Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2174271/DF (2024/0373782-3)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
ADVOGADOS: RAFAEL D ALESSANDRO CALAF - DF017161
EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923
LETÍCIA FELIX SABOIA - DF058170
STHEFANI BRUNELLA REIS - DF058655
RECORRIDO: I V F
REPRESENTADO POR: C V F
ADVOGADO: KHADINE ARAÚJO DO NASCIMENTO - DF037408
DECISÃO Cuida-se de recurso especial, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SÁUDE, fundamentado na alínea "a" do permissivo constitucional, em face de acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, assim ementado (fl. 294 e-STJ): APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL DECORRENTE DE ASFIXIA PERINATAL GRAVE E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE. INDICAÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE ESTIMULAÇÃO MOTOR E COGNITIVO. LIMITAÇÃO. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. I – A recusa do tratamento prescrito à autora como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente. II – O plano de saúde deve autorizar e custear os equipamentos prescritos à autora, criança com quatro anos e diagnóstico de paralisia cerebral decorrente de asfixia perinatal grave e epilepsia de muito difícil controle, nos exatos termos do relatório médico. III – Apelação provida. Opostos embargos de declaração, esses foram rejeitados (fls. 351-361 e-STJ). Nas razões do especial (fls. 268-395 e-STJ), a parte insurgente aponta violação aos artigos 355, 1.022, II, do Código de Processo Civil; 10, § 4º, VII, 12, VI, da Lei n. 9.656/1998; 421 e 421-A do Código Civil, sustentando, em suma, que a operadora de plano de saúde, com base no contrato e rol de eventos e procedimentos obrigatórios da ANS, não está obrigado a fornecer órteses ou próteses não ligadas ao ato cirúrgico. Sem contrarrazões, o apelo nobre foi admitido na origem. Manifestação do Ministério Público Federal às fls. 419-425, e-STJ. É o relatório. Decide-se. A irresignação merece prosperar em parte. 1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca do dever de cobertura de tratamento médico não previsto no rol da ANS. No caso em tela, o Tribunal de origem entendeu por “reformar a sentença e condenar a apelada-ré a autorizar e custear os equipamentos, nos termos do relatório médico (id. 57301157), no prazo de 10 dias contados da efetiva ciência desta decisão, sob pena da aplicação de multa equivalente a R$ 1.000,00 por dia de descumprimento, limitada a R$ 20.000,00”, sob a seguinte fundamentação (fls. 297-298 e-STJ): 13. Registre-se que, embora a relação jurídica não seja disciplinada pelo CDC, os contratos de plano de saúde são pactos de cooperação e solidariedade, informados pelos princípios da boa-fé objetiva - com seus deveres de lealdade e proteção - e da função social, arts. 421 e 422, ambos do CC, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao beneficiário, quanto aos riscos inerentes à sua saúde, o tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano. 14. Analisando os autos, conforme relatório elaborado pela médica neuropediatra Dra. Bianca Mazete em 1/6/2023 (id. 57301157), verifica-se que a apelante-autora, nascida em 18/3/20, portanto, com quatro anos, tem diagnóstico de paralisia cerebral decorrente de asfixia perinatal grave (encefalopatia crônica não progressiva) e epilepsia de muito difícil controle. Clinicamente, a menor apresenta atraso global do desenvolvimento, tônus axial diminuído e espasticidade apendicular, atraso da fala, atraso de linguagem, alterações sensoriais e disfagia a sólidos e líquidos, e foram prescritos os seguintes equipamentos para contínua estimulação no âmbito domiciliar: (...). 17. O rol de procedimentos e eventos em saúde, listado pela ANS, não é exaustivo e representa previsão de cobertura básica a ser observada pelas operadoras dos planos, art. 10, §12, da Lei 9.656/1998. Assim, não se justifica a negativa do tratamento médico necessário e urgente sob o argumento de que não consta em contrato, bem como no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 18. Nesse sentido, destaque-se a alteração legislativa promovida na Lei 9.656/1998 pela Lei 14.454/2022, a qual permitiu a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, tornando-o somente referência básica para os planos privados de assistência à saúde, que supera o entendimento jurisprudencial anterior à norma, destacado pela apelada em sua contestação, de que o rol é taxativo. E a despeito do julgamento realizado pela Segunda Seção do STJ nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, verifica-se que o entendimento anterior à lei, firmado pela Corte, não foi realizado sob a sistemática dos recursos repetitivos, art. 928 do CPC, motivo pelo qual não se operou overruling nem possui efeito vinculante. 19. Assim, diante da prescrição da médica que acompanha a menor e da necessidade premente de realização do tratamento, a recusa afigura-se abusiva, uma vez que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, portanto, revela-se excessivamente onerosa à apelante-autora, arts. 421 e 422, ambos do CC. 20. Ademais, o tratamento com os equipamentos para a reabilitação neurológica e motora da apelante-autora é necessário, sob pena de limitação ao seu desenvolvimento. 21. A jurisprudência do STJ destaca "ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.” (AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro Luiz Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). 22. A situação de cada beneficiário será verificada individualmente, em conformidade com a recomendação médica e a evolução dos tratamentos disponíveis para a patologia coberta pelo plano de saúde contratado. E o relatório médico destacado é inequívoco quanto à premente necessidade de utilização dos equipamentos pela apelante-autora para o tratamento de sua saúde, acometida de paralisia cerebral. 23. As operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado. Isso porque o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. 24. Assim, os fundamentos para recusa de cobertura ao tratamento prescrito pela médica assistente não procedem. (...). 26. A apelada-ré aduz que a recusa de cobertura do tratamento pauta-se no art. 10, inc. VII, da Lei 9.656/1998 e art. 17 da RN nº 465/2021 da ANS, que estabelecem a possibilidade de exclusão assistencial para cobertura de órteses não ligadas ao ato cirúrgico e outros equipamentos auxiliares. 27. No entanto, cada situação clínica tem suas peculiaridades que devem ser consideradas e a apelada-ré não apresentou nenhum documento de avaliação da apelante-autora, mesmo após o contraditório, nem indicou tratamento alternativo igualmente ou mais eficaz que o prescrito. 28. Assim, indicado pela médica da apelante-autora o uso das órteses e demais equipamentos, com acompanhamento e adaptação como única possibilidade terapêutica para o restabelecimento da saúde, a negativa de custeio dos equipamentos é injustificada e abusiva, ainda que ancorada em cláusula contratual. 29. Ademais, não ressai que a autorização do tratamento indicado à apelada-autora gere acentuado desequilíbrio contratual, tampouco que os materiais sejam desnecessários ou ineficazes aos fins para os quais foram recomendados a ela, o que sequer foi alegado ou comprovado pela apelante-ré. Deve, assim, ser adotado o método terapêutico mais adequado ao tratamento da patologia, e este é definido pelo médico que assiste a paciente. (...). 31. No mais, ainda que se trate de plano de saúde de autogestão e que o uso dos equipamentos seja feito de forma domiciliar, a conclusão pela imposição de cobertura do tratamento é a mesma, pelas razões expostas. 32. Isso posto, conheço da apelação da autora e dou provimento para reformar a sentença e condenar a apelada-ré a autorizar e custear os equipamentos, nos termos do relatório médico (id. 57301157), no prazo de 10 dias contados da efetiva ciência desta decisão, sob pena da aplicação de multa equivalente a R$ 1.000,00 por dia de descumprimento, limitada a R$ 20.000,00. Sobre o tema, a Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: (a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; (d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 1.1. Na presente hipótese, observa-se que a Corte de origem decidiu pela obrigatoriedade de cobertura do tratamento médico apenas à luz da prescrição médica. Logo, não houve debate, pela instância ordinária, acerca de elementos concretos que possam justificar a cobertura dos tratamentos não previstos (ou além do previsto) no rol mínimo de cobertura. Mostra-se, portanto, temerária a imediata solução do litígio, motivo pelo qual determino o retorno do feito ao Tribunal de origem, para novo julgamento da controvérsia, à luz dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Mantém-se, contudo, os efeitos da obrigação de fazer determinada pelo acórdão recorrido, enquanto não finalizado o julgamento, com o objetivo de não interromper o tratamento do menor e causar risco ao resultado útil do processo. Ressalta-se que o Tribunal a quo poderá se valer da requisição de parecer à órgão técnico ou determinar que o juízo de primeiro grau o faça, a fim de comprovar a excepcionalidade dos procedimentos médicos requeridos na inicial. Desde já, destaca-se que eventual inclusão superveniente do medicamento ao rol, e os efeitos desta, poderão ser oportunamente apreciados pelo Juízo de origem, com o retorno do feito. 1.2. Necessário consignar, por fim, que a Segunda Seção desta Corte, em recente julgamento acerca da alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.454/22 (REsp 2.038.333/AM, REsp 2.037.616/SP e REsp 2.057.897/SP, julgados em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024), trouxe importantes parâmetros para aplicação da inovação legal: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO OFF LABEL. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT) e à prescrição de medicamento off label. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10. Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA. 11. Na hipótese, seja aplicando a jurisprudência do STJ acerca da admissibilidade do uso off label de medicamento no âmbito da Saúde Suplementar, seja aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico Rituximabe. 12. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.038.333/AM, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.) O enunciado n. 109 das Jornadas de Direito da Saúde, coordenadas pelo CNJ, aliás, afirma o seguinte: Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei n° 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico. Assim, com o retorno do feito à origem, caberá ao juízo a quo avaliar a eventual incidência dos critérios de cobertura estabelecidos Lei n. 14.454/2022, de acordo com os parâmetros firmados no julgado acima referido. Diante do provimento do recurso especial nesse ponto, resta prejudicada a análise dos demais dispositivos. 2. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ, dá-se parcial provimento ao recurso especial, para determinar o retorno dos autos à primeira instância, nos termos da fundamentação supra. Acolhida a insurgência, não há falar em majoração de honorários (AgInt nos EAREsp 762.075/MT, Corte Especial, DJe 07/03/2019). Ademais, cassados acórdão e sentença, com determinação de novo julgamento na origem, descabe qualquer análise, nesta fase, acerca da distribuição dos ônus sucumbenciais. Publique-se. Intimem-se. Relator
MARCO BUZZI