Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0705600-49.2024.8.07.0001.
REQUERENTE: B. E. S. G. REPRESENTANTE LEGAL: LUCAS EDUARDO TEIXEIRA GOMES REVEL: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 25ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada requerida em caráter antecedente proposta por B. E. S. G., representado por seu genitor, na qual o autor requer a sua internação, em caráter de urgência, no Hospital de Brasília, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Alega o autor que é dependente do plano de saúde ofertado pela ré. Afirma que no dia 16. 2. 2024, após atendimento e avaliação médica, constatou-se a necessidade de sua internação, em caráter de urgência, devido à diagnóstico de dengue, conforme relatório médico, subscrito pela Drª. Karolina Nogueira, CRM 28.773 de ID n. 186862754. Contudo, o plano de saúde recusou cobertura da internação, ao argumento de que não havia transcorrido o prazo de carência. A decisão de ID n. 186865987 deferiu a tutela antecipada requerida em caráter antecedente para determinar que a ré autorize e custeie a internação hospitalar do autor, com a inclusão de tratamentos, exames, materiais e medicamentos, em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00, limitada a R$ 50.000,00, nos termos do art. 537 do CPC. Em momento subsequente, o autor procedeu ao aditamento da petição inicial (ID n. 188700363), ocasião em que, a princípio, discorre sobre a competência deste Juízo para apreciar e julgar a presente demanda e afirma que não possui condições financeiras de arcar com as despesas processuais, sem prejuízo de sua própria subsistência e de sua família. Narra o demandante que desde 1. 12. 2023 é dependente do plano de saúde fornecido pela ré. Afirma que em 16. 2. 2024, após atendimento e avaliação médica, constatou-se a necessidade de sua internação, em caráter de urgência, devido à diagnóstico de dengue. Sustenta que, apesar do agravamento do seu estado de saúde, com iminente risco de morte, a ré negou os requerimentos de internação hospitalar, conduta que reputa ser indevida e abusiva, circunstância que o motivou a ingressar com a presente demanda. Defende que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, de maneira que deve ser regida pelas normas dispostas no Código de Defesa do Consumidor, a viabilizar a inversão do ônus da prova. Tece considerações a respeito do direito à saúde e das normas aplicáveis à espécie. Diante do alegado, requer a concessão do benefício da gratuidade de justiça e pede a confirmação da tutela antecipada requerida para torná-la definitiva. Juntou documentos. A decisão de ID n. 189377065 recebeu o aditamento, determinou a citação da ré e deferiu o benefício da gratuidade de justiça ao autor. Citada, a ré deixou transcorrer in albis o prazo para o oferecimento de contestação, consoante atesta a certidão de ID n. 193200279. Em parecer sob o ID de n. 193928280, o Ministério Público oficiou pela procedência do pedido formulado pelo autor. Sobreveio a decisão saneadora de ID n. 194088982 que decretou a revelia da demandada, declarou saneado o feito, determinou o julgamento antecipado da lide e a intimação das partes nos termos do § 1º do art. 357 do CPC. Intimadas nos termos do § 1º do art. 57 do CPC, o autor deixou transcorrer in albis o prazo para oferecimento de manifestação e a ré apresentou a manifestação de ID n. 195577079, na qual informou o cumprimento da tutela liminar e, apesar da revelia, alegou, em matéria de defesa, em síntese, que não praticou conduta ilícita, tendo observado a legislação de regência e as disposições contratuais aplicáveis à espécie. Aludida manifestação veio acompanhada de documentos. Facultado o contraditório, o autor se manifestou ao ID de n. 198107846. É o relato do essencial. Decido. O processo encontra-se em ordem, presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, bem como as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação. Verifica-se que a ré não apresentou contestação, motivo pelo qual foi decretada sua revelia pela decisão saneadora de ID n. 194088982, a qual tornou-se estável, ante a não interposição do respectivo recurso. Por consequência, ante o efeito da presunção de veracidade dos fatos alegados na exordial, e constatada a instrução do pedido com os documentos legais essenciais, reputo o processo apto a receber o julgamento direto do pedido, a teor do art. 355, inciso II, do Código de Processo Civil. Nesse particular, é importante consignar que, apesar dos efeitos da revelia, a presunção dos fatos articulados na inicial não é absoluta, devendo o Juiz, quando da prolação da sentença, verificar os elementos trazidos aos autos e, com base em juízo de verossimilhança e plausibilidade, julgar de acordo com sua convicção. A despeito da desconsideração da matéria de fato alegada na manifestação intempestiva, ao revel é facultada a produção de prova, desde que levada a efeito em momento processual oportuno, ou seja, antes do encerramento da fase instrutória. Precedentes desta Corte. Desse modo, eventuais provas coligidas pela ré poderão ser aproveitadas para a resolução da demanda.
Trata-se de ação ajuizada contra plano de saúde, em razão da recusa de cobertura de internação hospitalar, prescrito por médico assistente, para tratamento de dengue, sob o argumento de que o prazo de carência não havia terminado. Inicialmente, cumpre salientar que o autor e a ré enquadram-se perfeitamente nos conceitos dos artigos 2º e 3º da Lei n. 8.079/90. O demandante enquadra-se no conceito de adquirente de produto como destinatário final. Ademais, há fornecimento de serviço pela demandada, uma vez que desenvolve atividade de fornecimento de seguro de saúde, de forma profissional e sob organização empresarial, não sendo, no caso, o contrato celebrado entre as partes de natureza civil, mas, sim, consumerista. Há de se reconhecer, inicialmente, que o serviço operado pela ré não está adstrito apenas às normas constitucionais atinentes à livre iniciativa, insculpidas no artigo 170 da CF/88. A saúde é direito fundamental de caráter social (artigo 6º da CRFB), de segunda geração, sendo os serviços a ela atinentes explorados precipuamente pelo Estado, no bojo da seguridade social (artigos 194 e 196 da CRFB), e, concomitantemente, pela iniciativa privada (artigo 199, caput, CRFB), nos termos dos princípios constitucionais atinentes e do ordenamento jurídico infraconstitucional vigente. A irradiação dos efeitos dos direitos fundamentais sobre o ordenamento jurídico, em especial diante da eficácia horizontal dos referidos direitos, impõe aos entes privados exploradores de serviço de saúde mitigação da livre iniciativa em prol da máxima efetividade dos direitos fundamentais à vida e à saúde. Assim, a relação contratual está impregnada de valoração constitucional, de modo a permitir o sopesamento dos direitos fundamentais envolvidos (exploração da propriedade e direitos à vida e à saúde), e a avaliação da eventual eficácia imediata destes, para perquirir acerca da juridicidade de determinadas condutas de cunho contratual. Em acréscimo, os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva exigem conduta leal e atenta às finalidades da avença em todos os momentos da vida contratual, ou seja, oferta, tratativas, celebração, execução, extinção e exaurimento da referida avença. Assim, a letra contratual deve atender às finalidades almejadas pelo instrumento e à garantia mais efetiva ao objeto do pacto celebrado. A finalidade do contrato de assistência à saúde é a cobertura de um risco ocasionado por enfermidades de qualquer natureza. Em atenção aos princípios acima elencados, e também à disposição dos artigos 47 e 54, § 4º, do CDC, não é possível a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual. A interpretação da cláusula contratual não pode impor ao consumidor a recusa de “casos de urgência ou emergência”, especialmente diante da disposição do art. 12, V, ‘c’, da Lei n. 9.656/98. Nestes casos, a carência será de apenas vinte e quatro horas, prevalecendo, por óbvio, sobre os dispositivos legais do art. 12, V, ‘a’ e ‘b’, normas subsidiárias no caso em questão. Assim, havendo indicação do médico assistente para a realização de determinado procedimento, com a indicação de que o paciente corre risco de vida, não cabe ao plano de saúde afirmar que o procedimento não é emergencial e simplesmente negar-lhe cobertura, sob pena de afronta à legislação que rege o seguimento, bem como ao diploma consumerista. No caso delineado nos autos, ficou configurada a urgência do caso, tendo em vista o relatório médico de ID n. 186862754, no qual a médica Karolina Nogueira, CRM 28.773, descreveu da seguinte maneira o quadro de saúde do consumidor: “dengue com aumento progressivo do hematócrito, queda progressiva de plaquetas e hepatomegalia”, a evidenciar claro risco de morte. Ora, o consumidor foi incluído no plano em 1. 12. 2023 (ID n. 186862765), de modo que o prazo de 24 horas já havia transcorrido quando ele precisou do atendimento médico em 16. 02. 2024 (ID n. 186862754). Nesse sentido, confira-se julgado deste Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios acerca do tema: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. AUTORIZAÇÃO. INTERNAÇÃO. TRATAMENTO. PERÍODO. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. LIMITAÇÃO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. 1. A defesa do consumidor é um direito fundamental com expressa previsão constitucional. 2. O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 3. O período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato nos casos em que constatada a emergência ou urgência no atendimento. Art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cláusula contratual que limita o atendimento de emergência às primeiras doze (12) horas, sem garantir cobertura de internação, viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998. 5. A recusa indevida em autorizar procedimento cirúrgico sob pena de morte é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica do paciente. 6. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado. 7. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado. 8. Apelação desprovida. (Acórdão 1684674, 07347808120228070001, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 29/3/2023, publicado no DJE: 17/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em reforço, a Súmula 597 do STJ assim estabelece: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. STJ. 2ª Seção. Aprovada em 08/10/2017. Em complemento, a Resolução normativa n. 395 da ANS preconiza, em seu art. 9º, § 3º que: Art. 9º Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresenta-la diretamente ao beneficiário. (...) § 3º As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor (...). Portanto, a ré deve autorizar e custear a internação hospitalar solicitada pelo autor, sobretudo quando, nos termos do artigo 304, caput, do CPC, houve a estabilização da tutela antecipada de urgência, concedida em caráter antecedente, diante da não interposição do recurso cabível. Diante dos argumentos expostos, assiste razão ao autor quanto à necessidade de cobertura da internação e demais despesas hospitalares decorrentes, pela ré, que assumiu o risco da exploração de atividade de operadora de plano de saúde, não podendo impor restrições desconformes com o ordenamento jurídico.
Diante do exposto, confirmo a tutela antecipada de urgência, concedida em caráter antecedente e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para determinar à ré que proceda à autorização e custeio de internação hospitalar do autor, com a inclusão de tratamentos, exames, materiais e medicamentos, em conformidade com a solicitação médica. Por conseguinte, resolvo o feito, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I do Código de Processo Civil. Em face da causalidade, condeno a demandada ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Registre-se que os honorários advocatícios devem ser corrigidos pelo índice adotado por esta Corte, desde a prolação desta sentença, e acrescidos de juros de mora legais, a partir do trânsito em julgado. Transitada em julgado, proceda-se nos termos do art. 100 do Provimento Geral da Corregedoria desta Corte. Interposto recurso de apelação, intime-se a parte recorrida a se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se em seguida os autos ao Eg. TJDFT. Publique-se. Intimem-se. Dê-se vista ao Ministério Público. [assinado digitalmente] JULIO ROBERTO DOS REIS Juiz de Direito