Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0713981-46.2024.8.07.0001.
AUTOR: MARINA SOUZA RAMOS
REU: INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA S.A., GAMA SAUDE LTDA SENTENÇA MARINA SOUZA RAMOS exercitou direito de ação em face de INTEGRA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e GAMA SAÚDE LTDA., por meio deste processo de conhecimento, de rito contencioso comum, no qual formulou pedidos, de forma cumulada, para a cominação de obrigação de fazer, consistente no “custeio integral da internação, com todos os exames, medicações e tratamentos necessários” (ID: 192895423, item Dos Pedidos, subitem e, p. 16), e para a condenação ao pagamento de R$ 20.000,00 em compensação por danos morais (ID: 192895423, item Dos Pedidos, subitem e, p. 16), além da condenação ao pagamento da verba de sucumbência (ID: 192895423, item Dos Pedidos, subitem f, p. 16). Também formulou pedido, em sede de tutela provisória de urgência, a fim de cominar à parte ré, liminarmente, obrigação de fazer, consistente em que “autorizem e custeiem a internação na UTI, nos termos requeridos pelo médico, no hospital Santa Helena, hospital da rede credenciada e que está atendendo a requerente” (ID192895423, item Dos Pedidos, subitem a, p. 15). Em rápido resumo, na causa de pedir a parte autora narra que em 7.4.2024 buscou atendimento de emergência no Hospital Santa Helena, integrante da rede credenciada, em razão de quadro clínico compatível com dengue, apresentando cefaleia, náuseas e dor abdominal intensa há três dias. Após avaliação médica, realização de exames e administração de medicações, constatou-se espessamento da vesícula biliar, sem melhora clínica satisfatória, motivo pelo qual foi indicada internação hospitalar, conforme relatório médico juntado aos autos. Sustenta que apesar da caracterização de situação de urgência/emergência a internação foi negada pela parte ré, sob o argumento de cumprimento de período de carência até 19.5.2024. Em razão da negativa e da impossibilidade econômica de arcar com os custos hospitalares, a autora recebeu alta e retornou à sua residência, ainda acometida de dores intensas e sob uso de medicação para dor. Relata que em 10.4.2024 retornou ao mesmo hospital em razão da piora do quadro clínico, ocasião em que houve indicação de internação em leito de UTI, em observância aos protocolos do Ministério da Saúde. Não obstante, novamente houve recusa da cobertura assistencial pelas rés, reiterando-se a justificativa de carência contratual. A petição inicial veio acompanhada dos documentos necessários (ID: 192895431 ao ID: 192895437) e foi recebida pela decisão proferida no ID: 192912273, a qual deferiu o pedido de tutela provisória de urgência. Não foi interposto recurso. A ré GAMA SAÚDE foi citada por mandado (ID: 193134628) e apresentou contestação (ID: 195489976), instruída com os necessários documentos (ID: 195489977). Preliminarmente, suscitou ilegitimidade passiva. Quanto ao mérito, argumentou, em suma, (i) ausência de responsabilidade civil, pois eventual negativa de internação decorreu de ato exclusivo da operadora BLUE MED, caracterizando culpa exclusiva de terceiro, apta a afastar o nexo causal; (ii) regularidade da negativa de cobertura, uma vez que a parte autora se encontrava em período de carência contratual no momento dos atendimentos; (iii) que a flexibilização judicial dos prazos de carência comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do sistema; e (iv) inexistência de ato ilícito a ensejar danos morais. A ré INTEGRA ASSISTÊNCIA MÉDICA, por sua vez, foi citada por mandado (ID: 193150032) e apresentou contestação (ID: 195746487), instruída com os necessários documentos (ID: 195751245). Preliminarmente, impugnou a gratuidade de justiça; bem como suscitou ausência de pressuposto processual, afirmando que a ação foi ajuizada sem a juntada de procuração. Quanto ao mérito, argumentou, em suma, (i) a regularidade da cláusula de carência, esclarecendo que a cobertura de urgência e emergência com carência reduzida a 24 horas se limita ao atendimento ambulatorial inicial; (ii) que não houve negativa de atendimento de urgência, tendo sido autorizado o atendimento ambulatorial de emergência pelo período de até 12 horas, nos termos da legislação de regência; e (iii) inexistência de ato ilícito a ensejar danos morais. A réplica foi apresentada no ID: 199017677. Converti o julgamento em diligência (ID: 235597069) determinando a intimação da autora para comprovar que faz jus à obtenção da gratuidade de justiça, tendo sido juntados os documentos do ID: 238876918 ao ID: 238876926, em relação aos quais a parte ré se manifestou em contraditório (ID: 240927040 e ID: 241978685). A decisão saneadora proferida no ID: 251858741 rejeitou a preliminar referente à irregularidade da representação judicial da parte autora; indeferiu a impugnação à gratuidade de justiça; rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva para a causa; e determinou a conclusão dos autos para o julgamento antecipado. Não foi interposto recurso. E os autos tornaram conclusos para julgamento. Esse foi o bastante relatório. Passo à fundamentação e, ao final, disponho. I - Do litígio entre as partes. A lide deduzida em juízo gravita em torno da pretensão à cominação de obrigação de fazer para custeio das despesas decorrentes da internação, à qual a parte ré resistiu com fundamento em período de carência contratual. Assim estão definidos os contornos do litígio instaurado entre as partes. II - Do julgamento antecipado. O art. 355, inciso I, do CPC, dispõe que o juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas. Por sua vez, o art. 370, parágrafo único, do CPC, dispõe que o juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. No caso dos autos verifico que as provas reunidas pelas partes, relativamente às questões de fato, contêm elementos bastantes para a formação do meu convencimento, nos termos do disposto no art. 371 do CPC. Nesse sentido confira-se o teor de trechos dos seguintes r. Acórdãos, ora tomados por paradigma: APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. CONCURSO PÚBLICO. COTAS PARA NEGROS. HETEROIDENTIFICAÇÃO. ATO ADMINISTRATIVO. LEGALIDADE. 1. Se o magistrado a quo considera suficientes as provas já produzidas para a formação de seu convencimento, age com acerto ao indeferir provas potencialmente inúteis, que se prestariam apenas a retardar o julgamento da lide, conforme prerrogativa estabelecida no artigo 370 do CPC. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. (...) 8. Apelo conhecido, preliminar rejeitada e, no mérito, recurso desprovido. (TJDFT. Acórdão 1867789, 0707762-97.2023.8.07.0018, Relatora: ANA CANTARINO, 5.ª Turma Cível, data de julgamento: 23.05.2024, publicado no DJe: 06.06.2024). APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PRELIMINAR, CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE CARACTERIZAÇÃO. CONDOMÍNIO EDILÍCIO. OBRA DE REFORMA E IMPERMEABILIZAÇÃO. ÁREA COMUM. INFILTRAÇÕES. DANOS MORAIS. RESPONSABILIDADE DO CONDOMÍNIO. ATO ILÍCITO. OMISSÃO. DANO E NEXO CAUSAL COMPROVADOS. CONDENAÇÃO PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO. (...) 2. De acordo com os comandos normativos previstos nos artigos 370 e 371, ambos do Código de Processo Civil, o Juiz é o destinatário da prova e tem a atribuição de determinar a realização dos meios probatórios necessários, afastando as diligências inúteis ao processo, além de fundamentar motivadamente suas conclusões. Preliminar rejeitada. (...) (TJDFT. Acórdão 1828156, 0713655-97.2022.8.07.0020, Relator: ÁLVARO CIARLINI, 2.ª Turma Cível, data de julgamento: 06.03.2024, publicado no DJe: 25.03.2024). III - Do mérito. III.1 - Da obrigação de fazer. Neste capítulo do pedido, verifico que a relação jurídica celebrada pelas partes possui natureza consumerista, em conformidade com os conceitos legais previstos nos arts. 2.º e 3.º, da Lei n. 8.078/1990, e em consonância com o Enunciado 608 da súmula do col. STJ. A negativa do tratamento pautou-se, principalmente, em carência contratual. A Lei 9.656/98, em seu art. 35-C, impõe cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência, sendo abusiva cláusula que, nas hipóteses assim qualificadas, imponha carência além de 24 horas. No caso dos autos, restou inequivocamente comprovado que a parte autora apresentava quadro clínico grave (dengue grupo C (paciente com dor abdominal intensa em uso de opioide apresentando piora de periviscerite em tc de abdomem)), havendo expressa indicação médica de internação hospitalar e, posteriormente, em UTI, conforme relatórios médicos juntados (ID: 192895435, ID: 192895436 e ID: 192895437), o que atrai a obrigatoriedade de cobertura. A cláusula contratual que prevê carência de 180 dias não prevalece sobre a legislação específica, nem pode impedir a realização de tratamento urgente, sob pena de violação do direito fundamental à saúde e do equilíbrio contratual (art. 51, IV, do CDC). Confira-se a propósito os seguintes r. Acórdãos tomados por paradigma: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO POR DENGUE GRAVE. CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, por se tratar de relação de consumo. 2. A Lei nº 9.656/1998 admite a estipulação de prazos de carência, mas limita a 24 (vinte e quatro) horas o prazo máximo para cobertura de urgência e emergência, conforme art. 12, V, “c”, e art. 35-C. 3. A Súmula 597 do c. STJ considera abusiva a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de urgência ou emergência quando ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação. 4. No caso concreto, a contratação ocorreu em 25/8/2023 e a necessidade de internação urgente foi indicada em 6/1/2024, em razão de dengue grupo C, com dispneia, derrame pleural bilateral, plaquetopenia importante e aumento do hematócrito, evidenciando quadro grave que exige internação para preservação da saúde. 5. A limitação temporal do atendimento a 12 (doze) horas mostra-se abusiva, pois a Súmula 302 do c. STJ afasta cláusula que limita o tempo de internação hospitalar, sobretudo quando a continuidade do tratamento é necessária. 6. A compensação pecuniária devida por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de modo que o valor fixado atenda à dupla finalidade de compensar o abalo sofrido e desestimular a reiteração da conduta, sem ensejar enriquecimento ilícito. No caso dos autos, revela-se adequada a redução do quantum fixado pelo d. Juízo de origem. 7. Apelação conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 2100383, 0700168-25.2024.8.07.0009, Relator(a): ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/03/2026, publicado no DJe: 25/03/2026.) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pelo plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de internação emergencial e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00, em favor de beneficiário diagnosticado com dengue e risco de evolução para forma grave hemorrágica. A operadora negara a autorização sob alegação de carência contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de internação emergencial em razão de carência contratual é legítima; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada do atendimento configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, impondo o dever de boa-fé e de prestação adequada do serviço. 4. Nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, e do art. 3º, XIV, da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, é obrigatória a cobertura integral e imediata de atendimentos de urgência e emergência, independentemente do cumprimento do prazo de carência. 5. O plano contratado possuía segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, razão pela qual não se aplica a limitação temporal de 12 horas prevista na Resolução CONSU nº 13/1998, restrita aos planos exclusivamente ambulatoriais. 6. A recusa de internação hospitalar, em contexto de emergência médica atestada por relatório médico, constitui conduta abusiva, afronta a boa-fé contratual e caracteriza falha na prestação do serviço. 7. A negativa indevida de cobertura de internação emergencial, em situação de risco de vida, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera dano moral indenizável, por agravar a aflição e a angústia do beneficiário. 8. O valor fixado a título de danos morais (R$ 4.000,00) mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, em conformidade com o método bifásico e com precedentes desta 4ª Turma Cível e do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde que não sejam de autogestão. 2. É indevida a negativa de cobertura de internação emergencial sob o fundamento de carência contratual quando atestado o risco imediato de vida. 3. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável. 4. O valor de R$ 4.000,00 a título de danos morais é adequado à gravidade da conduta e à função pedagógica da indenização. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 6º, VI, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, art. 3º, XIV; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 06.11.2018; TJDFT, Acórdão nº 1649222, Rel. James Eduardo Oliveira, 4ª Turma Cível, j. 01.12.2022; TJDFT, Acórdão nº 1335752, Rel. Sérgio Rocha, 4ª Turma Cível, j. 22.04.2021; TJDFT, Acórdão nº 1959026, Rel. Sérgio Rocha, 4ª Turma Cível, j. 23.01.2025. (Acórdão 2081722, 0701080-37.2024.8.07.0004, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 22/01/2026, publicado no DJe: 05/02/2026.) É importante ressaltar que a responsabilidade pela manutenção do contrato de saúde é solidária entre a operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios. Assim, GAMA SAÚDE LTDA integra a cadeia de fornecimento e gestão do plano coletivo por adesão da autora, motivo pelo qual responde solidariamente pelos vícios de prestação do serviço, nos termos dos arts. 7.º, parágrafo único, 25 e 34, todos do CDC. Confira-se a propósito o seguinte r. Acórdão tomado por paradigma: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA RÉ GAMA SAÚDE. REJEIÇÃO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS FORNECEDORES QUE COMPÕE A CADEIA DE CONSUMO. DESPESAS HOSPITALARES. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. SEGMENTO HOSPITALAR. LIMITAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. 1. Por se tratar de uma relação sujeita à legislação consumerista, devem responder solidariamente todos os agentes que compõe a cadeia de fornecimento do produto/serviço pela falha na sua prestação, conforme disposto nos arts. 14 e 25, §1° e 34, do Código de Defesa do Consumidor. A Gama Saúde Ltda. presta serviços ao mercado de consumo e atua em parceria com as operadoras de planos de saúde. Ela se identifica como pessoa jurídica especializada no fornecimento de planos de saúde, na modalidade pós-pagamento e no aluguel de rede nacional para operadoras de saúde, seguradoras, cooperativas ou para autogestões públicas e privadas. Afirma também que possui abrangência nacional e adota modelos personalizados de acordo com a região. Essas características são incompatíveis com uma atuação desinteressada (sobretudo a partir da afirmação de que possui a incumbência de autorizar ou negar as solicitações de acordo com o contrato firmado com a operadora) e reforçam a obrigação de responder solidariamente perante o consumidor pela falha na prestação do serviço, ainda que o plano de saúde tenha sido contratado com a operadora de saúde CEAM. 2. Tratando-se de plano hospitalar e estando o segurado em situação de urgência/emergência, ultrapassado o prazo de 24 horas de carência, afigura-se ilegal eventual restrição de cobertura das despesas hospitalares. 3. No presente caso, o plano de saúde contratado contém toda a cobertura do plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei 9.656/1998, razão pela qual, à luz da regulamentação transcrita, não se pode cogitar da limitação de 12 (doze) horas, prevista exclusivamente para o segmento ambulatorial. 4. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. 5. Quantos aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima de internação, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A necessidade urgente de procedimento médico, quando o segurado se encontrava com risco de complicações, provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade. 6. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de amparo legal ou jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado (não se tratando de hipótese de dúvida razoável acerca de interpretação de cláusula contratual) e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido o autor, impossibilitado de realizar internação de emergência da qual necessitava, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito. 7. Negou-se provimento ao apelo. (Acórdão 1973186, 0716542-53.2023.8.07.0009, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/02/2025, publicado no DJe: 12/03/2025.) Diante do cenário fático-jurídico sucintamente exposto acima, verifico que este capítulo do pedido procede. III.2 - Da compensação pecuniária por dano moral. No que respeita à compensação pecuniária pelos propalados danos morais, não estou convencido de sua procedência, porquanto esta pressupõe, inexoravelmente, a ofensa a um direito da personalidade. Entendem-se por direitos da personalidade aqueles a seguir categorizados, mas de forma não taxativa: “I - Direito à integridade física: 1) direito à vida e aos alimentos; 2) direito sobre o próprio corpo, vivo; 3) direito sobre o próprio corpo, morto; 4) direito sobre o corpo alheio, vivo; 5) direito sobre o corpo alheio, morto; 6) direito sobre partes separadas do corpo vivo; 7) direito sobre partes separadas do corpo, morto. II - Direito à integridade intelectual: 1) direito à liberdade de pensamento; 2) direito pessoal de autor científico; 3) direito pessoal de autor artístico; 4) direito pessoal de inventor. III - Direito à integridade moral: 1) direito à liberdade civil, política e religiosa; 2) direito à honra; 3) direito à honorificência; 4) direito ao recato; 5) direito ao segredo pessoal, doméstico e pessoal; 6) direito à imagem; 7) direito à identidade pessoal, familiar e social.” (FRANÇA, R. Limongi. Instituições de direito civil. 2. ed. São Paulo: Saraiva, 1991. p. 1.031; 1.035-1.036). Com efeito, não se infere, do conjunto probatório, a existência de nexo de causalidade entre eventual agravamento do quadro de saúde da parte autora e a recusa de cobertura pelo plano de saúde, que não teve o condão de ofender qualquer aspecto do direito de personalidade da parte autora. Nesse sentido confira-se o teor do seguinte r. Acórdão, ora tomado por paradigma: DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA. PROCEDIMENTO FORA DAS DIRETRIZES DO DUT E DO ROL DE PROCEDIMENTOS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DEFERIMENTO JUDICIAL. PRONTO CUMPRIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso inominado interposto pela parte autora contra sentença que, confirmando a tutela de urgência, julgou procedente o pedido para determinar à parte requerida a autorização e a viabilização de procedimento cirúrgico de “LOBECTOMIA PULMONAR INFERIOR ESQUERDA”, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de sequestro de verba pública, e improcedente o pedido de indenização por danos morais. 2. Recurso tempestivo, adequado à espécie e desacompanhado de preparo, em razão do requerimento de gratuidade judiciária. Benefício concedido em favor da parte recorrente, considerando que aufere rendimento líquido inferior a cinco salários-mínimos, consoante disposto na Resolução nº 140, de 24 de junho de 2015, editada pela Defensoria Pública do Distrito Federal, e adotada como parâmetro para o reconhecimento da hipossuficiência judiciária. Foram ofertadas contrarrazões (ID 79804943). 3. Na origem, a autora ajuizou ação em face da operadora de plano de saúde, pleiteando a condenação da ré à obrigação de autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de lobectomia pulmonar, bem como o fornecimento dos respectivos materiais (OPME), conforme prescrição médica, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Relatou ter sido diagnosticada com neoplasia maligna dos brônquios e dos pulmões (CID-10 C34), tendo seu médico assistente indicado, em caráter de urgência, a realização de lobectomia pulmonar inferior esquerda para tratamento oncológico do câncer de pulmão (ID 79804917). Informou que a guia de autorização para internação foi deferida, contudo a guia referente às OPME permaneceu com o status “em análise” desde 3/6/2025. Alegou que o prazo máximo de 21 dias úteis para resposta do plano de saúde, previsto na Portaria nº 127/2024, encerrou-se em 3/7/2025, sem qualquer manifestação da operadora, e que, em 28/7/2025, houve renovação do pedido médico com indicação de prioridade e urgência, ainda assim sem autorização integral dos procedimentos prescritos. Sustentou que a negativa de cobertura tem lhe ocasionado a continuidade de dores, a progressão da doença maligna e prejuízos à sua saúde e qualidade de vida, razão pela qual ajuizou a presente demanda diante da demora injustificada na autorização do tratamento necessário. 4. Em suas razões recursais, a autora sustentou que a recusa ou a injustificada demora na autorização de material essencial (OPME) em um quadro de urgência oncológica tem o condão de agravar a doença, expor a paciente a risco iminente de vida e aumentar seu sofrimento. Alegou que a injusta e indevida recusa do plano de saúde em custear integralmente o tratamento oncológico, obrigando a recorrente a buscar o amparo do Poder Judiciário para ter acesso a um direito vital, ultrapassa, em muito, o limite do mero aborrecimento, caracterizando dano moral indenizável. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar integralmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. A controvérsia consiste em determinar se a conduta da operadora caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento, consolidado pela Súmula nº 608, de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão. Tal premissa, contudo, não exime a operadora do dever de prestar adequada assistência à saúde, devendo zelar pela efetividade contratual e pela prestação tempestiva das informações ao beneficiário. 7. O dano moral pressupõe a violação concreta e comprovada a direitos da personalidade, apta a atingir a dignidade da pessoa humana (CF, art. 5º, V e X). Nas demandas envolvendo negativa ou atraso na autorização de procedimentos por planos de saúde, a configuração do dano moral exige exame atento das razões que motivaram a conduta administrativa. Não se trata de dano presumido quando o contexto fático não evidencia comportamento abusivo, omisso ou negligente em grau suficiente para causar sofrimento intenso, insegurança jurídica ou agravamento do quadro clínico. 8. No caso concreto, a análise do pedido de cobertura decorreu de procedimento administrativo voltado à verificação da conformidade da técnica e dos materiais solicitados com as diretrizes regulatórias e contratuais aplicáveis, o que se insere no âmbito do exercício regular de direito da entidade gestora. Ainda que a solução judicial tenha adotado compreensão diversa quanto à obrigação de cobertura, não se identifica atuação arbitrária, discriminatória, dolosa ou marcada por desídia grave. Tampouco se comprovou que o período necessário à análise administrativa tenha resultado em agravamento efetivo do estado de saúde da recorrente ou em exposição a situação excepcional de angústia, humilhação ou sofrimento que extrapole os dissabores inerentes à controvérsia contratual e à doença que já acometia a autora, afastando-se, assim, a incidência de dano moral. 9. Dessa forma, embora seja inegável o sofrimento da autora diante do diagnóstico que a acomete, não foi evidenciada conduta ilícita apta a ensejar abalo moral, razão pela qual a sentença deve ser mantida. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso conhecido e não provido. Mantida integralmente a sentença que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. 11. Sem condenação ao pagamento de custas processuais, ante a concessão do benefício da justiça gratuita. Fixados honorários de 10% do valor da condenação em favor do recorrido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95, cuja exigibilidade fica suspensa em razão da concessão dos benefícios da gratuidade judiciária. 12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.º 9.099/95. (Acórdão 2087437, 0774036-78.2025.8.07.0016, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 05/02/2026, publicado no DJe: 23/02/2026.) Ante tudo o quanto acima expus, julgo parcialmente procedente a pretensão deduzida em juízo e, por conseguinte, julgo resolvido o mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC. Além disso, confirmo a decisão que concedeu a tutela provisória de urgência. Condeno a parte ré ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente em custear a internação da autora, com todos os exames, medicações e tratamentos necessários. Considerando a sucumbência recíproca e proporcional, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais à metade, em igual rateio. A parte autora pagará os honorários advocatícios ora arbitrados em 10% do valor atualizado da causa; porém, tendo em vista que lhe foi concedida a gratuidade de justiça (ID: 192912273), ficará isentada da exigibilidade do pagamento da verba de sucumbência pelo prazo previsto no art. 98, § 3.º, do CPC. Por sua vez, a parte ré pagará os honorários advocatícios ora arbitrados em 10% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2.º, do CPC. Depois de passar em julgado esta sentença, certifique-se e, oportunamente, arquivem-se os autos, no aguardo de eventual provocação executória. Publique-se e registre-se. Intimem-se. Brasília, 8 de abril de 2026, 15:31:29. PAULO CERQUEIRA CAMPOS Juiz de Direito
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 11VARCVBSB 11ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)