Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0701345-13.2022.8.07.0003.
REQUERENTE: ANDRE VINICIUS PEREIRA BORGES
REQUERIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVCEI 3ª Vara Cível de Ceilândia Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Cuida-se de ação cominatória cumulada com pedido de reparação por danos morais proposta por ANDRÉ VINICIUS PEREIRA BORGES em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, com o propósito de compelir a ré a autorizar e custear cirurgia complementar para retirada de excesso de pele em região dorsal inferior, denominada torsoplastia, além de obter compensação por danos morais. O autor aduz, como causa de pedir, que é beneficiário de plano de saúde administrado pela ré; que foi submetido, em setembro de 2019, à cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida; que, em razão da perda ponderal aproximada de 59 kg, passou a apresentar excesso de pele e flacidez residual; que a abdominoplastia foi autorizada e custeada pela ré; e que a torsoplastia, embora indicada por médico assistente como etapa complementar do tratamento pós-bariátrico, foi negada sob o argumento de ausência de cobertura e de natureza estética do procedimento. Com apoio nessas considerações, pediu, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a ré autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico. No mérito, requereu a confirmação da tutela e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Deferiu-se ao autor o benefício da assistência judiciária gratuita. A tutela de urgência foi deferida, tendo sido determinada a autorização do procedimento de torsoplastia, sob pena de multa. Após a citação, a ré apresentou contestação. Impugnou a gratuidade de justiça deferida ao autor e, no mérito, sustentou, em síntese, que a negativa decorreu de procedimento regular de junta médica, formada para dirimir divergência técnico-assistencial, que concluiu pela inexistência de finalidade funcional da cirurgia. Defendeu a ausência de cobertura contratual e regulamentar, a taxatividade do rol da ANS, a inexistência de ato ilícito e a impossibilidade de condenação por danos morais. Requereu, ainda, a produção de prova pericial. O autor apresentou réplica. Proferiu-se sentença de procedência, posteriormente cassada pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, em razão do reconhecimento de cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova pericial requerida pela ré. Determinou-se, em segundo grau, a reabertura da instrução para produção da prova técnica destinada à verificação da natureza funcional ou estética da torsoplastia. Reaberta a fase instrutória, produziu-se prova pericial médica. O laudo foi juntado aos autos e as partes sobre ele se manifestaram. Essa, a síntese das questões que dão contorno ao litígio e das ocorrências procedimentais mais importantes. A seguir, a fundamentação do julgado. A causa, como se infere dos autos, está suficientemente madura, do ponto de vista probatório. Deveras, produzida a prova pericial determinada em segundo grau, não remanesce necessidade de extensão da fase instrutória, diante da suficiência dos elementos trazidos aos autos para a segura formação do convencimento ao cargo deste juízo. O caso desafia, pois, o julgamento do processo, em seu atual estado, com apoio no que dispõe o art. 355, I, do Código de Processo Civil. Não há questões processuais pendentes de apreciação. A impugnação à gratuidade de justiça já foi enfrentada anteriormente, sem que os elementos posteriormente produzidos tenham demonstrado alteração relevante da situação econômica do autor. Mantém-se, pois, o benefício. Posta a questão nestes termos, pode-se, enfim, arrostar o mérito da pretensão. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, incidindo, ainda, o entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A controvérsia central consiste em definir se a torsoplastia indicada ao autor, paciente submetido previamente à cirurgia bariátrica, possuía finalidade meramente estética ou caráter reparador/funcional, de modo a integrar a continuidade do tratamento da obesidade mórbida. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, firmou a orientação de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por constituir parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Também assentou que, havendo dúvida razoável quanto ao caráter estético do procedimento, a operadora pode instaurar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, sem que isso impeça o controle jurisdicional posterior. No caso concreto, a ré instaurou junta médica e, com fundamento no parecer desfavorável, negou a cobertura da torsoplastia. Essa providência, por si só, não é ilícita. Todavia, também não vincula o julgador, especialmente quando a prova técnica judicial, produzida sob contraditório, conduz a conclusão diversa. O laudo pericial foi conclusivo ao reconhecer que, no contexto individual do autor, a torsoplastia configurou continuidade do tratamento pós-bariátrico com finalidade reparadora. O perito destacou que o autor teve perda ponderal expressiva, de aproximadamente 59 kg, com redundância cutânea circunferencial e repercussão funcional, traduzida por dificuldade de higiene, uso de vestuário e prática de atividades físicas, além de episódios relatados de dermatite de repetição em áreas de dobras. A prova técnica também esclareceu que a abdominoplastia previamente autorizada tratou apenas a região anterior do tronco, mas não solucionou o excesso cutâneo remanescente em região dorsal inferior. Por isso, no caso examinado, a torsoplastia não se apresentava como procedimento isolado de embelezamento, mas como complementação terapêutica da cirurgia reparadora pós-bariátrica, destinada ao manejo das repercussões clínicas e funcionais da perda ponderal maciça. Não se ignora a manifestação da ré no sentido de que a perícia teria condicionado o caráter reparador da torsoplastia à sua associação com outros procedimentos. A leitura integral do laudo, contudo, não autoriza essa conclusão. O que se extrai do parecer técnico é que, no caso do autor, a abdominoplastia e a torsoplastia integravam abordagem reparadora global, embora realizadas em momentos distintos por prudência cirúrgica, em razão dos riscos inerentes à retirada simultânea de grande volume de tecido. A circunstância de a torsoplastia ter sido realizada depois da abdominoplastia não lhe retira o nexo de continuidade com o tratamento da obesidade mórbida. Ao contrário, a própria prova pericial esclareceu que a divisão temporal dos procedimentos era tecnicamente prudente, diante do aumento dos riscos cirúrgico-anestésicos em caso de abordagem simultânea. Dessa forma, a conclusão da junta médica administrativa, produzida no âmbito da operadora, cede diante do laudo judicial, elaborado por especialista nomeado pelo juízo, submetido ao contraditório e suficientemente fundamentado. Assim, demonstrado o caráter reparador e funcional da torsoplastia indicada ao autor, a negativa de cobertura mostrou-se indevida. A exclusão contratual invocada pela ré não pode prevalecer para afastar tratamento necessário à continuidade terapêutica de doença coberta pelo plano de saúde, sob pena de frustrar a legítima expectativa do consumidor e esvaziar a própria finalidade do contrato. Também não procede o argumento fundado na ausência do procedimento no rol da ANS. Ainda que se reconheça a natureza taxativa mitigada do rol, a hipótese está abrangida pela orientação específica firmada no Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, pois se trata de cirurgia plástica pós-bariátrica de caráter reparador e funcional, comprovada por prova técnica judicial. Com isso, deve ser confirmada a tutela de urgência anteriormente deferida, observando-se que a obrigação de autorizar e custear a torsoplastia foi cumprida no curso do processo, por força da decisão judicial. Resta examinar o pedido de reparação por danos morais. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico necessário à continuidade do tratamento pós-bariátrico ultrapassou o mero inadimplemento contratual. O autor, já submetido a tratamento complexo de obesidade mórbida, permaneceu diante de negativa de cobertura de procedimento indicado para correção de repercussões funcionais decorrentes da expressiva perda ponderal, situação apta a agravar sofrimento físico e psíquico e a comprometer sua segurança quanto à continuidade do tratamento de saúde. Nessas circunstâncias, o dano moral decorre da própria gravidade da recusa indevida em contexto de assistência à saúde. A indenização deve, contudo, observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sem gerar enriquecimento indevido. Considerando as circunstâncias do caso, a natureza da obrigação recusada, o fato de a cirurgia ter sido autorizada e custeada em cumprimento à tutela de urgência, bem como a extensão do abalo suportado, tenho por adequado fixar a compensação por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Do exposto, julgo procedentes os pedidos, com resolução do mérito, com apoio na disposição contida no art. 487, I, do Código de Processo Civil. Por consequência, confirmo a tutela de urgência anteriormente deferida e declaro devida a cobertura da cirurgia de torsoplastia indicada ao autor, reconhecendo o caráter reparador e funcional do procedimento, como continuidade do tratamento pós-bariátrico. Considerando que a obrigação de fazer foi cumprida no curso do processo, por força da tutela de urgência, declaro satisfeita a obrigação quanto à autorização e ao custeio da torsoplastia, sem prejuízo de eventual apuração de obrigação residual, caso demonstrada em fase própria. Condeno a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais, valor que deverá ser atualizado monetariamente pelo IPCA a partir desta sentença, acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a negativa indevida de cobertura até 29/08/2024 e, a partir de 30/08/2024, pela taxa SELIC, deduzido o IPCA do mesmo período, a fim de evitar duplicidade de incidência. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, compreendido, para esse fim, o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer e a condenação por danos morais, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Transitada em julgado a sentença e feitas as comunicações de estilo, arquivem-se. Publique-se. Intimem-se. Faço consignar que esta sentença está sendo registrada, nesta data, eletronicamente. Documento datado e assinado pelo magistrado conforme certificação digital. Em caso de pedido de cumprimento de sentença, deverá o(a) interessado(a) observar, no que couber, os arts. 513 e seguintes do CPC e: (i) juntar a guia de recolhimento de custas e o respectivo comprovante de pagamento; (ii) apresentar o demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, com indicação do valor total devido; (iii) incluir no polo ativo o(a) advogado(a) credor(a) dos honorários advocatícios, caso o crédito esteja incluído no débito ora objeto da execução e (iv) informar conta bancária em que o executado possa fazer o depósito (banco; agência; número da conta, indicando se é corrente ou poupança; nome do titular e CPF/CNPJ deste). A apresentação de conta bancária de advogado será aceita apenas se tiver recebido poderes para receber e dar quitação.