Procedimento Comum Cível 0727892-67.2020.8.07.0001 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0727892-67.2020.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação Ementa - CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. PLANO DE SAÚDE. ENFERMIDADE ABRANGIDA CONTRATUALMENTE. INDICAÇÃO DE TERAPÊUTICA. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. NECESSIDADE. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE OBESIDADE. RISCO DE CONTRAÇÃO DE ENFERMIDADES. NATUREZA ESTÉTICA. NÃO COMPROVADA. RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. 1. O Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4º). 3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza apenas exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Não obstante seja permitido aos planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo o plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 4.1. Em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar a extensão de suas necessidades, sendo ilícita a recusa da emissão da respectiva autorização de cobertura pelo plano de saúde. 5. A questão referente à obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica foi submetida à apreciação do Superior Tribunal de Justiça na sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1069), tendo sido firmada tese no sentido de reconhecer a responsabilidade dos planos de saúde na cobertura da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, sendo possível a realização de procedimento por junta médica para dirimir eventual divergência técnico-assistencial, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário. 5.1 Este Egrégio Tribunal de Justiça tem firmado entendimento no sentido de que, demonstrada a necessidade de cirurgia plástica reparadora após a bariátrica, é de responsabilidade do plano de saúde a sua cobertura, uma vez que não se trata de procedimento meramente estético, mas sim, de uma continuidade do tratamento de obesidade. Precedentes. 6. No caso concreto, evidenciada a necessidade das cirurgias plásticas reparadoras após bariátrica e restando comprovado que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro da paciente, uma vez que a submissão da autora aos procedimentos cirúrgicos pleiteados configura condição fundamental para a preservação de sua saúde, devem ser prestados os serviços reparadores subsequentes. 6.1. Em se tratando de paciente com perda ponderal (71Kg) de peso após a submissão à cirurgia bariátrica, o procedimento para retirada de excessos de pele após a cirurgia visa a impedir a formação de dermatites infecciosas, bem como facilitar a higiene pessoal, a prática de exercícios físicos e a deambulação da parte, visando à plenitude de seu restabelecimento físico e psíquico. 6.2. Cumpre ao plano de saúde realizar a cirurgia plástica reparadora decorrente do tratamento da obesidade mórbida, em face de tal intervenção cirúrgica possuir característica reparadora e não somente estética, contribuindo, portanto, para a melhoria da qualidade de vida da paciente. 7. É dever do plano de saúde fornecer aos segurados os serviços de forma adequada, eficiente e integral, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da equidade, bem como a frustração da finalidade essencial do contrato. 8. Apelação Cível conhecida e não provida. Honorários de sucumbência majorados.

04/07/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0727892-67.2020.8.07.0001. AUTOR: KICYLA DE LOURDES GUEDES PEREIRA REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de reparação por danos morais, alicerçada por pleito antecipatório da tutela, proposta por KICYLA DE LOURDES GUEDES PEREIRA em desfavor de BRADESCO SAUDE S/A, partes devidamente qualificadas. Afirma ser beneficiária do plano de saúde do réu – cartão nº 862520300663006-, o qual possui cobertura ambulatorial e hospitalar (id. 71246252). Narra que, após anos sofrendo com obesidade mórbida, realizou a cirurgia de gastroplastia (bariátrica), por indicação médica. Informa que, após o procedimento, perdeu aproximadamente 71 kg. Em decorrência, surgiu a necessidade de se realizar cirurgia reparadora, diante do excesso de pele decorrente da gastroplastia. Relata, todavia, que os procedimentos cirúrgicos reparadores não foram autorizados, integralmente, pelo requerido (id. 71246273). Sustenta que não são de cunho estético, pois representam a continuidade do tratamento necessário após a intervenção cirúrgica. Aduz a necessidade de realizar: plástica mamária feminina não estética (reconstrução com prótese mamária); correção de lipodistrofia glútea e troncantéria; enxerto composto para reorganização do contorno corporal e correção da lipodistrofia; correção da lipodistrofia braquial; correção de lipodistrofia crural (plástica em Z), com OPME, conforme relatórios médicos sob id’s 71246254 e 71246255. Pedido final de imputação, à requerida, da obrigação de realizar os procedimentos e, ainda, sua condenação ao pagamento da quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de reparação pelos danos morais sofridos. Decisão sob id. 71294851 deferiu a antecipação dos efeitos da tutela. Citada, o réu ofereceu contestação em id. 72657272. Aduz a ausência da obrigatoriedade de cobertura das cirurgias reparadoras solicitadas pela autora, uma vez que não estão previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, além de terem finalidade estética. Acrescenta que o referido rol é taxativo, de forma que não seria possível ampliá-lo para abranger os procedimentos pleiteados pela requerente. Defende, assim, ter sido manifestamente legal a conduta de negativa de cobertura das cirurgias pretendidas, inexistindo também o alegado dano moral. Ao final, pugna pela improcedência dos pedidos iniciais. Réplica em id. 75498684. Em id. 77535567, fora aplicada multa diária, no patamar máximo fixado inicialmente (R$ 20.000,00), em razão do descumprimento da liminar pelo réu. O demandado efetuou o depósito da multa, mas alegou que estava adotando providências para cumprimento da decisão antecipatória. O importe depositado a título de astreintes fora levantado pela requerente (id. 80543433). Decisão em id. 91223827 suspendeu o curso da demanda em razão da afetação do Tema 1.069/STJ com a seguinte questão: “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”. Publicado o acórdão paradigma, relativo ao Tema Repetitivo 1.069 do STJ, os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório. DECIDO. O feito encontra-se apto a receber julgamento antecipado, não sendo necessária a produção de quaisquer outras provas, frente ao conteúdo jurídico predominante, no que tange à questão de direito material controversa, o que atrai a incidência do disposto no artigo 355, inciso I, do CPC. Postula-se, no presente feito, provimento judicial que imponha à demandada a obrigação de autorizar e custear os seguintes procedimentos: plástica mamária feminina não estética (reconstrução com prótese mamária); correção de lipodistrofia glútea e troncantéria; enxerto composto para reorganização do contorno corporal e correção da lipodistrofia; correção da lipodistrofia braquial; correção de lipodistrofia crural (plástica em Z), com OPME, bem como, ainda, a sua condenação ao pagamento da quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais. Não há controvérsia sobre a existência de contrato entre as partes e existência da doença que acomete a autora. As partes apenas discutem se o tratamento buscado pela autora (cirurgias reparadoras como continuidade do tratamento da obesidade) estaria no rol de cobertura obrigatória determinado pela Agência Nacional de Saúde - ANS. O cerne da controvérsia reside, portanto, em se estabelecer se há ilicitude na postura do plano de saúde em negar cobertura aos procedimentos cirúrgicos requeridos pela parte autora. De início, insta salientar que resta configurada a relação de consumo entre as partes, na medida que o requerido presta serviços para a autora, por meio de contraprestação pecuniária. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), em especial, as que tratam do direito pleno de informação sobre normas eventualmente restritivas aos benefícios prometidos pela prestadora de serviços. É fato incontroverso que a autora foi portadora de obesidade severa, motivo pelo qual foi submetida a cirurgia bariátrica, que lhe proporcionou a perda de aproximadamente 70 kg, fato que ocasionou excesso de pele em algumas regiões do corpo, sendo necessária a intervenção cirúrgica reparadora. Como se depreende dos artigos 196 e 1º, inciso III, da Constituição Federal, o direito à saúde traduz preceito fundamental e decorre do postulado da dignidade da pessoa humana. Em razão da necessidade de efetivação desses direitos e garantias fundamentais, no âmbito do setor privado, editou-se a Lei nº 9.656/98, que, no art. 12, inciso II, alínea “e”, disciplina que faz parte dos planos básicos de assistência à saúde, quando incluir internação hospitalar, a cobertura de “toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro”. Em 2022, após o Superior Tribunal de Justiça firmar o entendimento de que o rol da ANS seria taxativo, houve alteração legislativa, por intermédio da edição da Lei nº 14.454/2022. O referido diploma normativo alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e incluiu o § 12, que disciplina o caráter exemplificativo do rol da ANS: “Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.” (Sem destaque no original). O rol apresentado pela Resolução da ANS, portanto, seria de natureza exemplificativa, o que implica dizer que não poderá impedir a realização do tratamento adequado, sob pena de ofensa ao próprio objeto do contrato - assistência integral à saúde do consumidor. Em recente decisão, o egrégio Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.069, destacou as seguintes balizas: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” (Sem realces no texto original). A hipótese fático - jurídica em julgamento evidencia a necessidade das cirurgias reparadoras indicadas, conforme relatórios médicos sob id’s 71246254 e 71246255, o que torna injurídica a conduta da parte ré de não autorizar os procedimentos cirúrgicos objeto da lide. No entanto, a referida negativa, pautada em interpretação contratual e jurídica acerca da obrigatoriedade, ou não, como exposto, não sinaliza ato ilícito gerador do dever compensatório moral. Não se vislumbram, por conseguinte, vicissitudes aptas a violarem os predicados intimistas da peticionária, mesmo porque inexistente prejuízo direto e imediato, com a negativa, ao seu estado de saúde. A respeito, o e. TJDFT já se pronunciou: “APELAÇÃO. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. LIPODISTROFIA BRAQUIAL E CRURAL. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. NATUREZA REPARADORA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. 1. O STJ firmou orientação no sentido de que os planos de saúde devem cobrir as cirurgias plásticas pós-bariátrica reparadoras ou funcionais, por decorrerem do tratamento de obesidade mórbida, enfermidade de cobertura obrigatória. Tema 1069. 2. A cirurgia de lipodistrofia braquial e crural não carrega natureza unicamente estética, devendo ser custeada pelo plano de saúde 3. Impõe-se igualmente a cobertura da correção mamária pós bariátrica, se demonstrado o caráter reparador, e não estético. 4. Não obstante a obrigatoriedade do custeio, deve-se afastar a condenação em danos morais pela negativa de cobertura, se não evidenciada a piora do quadro clínico da beneficiária. Precedentes do STJ. 5. Deu-se parcial provimento ao recurso. (Acórdão 1828453, 07114701220238070001, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 6/3/2024, publicado no DJE: 22/3/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” (Texto original sem destaques). Ante o exposto, confirmo a tutela antecipada concedida e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos apenas para DETERMINAR à empresa demandada que autorize e custeie, integralmente, as cirurgias pleiteadas, quais sejam: plástica mamária feminina não estética (reconstrução com prótese mamária); correção de lipodistrofia glútea e troncantéria; enxerto composto para reorganização do contorno corporal e correção da lipodistrofia; correção da lipodistrofia braquial; correção de lipodistrofia crural (plástica em Z), com OPME, em sintonia com o expositivo médico no id. 71246255. JULGO IMPROCEDENTE o pedido compensatório a título de danos morais, pela fundamentação antes expendida. Resolvo o mérito da demanda, com suporte no artigo 487, inciso I, do CPC. Em razão da sucumbência recíproca e equivalente - duas pretensões de direito material deduzidas, uma acolhida e outra improvida -, condeno ambas as partes a suportarem, à razão de 50% para cada, os encargos sucumbenciais (custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% do valor atribuído à causa), tudo em sintonia com os ditames do artigo 86 do CPC. Transitada em julgado, sem outros requerimentos, arquivem-se os autos, com baixa na Distribuição. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Brasília - DF, data e horário conforme assinatura eletrônica. Documento assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a), conforme certificado digital.

04/04/2024, 00:00

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