirurgia emergencial, haja vista que desnecessária para resolução da lide. No contexto apresentado, os documentos juntados aos autos se mostram suficientes para julgamento da demanda. Assim, anote-se conclusão para sentença. Ficam as partes intimadas. BRASÍLIA, DF, 9 de janeiro de 2024 15:46:24. Jerônimo Grigoletto Goellner Juiz de Direito Substituto

23/01/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0741647-56.2023.8.07.0001. AUTOR: LECTICIA LOBOFILHO MOL REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL CITAÇÃO DECISÃO INTERLOCUTÓRIA COM FORÇA DE MANDADO PARCEIRO ELETRÔNICO PJE Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 16VARCVBSB 16ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por LECTICIA LOBOFILHO MOL em desfavor de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, ambos qualificados no processo. Afirma a parte autora que é beneficiária de plano de saúde oferecido pela parte requerida. Aduz que possui diagnóstico de diabetes insulinodependente tipo 1, com diversas complicações evolutivas. Discorre que, em virtude da referida doença, já realizou mais de 20 cirurgias. Narra que, em virtude do agravamento clínico de sua doença, foi acometida com grave infecção em seu dedo indicador direito. Alega que, em virtude do quadro, perdeu o movimento do dedo indicador, uma vez a ocorrência de ruptura dos tendões. Sustenta que foi submetida a cirurgia de urgência como forma de conter o quadro infeccioso e evitar possível amputação. Diz que seu médico explicou que a cirurgia consiste em 03 etapas, como forma de aguardar a respectiva cicatrização de cada uma, consignando que a primeira teve como objetivo a limpeza do tecido infectado. Alega que a requerida não poderia esperar a marcação dos procedimentos juntos à rede credenciada da requerida, motivo pelo qual arcou com os custos totais da cirurgia, realizada fora do credenciamento do plano. Argumenta que realizou a solicitação de reembolso dos valores pagos, o que foi negado pela requerida. Discorre que as próximas duas etapas tem de ser realizadas com o mesmo cirurgião, sob pena de prejuízos no tratamento efetuado pela requerente. Afirma que a requerida não respondeu ao pedido de autorização da realização das outras duas etapas. Narra que não possui condições de arcar com o valor dos procedimentos, orçados em R$ 40.000,00. Pontua que a conduta da requerida, tanto no tocante ao não reembolso, quanto a não autorização das duas outras cirurgias que necessitada a autora, é ilegal. Formula pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) b. a concessão da tutela de urgência, inaudita altera pars, para determinar ao Réu que promova imediatamente o reembolso do valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) referente à primeira etapa da cirurgia, bem como para que no prazo de 24 (vinte e quatro) horas providencie a autorização total das outras duas cirurgias da Autora para pagamento dos honorários do cirurgião, haja vista a urgência em dar continuidade no tratamento, a fim de que a Paciente recupere o movimento do dedo indicador direito. Requer, ainda, os benefícios da gratuidade de justiça. Decido. Inicialmente, defiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora, sendo ônus do requerido, caso entenda pertinente, apresentar a respectiva impugnação, nos termos do artigo 100 do CPC. Compulsando o processo com acuidade, se verifica, neste primeiro momento, que a razão não assiste à parte autora. Inicialmente, quanto ao pedido de reembolso, se verifica, em primeira análise, risco de irreversibilidade da medida. A própria autora, ao efetuar pedido de gratuidade de justiça, alega estar em situação financeira delicada. Desta feita, caso os valores referentes ao reembolso sejam entregues à requerente, neste momento, há possibilidade de que a requerida não os receba de volta em caso de improcedência da demanda. Soma-se a isso o fato de que o pedido antecipado, neste ponto, exaure o pedido formulado pela requerente, sendo prudente se aguardar a devida instrução probatória para que o pleito seja novamente analisado em cognição exauriente. Ademais, não consta dos autos o motivo da negativa do reembolso, o que impede a análise de sua legalidade. Melhor sorte não assiste à parte autora quanto ao pedido de autorização das duas outras etapas da cirurgia. Conforme narrado pela autora, a primeira etapa foi realizada em abril de 2023 em caráter de urgência, o que justificaria a realização do procedimento fora da rede credenciada pela requerida, conforme cláusula 19 do regulamento do plano de saúde. Não obstante, após a realização da primeira etapa, perdeu-se, inicialmente, o caráter de urgência inicialmente existente. A própria autora afirma a necessidade de que se aguarde prazo entre as intervenções. Neste interregno, poderia a parte autora ter consultado os médicos/clínicas da rede credenciada da requerida para fins de aferição da possibilidade de realização das demais etapas. Não o fazendo, não tem o direito de exigir, a princípio, que o requerido custeie a realização das cirurgias em rede não credenciada. Frise-se que a alegação de que os demais procedimentos devem ser necessariamente feitos pela mesma equipe é matéria que não prescinde da devida instrução probatória. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. A experiência deste Juízo demonstra que, em casos semelhantes, as chances de conciliação neste momento inicial são ínfimas, motivo pelo qual a marcação da audiência inaugural iria de encontro à efetividade e celeridade processuais. Ademais, nada impede que a audiência de conciliação seja realizada após a contestação ou em outro momento processual. Fica a parte ré citada eletronicamente, haja vista que é parceira de expedição eletrônica, para apresentar contestação, no prazo de 15 dias, sob pena de ser considerada revel e serem presumidas verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC). O prazo para contestação deve observar a regra do artigo 231, V, do CPC. A Contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil. A parte ré e seu advogado deverão informar nos autos seus endereços eletrônicos, observando que as eventuais intimações pessoais que se fizerem necessárias serão realizadas por este meio, conforme artigo 270 do CPC, razão pela qual qualquer alteração deverá ser previamente comunicada, sob pena de ser considerada válida a intimação, na forma do artigo 274, parágrafo único, do mesmo diploma legal. BRASÍLIA, DF, 6 de outubro de 2023 13:24:23. CLEBER DE ANDRADE PINTO Juiz de Direito 16ª Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília Fórum de Brasília - Praça Municipal, Lote 01, Brasília, CEP - 70.094-900 Bloco B, 6º Andar, Ala A, Sala 605, Telefone: 3103-7205 Horário de Funcionamento: 12:00 as 19h00

10/10/2023, 00:00

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Advogados / Representantes(17)

Remessa (em grau de recurso)

Expedição de documento (Certidão)

Recebimento

Conclusão (para decisão)

Petição (Contra-razões)

Petição (Contra-razões)

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

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