Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Processo: 0705094-50.2023.8.07.0020.
RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
RECORRIDO: JOSÉ GERALDO DE SOUSA FILHO DECISÃO I –
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213)
Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CARDÍACO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. APELAÇÃO DESPROVIDA. I – CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que reconheceu o direito do autor à realização de procedimento cardíaco, condenando o plano de saúde à autorização do procedimento e ao pagamento de R$ 4.000,00 por danos morais. 2. O plano de saúde alegou ausência de urgência, legalidade da negativa de cobertura, inexistência de ato ilícito e ausência de dano moral. II – QUESTÕES EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do procedimento indicado por médico assistente; e (ii) estabelecer se há responsabilidade por danos morais decorrente da negativa de cobertura e a proporcionalidade da condenação. III – RAZÕES DE DECIDIR 4. O plano de saúde, operado em regime de autogestão, está sujeito às normas do direito civil e aos princípios da boa-fé, função social do contrato e dignidade da pessoa humana. 5. O procedimento cardíaco foi indicado como necessário e seguro, considerado o quadro clínico do autor. A negativa de cobertura baseou-se em cláusula genérica, sem considerar as especificidades do caso. 6. A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022 mitigam a taxatividade do rol da ANS, permitindo cobertura de procedimentos não listados, desde que haja recomendação médica e comprovação de eficácia. 7. A recusa injustificada configura falha na prestação do serviço, ensejando reparação por dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ. 8. O valor fixado a título de dano moral é razoável e proporcional, alinhado à jurisprudência do TJDFT. IV – DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente, quando há cobertura contratual da patologia, configura falha na prestação do serviço. 2. A recusa injustificada de tratamento essencial à saúde do beneficiário enseja reparação por dano moral." A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, §4º, e 12, ambos da Lei 9.656/1998, sustentando que não está obrigada a custear material para procedimento não previsto no rol da ANS; b) artigos 186, 188, 927 e 944, todos do Código Civil, defendendo a inexistência de danos morais indenizáveis em virtude da ausência de ato ilícito. Nesse sentido, aponta, ainda, divergência jurisprudencial com julgado do STJ e com o Tema 1.365 do STJ. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não deve prosseguir quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10, §4º, e 12, ambos da Lei 9.656/1998. Isso porque, o órgão julgador, ao interpretar cláusulas contratuais e examinar os elementos fático-probatórios dos autos assentou: “A negativa apresentada pela apelante/ré fundamentou-se na afirmativa de que o material, além de não ser compatível com o procedimento, não se encontra presente em rol de procedimentos e eventos autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como forma de tratamento da patologia que acomete o apelado/autor (ID 51721571). Na hipótese dos autos, a prova constante nos autos, notadamente os relatórios médicos, o parecer do NATJUS e a perícia médica, realizados após o reconhecimento de cerceamento de defesa por esta Relatoria (Acórdão nº 1791755), corroboram a necessidade do material solicitado pelo médico assistente. (...) Assim, claramente o caso se amolda ao que foi decidido no âmbito do egrégio STJ e às alterações trazidas pela Lei n.14.454 de 21/09/2022, sendo que eventual cláusula contratual que embarace o tratamento completo à doença do segurado é nula de pleno direito, por abuso de direito, ainda que pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem. Inexiste, assim, qualquer violação aos artigos 4º e 10, V, da Lei 9.656/98. Ademais, ainda que prevista a cláusula contratual limitativa, a negativa do Plano de Saúde em custear o tratamento da terapia revela conduta abusiva e atentatória ao princípio da dignidade da pessoa humana, cânone constitucional que orienta todo o sistema jurídico brasileiro” (ID 80494120). Assim, infirmar fundamentos dessa natureza é providência que demanda nova interpretação das aludidas cláusulas e de matéria de fato e de prova, o que atrai os vetos dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. A propósito: “A análise dos requisitos excepcionais para flexibilização do rol da ANS demanda interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.” (AgInt no AREsp n. 3.004.145/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 1/6/2026, DJEN de 8/6/2026). Também não merece ser admitido o apelo especial com base no indicado malferimento aos artigos 186, 188, 927 e 944, todos do CCB, e no tocante à suposta divergência jurisprudencial sobre o tema. Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, conforme proposto pela parte recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Confira-se: “6. A recusa injustificada de cobertura agrava o sofrimento do segurado, justificando a indenização por danos morais arbitrada pelas instâncias ordinárias. 7. A alteração das conclusões quanto à configuração do dano moral e ao valor da indenização demandaria reexame do acervo fático-probatório, vedado pela Súmula nº 7 do STJ.” (AgInt no REsp n. 2.241.316/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/3/2026, DJEN de 26/3/2026). Registre-se que “Não é possível o conhecimento do recurso especial interposto pela divergência jurisprudencial na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos, e não na interpretação da lei”. (AgInt no AREsp n. 3.037.202/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025). III – INADMITO o recurso especial. Documento assinado digitalmente Desembargador JAIR SOARES Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios JO-C9T