Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0709190-44.2023.8.07.0009.
REQUERENTE: THAIS PEREIRA DA SILVA
REQUERIDO: UNIMED SEGURADORA S/A SENTENÇA
Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por THAÍS PEREIRA DA SILVA em face de UNIMED SEGURADORA S/A, partes devidamente qualificadas nos autos. Depreende-se da petição inicial que a parte autora desde julho de 2022 é beneficiária de plano de saúde oferecido pela ré, com cobertura ambulatorial e hospitalar. Relata apresentar dores progressivas na coluna cervical e lombar, associadas ao volume das mamas, tendo recebido em 16/12/2022 recomendação médica para realização de mamoplastia redutora. Aduz que solicitou às rés autorização para realização do procedimento, mas até então não obteve resposta. Aponta que, diante da piora do quadro clinico com edema nos ligamentos interinteespinhosos em L4-L5, aumento progressivo da dor, além da limitação de movimento, o relatório médico mais recente (6/6/2023) enfatizou a urgência na realização da cirurgia. Tece arrazoado jurídico e ao fim requer a gratuidade de justiça; em tutela antecipada, seja expedida as autorizações necessárias para a realização do procedimento cirúrgico e a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A decisão ID 161981699 concedeu a justiça gratuita e indeferiu o pedido de tutela antecipada. A ré apresentou contestação (ID 166900453). Diretamente no mérito, aduz que o relatório médico apresentado não há solicitação cirúrgica prescrita pelo profissional cirurgião plástico, com devido Código TUSS da ANS, mas apenas o encaminhamento para avaliação pelo referido profissional. Informou ainda que, não obstante procedimento possuir cobertura pelo seguro saúde da autora, em respeito às cláusulas contratuais, ela deve obrigatoriamente, submeter-se à perícia médica, o que não ocorreu. Argumentou inexistência de ato ilícito e impugnou o pedido de indenização por danos morais. Na réplica (ID 169158868), a autora refutou as alegações da ré, afirmando que nos relatórios médicos há indicação da cirurgia. Juntou documentos. O réu pugnou o julgamento antecipado do mérito (ID 169228104). Pela petição ID 185539372 a autora informa que, após contato do representante da requerida, realizou a cirurgia no dia 26/8/2023, que o resultado do procedimento foi alcançado, recebendo alta médica. Esclarece que não houve acordo entre as partes e reitera o pedido de dano moral. A decisão ID 202041891 saneou o processo. Vieram os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. A ação está madura para sentença, pois os elementos de convicção já acostados aos autos são suficientes à compreensão do alcance da pretensão e ao desate da controvérsia instaurada. Portanto, é o caso de julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, I, do CPC. Não há questões preliminares ou outras de ordem processual pendentes de apreciação, razão pela qual avanço à matéria de fundo. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor. Isso porque a requerida é fornecedora de serviço por ser pessoa jurídica de direito privado que comercializa plano de saúde para o público em geral, amoldando-se ao conceito de fornecedora, enquanto a autora se enquadra ao conceito de consumidor, como destinatária final do seguro saúde. Nos termos da Súmula 608/STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. É incontroverso nos autos, a existência de contrato de adesão entre as partes, seja porque não impugnado pela requerida, seja porque comprovado documentalmente (ID 161910805), incidindo à espécie a normatividade dos artigos 341, “caput”, e 374, inciso III, do CPC. No caso em tela, a parte autora, após apresentar alteração em exame realizado por ortopedista (ID 161910813) e ser examinada por mastologista (ID 161910814), foi encaminhada por essa especialista, no dia 20/12/2022, “para avaliação por cirurgião plástico para realização de mamoplastia redutora para auxiliar no tratamento de cervicalgia”. Consta dos autos que o pedido para avaliação cirurgião plástico foi liberado pela seguradora e a consulta agendada para o dia 7/2/2023 (ID 161910811). Pelo print de tela acostado ao ID 161910808 - Pág. 1, a autora informa à ré, pelo canal de atendimento Whatsapp, que compareceu à referida consulta e a necessidade de envio ao médico de autorização para realização da cirurgia. Também é possível verificar que após o envio da documentação solicitada e dos relatórios médicos emitidos em 9/2/2023 e 14/3/2023 por ortopedista e mastologista, que indicam a cirurgia para redução da mama e a urgência do procedimento diante da piora do quadro clínico da autora (ID 161910816 - Pág. 1, 161910817 e 161910808 - Pág. 1), não houve resposta da ré. Ainda que não tenha vindo aos autos a solicitação do médico especialista cirurgião plástico com o código TUSS, é fato incontroverso que a autora se submeteu a sua avaliação clínica e que não há qualquer parecer médico a desaconselhar o tratamento indicado à paciente. Também está demonstrado pelos laudos médicos acostados aos autos que o procedimento solicitado é urgente e essencial à preservação da saúde da paciente. Outrossim, a requerida afirma em sua peça de defesa que existe cobertura para o tratamento em questão (166900453 - Pág. 5). Quanto à necessidade de avaliação por perícia médica, não cabe à seguradora fixar cláusulas limitadoras para tratamento que deve ser seguido pelo paciente, uma vez que já está prescrito e reforçado por laudos médicos de profissionais habilitados, com o conhecimento necessário para prescrever as medidas necessárias ao restabelecimento da saúde da demandante. Como o início o procedimento cirúrgico somente pode ocorrer com a autorização do plano de saúde, sua inércia ou silêncio na resolução da solicitação administrativa implica negativa de cobertura. A demora injustificada na liberação do procedimento cirúrgico, demonstrada a necessidade na sua realização, caracteriza ato ilícito e inadimplemento contratual por parte da seguradora. Assim, a ré seguradora deve fornecer a cobertura em toda a extensão necessária para o restabelecimento da saúde da contratante. Verifico que conforme noticiado pela autora na petição ID 185539372, em que pese as partes não terem chegado à autocomposição, a cirurgia foi efetuada no dia 26/8/2023 em clínica coberta pelo plano de saúde, com resultado satisfatório. De conseguinte, nesse ponto, o reconhecimento do pedido é medida de rigor. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, deve ser reconhecido o direito à compensação financeira dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição e angústia da segurada, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico. Ademais, a demora na autorização do procedimento foi injustificada, sendo desprovida de amparo legal ou contratual. Desse modo, considerando a extensão dos danos e o direito de personalidade violado, bem como as condições pessoais das partes envolvidas na lide, e se atentando ao princípio da razoabilidade, bem como à vedação ao enriquecimento ilícito, tenho como adequado condenar a parte ré a compensar a parte autora no valor de R$ 5.000,00. Nestes termos, parcialmente procedente a pretensão. Forte nessas razões, nos termos do art. 487, I, do CPC, resolvo o mérito e julgo procedentes em parte os pedidos para: a) determinar que a requerida autorize e custeie o procedimento cirúrgico para redução de mama, insumos e medicamentos necessários, conforme relatórios médicos ID 161910814 e 161910816, obrigação já satisfeita. b)condenar a ré ao pagamento do importe R$5.000,00, a título de compensação financeira pelo dano moral, acrescido de juros legais calculados pelo resultado da operação Taxa Selic subtraído o IPCA, consoante parágrafo único do art. 389 do Código Civil, a contar da citação até a data da prolação desta sentença, a partir de quando, inclusive, incidirá tão somente a Taxa Selic, pois já inclusos os juros e o fator de correção monetária em sua composição, conforme §1º do art. 406 do Código Civil alterado pela Lei n. 14.905/2024. Considerando sucumbência e o contido no en. 326 da súmula do c. STJ, condeno a ré ao pagamento das custas e dos honorários do advogado da parte contrária, que arbitro em 10% do valor da condenação, na forma dos artigos 85, §2º e 86, parágrafo único, do CPC. Ficam advertidas as partes, desde já, que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, em especial os que visem unicamente a reanálise de provas e/ou o rejulgamento da causa e/ou arbitramento de honorários e/ou danos morais, será alvo de sanção, na forma do art. 1.026, § 2º do mesmo diploma, na esteira dos precedentes do Eg. TJDFT (Acórdãos 1165374, 1164817, 1159367, entre outros), haja vista o dever de cooperação e lealdade imposto a todos os atores processuais pelo art. 6º do CPC. Transitada em julgado e nada sendo requerido, arquivem-se com as cautelas de praxe. Publique-se. Intimem-se. Sentença registrada eletronicamente. MARCIA REGINA ARAUJO LIMA Juíza de Direito Substituta Núcleo de Justiça 4.0 (datada e assinada eletronicamente)