Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Processo: 0711628-40.2023.8.07.0010.
APELANTE: MIRIAN DE OLIVEIRA ALVES
APELADO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA D E C I S Ã O Reporto-me à petição incidental de ID 61288187, por meio da qual a autora apelante requer “a concessão da tutela jurisdicional para determinar que a empresa ré autorize e custeie a realização da Gastroplastia Redutora com Bypass Gástrico em “Y de Roux por videolaparoscopia”, incluindo todos os honorários médicos e equipamentos/materiais que se fizerem necessários, a título de urgência, nos moldes do laudo médico.” É o relato do essencial. A matéria está submetida ao Tribunal em grau de apelação ofertada pela peticionante. Verifico que a MMª Juíza sentenciante assim fundamentou sua r. sentença ao julgar improcedentes os pedidos vertidos na inicial, “in verbis”: “(...) Assim, a negativa para realização do procedimento por parte da agravada se deu por conta da carência prévia necessária para realização do procedimento, constando, ainda, informação de que a autora reconheceu, no ato da assinatura do contrato, ser portadora de obesidade de grau 1, assim como doenças endócrinas e metabólicas. Não bastasse, no que tange à cláusula da cobertura parcial temporária (CPT), foi devidamente informado a respeito da carência de 24 (vinte e quatro) meses para procedimentos de complexidade elevada, relacionados a lesões e doenças preexistentes, abarcadas pela CPT – ID nº 179960345. Portanto, apesar de não se questionar a cobertura pelo rol da ANS da cirurgia bariátrica, há fatores nos autos que conduzem à improcedência do pedido, dentre os quais destaca-se: o pedido não é urgente, a doença é preexistente e a parte autora não cumpriu a carência determinada para as doenças pré-contratuais. Isso porque, no relatório médico (ID.179960349) e afins acostados aos autos, não há qualquer indicação quanto à urgência do procedimento. Ainda, a Autora possui contrato Coletivo por Adesão, tendo sido incluída no plano de saúde em 01/01/2023 e declarou a existência de doença preexistente (Obesidade grau I), razão pela qual está em cumprimento de Cobertura Parcial Temporária – CPT até o dia 31/12/2024. Assim, conclui-se que não foi observado o transcurso do prazo de carência de 24 meses para a cobertura da cirurgia bariátrica. Além disso, não se aplica ao caso a Súmula 609 do STJ, quanto à exigência de exames médicos prévios a contratação, pois restou patente que a autora sabia de sua comorbidade, tanto que afirmou tal fato em sua declaração de saúde. Assentadas tais premissas, mostrou-se legítima a recusa da requerida em reembolsar a parte autora pela cirurgia indicada pelo médico, tendo em vista a preexistência da doença, a ausência urgência no procedimento e o não cumprimento da carência para o caso. (...)” Faço consignar, inicialmente, que a tutela de urgência foi indeferida por essa egrégia Corte de Justiça em sede do Agravo de Instrumento nº 0754420-39.2023.8.07.0000, e isso quando do exame liminar, conforme se verifica em ID 54666693 do aludido recurso. Embora o Agravo de Instrumento em epígrafe tenha sido julgado favorável à autora tão somente quando do julgamento do mérito pelo órgão colegiado, conforme se infere do v. acórdão de nº 1848990 (ID 58395967 do aludido recurso), aludido Agravo de Instrumento foi julgado POSTERIORMENTE à prolação da r. sentença apelada, ou seja, aludido recurso teve seu julgamento externado pelo órgão colegiado em 24/04/2024 (ID 58395967 do AGI), enquanto a r. sentença apelada foi proferida em 16/04/2024 (ID 60340455). No particular, é assente no colendo STJ o entendimento de que a superveniência da sentença absorve os efeitos das decisões interlocutórias anteriores, na medida da correspondência entre as questões decididas, o que, em regra, implicará o esvaziamento do provimento jurisdicional requerido nos recursos interpostos contra aqueles julgados que antecederam a sentença, a ensejar a sua prejudicialidade por perda de objeto. Com efeito, a Corte Especial do colendo STJ pacificou o entendimento no sentido de que, na hipótese de deferimento ou indeferimento da antecipação de tutela, a prolação de sentença de mérito implica perda de objeto do agravo de instrumento por ausência superveniente de interesse recursal, uma vez que: a) a sentença de procedência do pedido que substitui a decisão deferitória da tutela de urgência torna-se plenamente eficaz ante o recebimento da apelação tão somente no efeito devolutivo, permitindo desde logo a execução provisória do julgado; b) a sentença de improcedência do pedido tem o condão de revogar a decisão concessiva da antecipação, ante a existência de evidente antinomia entre elas. (STJ, EAREsp 488.188/SP, CORTE ESPECIAL, julgado em 07/10/2015, DJe 19/11/2015). Mesmo que ultrapassada a questão processual supracitada, verifica-se que a autora insiste na tutela de urgência, ao argumento, em síntese, de que a não realização da cirurgia vindicada pode causar danos irreparáveis à saúde e risco de óbito. Com efeito, conquanto a inicial se reporte à negativa do plano de saúde em autorizar o procedimento em foco, sobreleva não estar demonstrada, de imediato, a subsunção do quadro clínico da paciente aos requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, no Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021, que, em conformidade à Resolução n. 2.131/12 do Conselho Federal de Medicina – CFM e à Portaria n. 196/2000 do Ministério da Saúde, estabeleceu a cobertura assistencial obrigatória para o procedimento pleiteado. In casu, constatada a doença preexistente ao contrato, pois declarada pela própria beneficiária, veja-se que a restrição temporal, à título de Cobertura Parcial Temporária quanto aos Procedimentos de Alta Complexidade, encontra previsão na Resolução Normativa ANS nº 558/2022 (anterior Resolução Normativa ANS nº 162/2007), que assim dispõe no art. 2º, I e II: “Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões;” preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; Ademais, embora os documentos que instruem a inicial sejam aptos, a princípio, para sugerir a subsunção do quadro clínico da autora apelante na hipótese indicativa para cirurgia metabólica na Resolução n. 2.172/2017 do CFM, aludida Resolução esclarece a obrigatoriedade no sentido de que: “A indicação cirúrgica do paciente deve ser feita obrigatoriamente por 2 médicos especialistas em endocrinologia, mediante parecer fundamentado atestando a refratariedade ao tratamento clínico otimizado com uso de antidiabéticos orais e/ou injetáveis e com mudanças no estilo de vida.” Assim, não se pode concluir, prima facie, que o caso dos autos caracteriza excepcional situação capaz de legitimar a imposição da cobertura fora do rol de procedimentos da RN n. 465/2021 da ANS. No particular, a Segunda Seção do colendo STJ, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP, decidiu: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” E a Lei nº 14.454/2022 reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Assim, a alegação da parte autora de recusa abusiva do plano de saúde reclama deliberação meritória, a tempo e modo, pelo órgão colegiado competente. Portanto, não se avista, ao menos neste momento processual, suficiente probabilidade do direito vindicado na inicial, imprescindível ao deferimento liminar da tutela de urgência postulada. Outrossim, conquanto não se ignore a severidade do quadro de saúde da paciente agravada, nos relatórios médicos juntados aos autos não há indicação de iminente perigo de vida que justifique a premência de imediata submissão da paciente ao procedimento cirúrgico indicado. Conforme já decidiu este e. Tribunal de Justiça em casos semelhantes: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESSUPOSTOS. CIRURGIA REPARADORA. PÓS BARIATRICA. 1. A concessão da medida processual de urgência está condicionada à demonstração, simultânea, da verossimilhança do direito, identificado mediante prova sumária; e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. 2. A documentação médica apresentada não indica a natureza urgente do procedimento, bem como não aponta qualquer risco de dano grave ou de difícil reparação ou a necessidade de que o procedimento seja realizado com a brevidade a amparar o provimento antecipatório de urgência. 3. Agravo de instrumento conhecido e provido.” (Acórdão 1684739, 07013561720238070000, Relator: LEILA ARLANCH, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 29/3/2023, publicado no DJE: 20/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” “PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA PLÁSTICA. REPARAÇÃO DAS MAMAS. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. DEFERIMENTO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA NA ORIGEM. PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO EVIDENCIADA. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA AUSENTES. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. O Superior Tribunal de Justiça - STJ, no bojo do REsp nº 1.870.834/SP, determinou a suspensão de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que tratem sobre "a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica" e tramitem no território nacional (CPC, art. 1.037, II), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. 2. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil - CPC, a concessão da tutela de urgência depende da demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação ou de resultado útil do processo. 3. Da detida análise dos autos, os elementos de prova colacionados são insuficientes para subsidiar o pedido antecipatório, pois não se evidencia, com a verossimilhança necessária para concessão da tutela de urgência, a probabilidade do direito à realização do procedimento cirúrgico reparador, pós-bariátrica, questões que demandam dilação probatória e análise aprofundada, não alcançável, em grau suficiente, nesta via recursal de cognição geralmente estreita e instrumental. 4. Merece reforma a decisão que defere a antecipação dos efeitos da tutela, pois não demonstrada, de plano, a urgência na necessidade do procedimento cirúrgico, tampouco a obrigatoriedade de cobertura. 5. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.” (Acórdão 1621005, 07241722720228070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 21/9/2022, publicado no DJE: 10/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Do exposto, por qualquer ângulo que se examine a questão,
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) INDEFIRO a tutela de urgência incidental pleiteada. Aguarde-se o julgamento do recurso de apelação pelo órgão colegiado competente. P. I. Brasília/DF, 10 de julho de 2024. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator