Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0700185-28.2024.8.07.0020.
AUTOR: POLIANA SUERLLI FRANCA
REU: UNIVIDA USA OPERADORA EM SAUDE S/A SENTENÇA
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VACIVAGCL 1ª Vara Cível de Águas Claras Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c com indenização por danos morais, proposta por POLIANA SUERLLI FRANCA em face de UNIVIDA USA OPERADORA EM SAÚDE S/A, partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora que é contratante do Plano de Saúde requerido desde 15/07/2023 e está em dia com as obrigações financeiras. Afirma que esteve internada entre os dias 30/12/2023 e 06/01/2024, respaldada pela Decisão de ID 182899458 prolatada nos autos do processo 0725978- 03.2023.8.07.0020, tendo recebido alta após apresentar uma melhora do quadro clínico. Sustenta que menos de 36 horas após a alta o quadro se agravou de forma importante, com manifestação de dores abdominais ainda mais intensas que a que levou a internação anterior, urina com sangue, diarreia, náuseas, dor de cabeça e inchaço ainda maior na barriga, retornando ao Hospital Brasília, Unidade Águas Claras. Alega que a cobertura de atendimento foi novamente negada pelo Plano de Saúde requerido sob fundamento de carência a ser cumprida, apesar de tutela anteriormente já deferida por este juízo conforme processos 0725978-03.2023.8.07.0020 (de 30.12.23), que permitiu a primeira internação. O Plano alegou que a tutela serviria apenas para aquela internação específica, não se aproveitando para o retorno. Diante da urgência do caso, requereu a tutela provisória, para obrigar a ré a autorizar a internação, e no mérito a confirmação da tutela para condenar condená-la a suportar os ônus financeiros referentes a internação, exames e procedimentos médicos e cirúrgicos realizados a partir do seu ingresso no Hospital Brasília, Unidade Águas Claras, bem como todos os que eventualmente se façam necessários até a plena recuperação. Também requereu a condenação por danos morais no valor de R$20.000,00. Juntou aos autos os documentos por meio dos quais almeja comprovar os fatos em que fundamentam sua pretensão. Deferida a tutela de urgência (id. 183061410). Citada, a parte ré apresentou contestação e documentos (id. 212775244). Réplica no id. 215623882. Saneado o feito (id. 216260182), os autos vieram conclusos para prolação de sentença. É o relatório. Decido. Da impugnação à gratuidade de justiça concedida ao autor. Foram concedidos os benefícios da gratuidade de justiça à autora, verificando nos autos documentos juntados com a petição inicial, em especial extratos bancários, declaração de isenção de IRPF, conforme id. 184993140, além da declaração da condição de desempregada. Ademais, a parte ré não trouxe nenhum elemento ou informação que indicasse que o autor teria renda ou patrimônio não condizente com a justiça gratuita deferida. Por fim, a justiça gratuita implica em suspensão de exigibilidade de eventual condenação em custas e honorários, as quais podem ser cobradas em caso de mudança fática da situação do beneficiário. Assim, rejeito a impugnação em análise. Do mérito. Não há outras questões preliminares a decidir, estando o processo devidamente instruído para julgamento, com as partes se manifestando quanto às provas dos autos. Verifico que a relação jurídica entre as partes é de natureza consumerista, devendo, pois, ser resolvida à luz do Código de Defesa do Consumidor, sem prejuízo da supletiva incidência das normas de direito civil, bem como da Lei nº 9.656/98, que trata dos planos de saúde. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça editou a súmula nº 469, que dispõe: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Não há divergência quanto à existência de relação contratual entre as partes no que tange à contratação de plano de saúde, tampouco quanto à negativa de atendimento mencionada pela parte autora na petição inicial. A controvérsia central desta demanda reside em uma questão de direito: a aplicação do período de carência, o que, segundo a ré, afastaria sua responsabilidade de custear os procedimentos necessários. Por outro lado, a autora sustenta que o atendimento hospitalar solicitado revestia-se de caráter de urgência. No caso em análise, a ré não contesta que a situação da autora configurava-se como de urgência e emergência, limitando-se a alegar que “não houve negativa de atendimento médico de urgência ou emergência, mas sim, formal negativa de internação que decorreu da orientação” da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. Também acrescentou que “quando o contrato esteja em período de carência e tenha ultrapassado o prazo de 12 horas, a regra é pela cobertura do atendimento em pronto socorro, após estabilização e encaminhamento ao SUS às expensas da operadora de saúde requerida”. O art. 3º, §1º, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU Nº 13 de 3 de novembro de 1998, dispõe que: Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. Por outro lado, verifico na referida resolução que o artigo 5º prevê que “O plano ou seguro referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar”. Além disso, a lei n. 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde privados, dispõe em seu art. 35-C: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. A norma infralegal que regulamenta o art. 35-C ou os contratos privados não poderão limitar direitos que a lei não limitou. Portanto, se caracterizada a situação de urgência ou emergência a cobertura deverá ser integral nos termos do art. 5º da resolução antes mencionada, sendo abusiva a cláusula contratual que limite o atendimento às 12 primeiras horas. Nesse sentido é o Entendimento da Súmula n. 302 do STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”, e os seguintes precedentes deste tribunal: APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO SEGURADO. ABUSIVIDADE. ENUNCIADO DE SÚMULA Nº 302, DO STJ. 1. Mostra-se imperiosa a prestação de assistência médico-hospitalar pelo plano de saúde, independentemente do cumprimento de carência, quando constatada a natureza de emergência/urgência do atendimento, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/98, sob pena de atentar contra o princípio da dignidade da pessoa (art. 1º, inciso III, da CF). 2. Revela-se abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de urgência e/ou emergência às primeiras doze (12) horas, quando o paciente se encontra no período de carência, por encerrar hipótese de limitação do tempo de internação, vedada pelo Enunciado nº 302 da Súmula do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. Apelo não provido. (Acórdão 1869913, 07055024120238070020, Relator(a): ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 23/5/2024, publicado no DJE: 28/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS DOZE HORAS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos casos de urgência e emergência, o contrato de Plano Referência de Assistência à Saúde, no qual é disponibilizada a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar do beneficiário. Inteligência do art. 5º da Resolução CONSU 13/1998. Afastada a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de urgência/emergência. Precedentes desta Corte e do STJ. 2. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar a internação e o tratamento indicado por médico, em casos de urgência e emergência, revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, passível de compensação indenizatória por danos morais. 3. Para a fixação do valor da indenização por danos morais, deve-se considerar, além das disposições dos arts. 944 e 945, ambos do Código Civil, a função pedagógica ou educativa para futuras condutas, a não constituição do enriquecimento sem causa e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 4. Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1879330, 07076623920238070020, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 12/6/2024, publicado no DJE: 26/6/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÕES CÍVEIS. JUNTADA EXTEMPORÂNEA DE DOCUMENTOS. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO Nº13/98 - CONSU. INAPLICABILIDADE. 1. [...]. 2. Não há que se falar em ausência de proveito econômico em ação de obrigação de fazer que se busca a autorização/custeio de internação em Unidade de Terapia Intensiva. 3. O período da carência dos planos de saúde legalmente estipulado para hipótese de urgência ou emergência, conforme disposto no artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n.º 9.656/1998, é de no máximo de 24 horas. 4. Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n.º 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. 5. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU nº 13/98 se sobrepor à Lei Ordinária nº 9.656/98. 6. Recurso conhecido e improvido. (Acórdão 1847093, 07332934220238070001, Relator: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 11/4/2024, publicado no DJE: 24/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Passo agora a analisar o pedido de indenização por danos morais. Para que um dano moral seja passível de indenização, ele precisa causar à vítima uma séria agressão à sua imagem, integridade física, honra ou um profundo sofrimento em sua esfera íntima e psicológica. Esse sofrimento deve ser capaz de deixar consequências prejudiciais em sua vida cotidiana, como, por exemplo, quando há uma séria humilhação pública, a perda de um ente querido ou lesões corporais significativas. Sérgio Cavalieri ensina que: O dano deve ser de tal modo grave que justifique a concessão de uma satisfação de ordem pecuniária ao lesado. Nessa linha de princípio, só deve ser reputado dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos. (CAVALIERI FILHO, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil, 2ª ed. Malheiros Editores, 2003, p. 99). No presente caso, a autora da ação enfrentou mais do que simples aborrecimentos. A violação da dignidade da pessoa humana implica em danos morais, especialmente quando o plano de saúde se recusa indevidamente a autorizar a internação e o tratamento prescritos por médico em casos de urgência e emergência. A situação se torna agravada no contexto ao considerar que a requerida já havia sido obrigada nos autos n. 0725978-03.2023.8.07.0020 a autorizar a internação da autora, e 36 horas após a alta hospitalar negar nova internação sob fundamento de que a decisão se direcionava apenas a situação anterior. Essa conduta abusiva atenta diretamente contra esse princípio fundamental, sendo, portanto, passível de compensação por indenização moral, eis que a requerida continuará negando atendimento e não se vê desestimulada com a simples condenação anterior. Presentes os requisitos necessários à apuração da responsabilidade em sede de danos morais, ação, resultado lesivo e nexo de causalidade, consagrado está o dever da parte ré de indenizá-los. Cumpre, agora, estabelecer o valor da verba indenizatória. No que diz respeito ao montante a ser concedido como compensação por danos morais, é necessário levar em consideração, à luz das circunstâncias específicas deste caso, os critérios estabelecidos pela doutrina e jurisprudência, sempre mantendo a perspectiva dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Portanto, a indenização deve ser determinada de forma a cumprir seus dois principais objetivos: primeiro, compensar o prejuízo não material sofrido pela parte prejudicada; e segundo, desempenhar uma função pedagógica na condenação, com o propósito de sancionar o réu e desencorajá-lo de repetir a mesma conduta no futuro, incentivando-o a agir de boa fé em casos semelhantes. Nesse sentido, considerando a capacidade das partes, é justa e adequada a fixação da compensação por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), a ser pago pela demandada, considerando tratar-se de dano moral in re ipsa, e agravada pelo contexto anterior.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado pela parte autora, confirmando a tutela antecipada concedida pela decisão de id. 183061410, bem como condeno a parte ré ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais. Resolvo o feito com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC. Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais, bem como a pagar honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, que fixo em R$3.000,00 (três mil reais), por se tratar a demanda principal em obrigação de fazer, o que faço com base no art. 85, §8º, do CPC. Transitada em julgado a sentença, arquivem-se os autos, sem prejuízo de desarquivamento a pedido da parte. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intime-se. Águas Claras, DF, 26 de janeiro de 2025 19:50:55. MARCIA ALVES MARTINS LOBO Juíza de Direito