Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2159691/DF (2024/0274824-1)
RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
RECORRENTE: T DE S M
REPRESENTADO POR: T M DA C
ADVOGADO: KHADINE ARAÚJO DO NASCIMENTO - DF037408
RECORRIDO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
ADVOGADOS: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923
JÚLIA REPUBLICANO DA SILVA PINHEIRO - DF068404
DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por T. DE S. M., representado por T. M. DA C., com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS cuja ementa guarda os seguintes termos (fls. 1.116-1.117): APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR. CERCEAMENTO. DEFESA. PROVAS IMPERTINENTES. REJEIÇÃO. REVOGAÇÃO. JUSTIÇA GRATUITA. NÃO CABIMENTO. FORNECIMENTO. TRATAMENTOS. PARALISIA CEREBRAL. TERAPIAS. THERASUIT. BOBATH. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. OSTEOPATIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA. PREVISÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA. EXCEPCIONALIDADE. IMPOSSIBILIDADE. CRITÉRIOS LEGAIS. NÃO PREENCHIDOS. 1. Não há se falar em cerceamento de defesa quando as provas requeridas forem impertinentes ao deslinde do feito (art. 370 do Código de Processo Civil) e visarem a obter informações disponíveis no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. É possível a revogação do benefício da gratuidade de justiça, a qualquer tempo, desde que comprovado que não mais subsiste o estado de hipossuficiência da parte que obteve a concessão do benefício. Incumbe à parte contrária comprovar a alteração das condições que ensejaram o deferimento do benefício da justiça gratuita. 3. É lícita a recusa da operadora de plano privado de assistência à saúde em custear tratamento não previsto em contrato, no rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que não se inserem nas hipóteses previstas no art. 10, § 13º, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998. 4. O rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13º, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes. 5. A ausência de demonstração de pelo menos um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13º, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 impede que a operadora de plano de saúde seja compelida a autorizar a cobertura. 6. A existência de pareceres desfavoráveis dos Núcleos de Apoio Técnico ao Judiciário (NatJus) apenas corrobora com a impossibilidade de acolhimento de pedidos de cobertura de tratamentos junto às operadoras de planos de saúde. 7. Apelação provida. Sem embargos de declaração. Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais interposta por T. DE S. M., representado por T. M. DA C., contra GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, objetivando o custeio de terapias especializadas e de equipamentos necessários à reabilitação do menor e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, para condenar a ré a fornecer o tratamento de saúde indicado pelo médico assistente, durante o período de vigência do contrato de prestação de serviços de saúde (fls. 954-957). Quando do julgamento da apelação, o Tribunal de origem deu-lhe provimento para reformar a sentença e rejeitar os pedidos formulados na inicial, com fundamento na ausência de comprovação de quaisquer dos requisitos alternativos exigidos para a autorização de tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (fls. 1.115-1.133), ensejando a interposição de recurso especial. No recurso especial, o recorrente aduz que o menor possui diagnóstico de doenças graves que se enquadram como atraso global de desenvolvimento e que, nos termos da Resolução Normativa n. 469/2022 da ANS, os planos de saúde são obrigados a custear as sessões de psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiologia e fisioterapia para pessoas que transtornos globais de desenvolvimento. Sustenta que a Resolução Normativa n. 469/2021 da ANS também prevê o custeio obrigatório das sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia para pacientes com Transtorno de Espectro Autista - TEA e, por equiparação, aos pacientes com transtorno global de desenvolvimento. Alega que a fisioterapia neuromotora através do método TheraSuit foi negada pelo plano de saúde em clara violação aos arts. 2º, III, e 3º, III, b, da Lei n. 12.762/12. Defende que, mesmo sob a tese da taxatividade mitigada, há obrigatoriedade de cobertura em situações excepcionais, quando não houver substituto eficaz no rol; o tratamento esteja incorporado ao Sistema Único de Saúde (SUS); haja eficácia comprovada por evidências científicas; e existam recomendações de órgãos técnicos (CONITEC e Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário – NATJUS), e afirma que o caso se enquadra nessas hipóteses. Sobreveio juízo de admissibilidade positivo na instância de origem (fls. 1.255-1.257). É, no essencial, o relatório. Passo ao exame do recurso especial. Assiste razão à parte recorrente. No caso dos autos, o Tribunal de origem entendeu que o autor, portador de transtorno de desenvolvimento global, qual seja, encefalopatia crônica não evolutiva (paralisia cerebral) classificada como tetraplegia mista (CID10: G80.0) e associada à epilepsia (CID10: G40.0) (fl. 1.127), não possui direito à cobertura das terapias multidisciplinares, pelos métodos indicados para seu caso pelos profissionais de saúde que o atendem, quais sejam: 1) fisioterapia motora intensiva pelo método TheraSuit com fisioterapeuta especializada com conceito Bobath clássico, baby e avançado; 2) reequilíbrio terracoabdominal; 3) terapia fonoaudiológica; 4) estimulação sensorial com terapia ocupacional especializada a ser realizada por profissional habilitado em neurodesenvolvimento Bobath clássico e baby, com certificação em integração sensorial, kinesio taping e avaliação Hine; 5) estimulação sensorial visual com terapeuta ocupacional especialista em estimulação visual; 6) hidroterapia com fisioterapeuta aquática certificado pelo método Halliwik e bad ragaz; 7) fisioterapia na modalidade de osteopatia com especialista em osteopatia pediátrica; 8) equoterapia; 9) musicoterapia; 10) psicoterapia; e 11) estimulação elétrica transcraniana. Conforme já reiteradamente decidido nesta Corte, as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas, e a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. Em precedente recente da Segunda Seção do STJ, no REsp n. 2.125.696/SP, julgado em 3/4/2025, sob relatoria da Ministra Nancy Andrighi, reconheceu-se ainda expressamente a obrigação de cobertura das terapias pelo método Pediasuit/Therasuit, utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Naquele caso, registrou-se que o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito) reconhece a eficácia da modalidade terapêutica conhecida comercialmente como Pediasuit, Therasuit, Theratogs, entre outros, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional. Veja-se a ementa: RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. PEDIASUIT. BOBATH. HIDROTERAPIA. TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 12/06/2023 e concluso ao gabinete em 01/03/2024. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, bem como sobre a violação do dever de informação ao consumidor. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ). 4. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 5. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465 /2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656 /1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento. 7. Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização. 8. Com relação à hidroterapia, o Coffito disciplinou a especialidade profissional de fisioterapia aquática, considerada a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, dentre outras técnicas (art. 1º, parágrafo único, da Resolução 443/2014); o RNPF elenca a fisioterapia aquática (hidroterapia) - individual e em grupo - dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022). 9. Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais. 10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025, grifo meu.) Destaca-se ainda no voto: 22. Ao ser consultado sobre sua indicação como terapia intensiva para o tratamento de indivíduos com distúrbios neurológicos, o CFM, no Parecer 14/2018, orientou que “o PediaSuit deve ser utilizado apenas em condições clínicas específicas, segundo avaliação, indicação e prescrição médica.” 23. Vale ressaltar que, embora o CFM tenha registrado, no mesmo parecer, que “não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais”, em nenhum momento definiu o Pediasuit como tratamento clínico experimental, tampouco citou a existência de qualquer norma nesse sentido. 24. A par disso, os Conselheiros do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito), por meio do acórdão nº 38, de 26/06/2015 acordaram que “a modalidade terapêutica conhecida comercialmente como Pediasuit, Therasuit, Theratogs, entre outros, traz à luz da sociedade profissional, sendo um avanço técnico para a melhora da funcionalidade dos pacientes utilizada, para tal fim, intervenção com cinesioterapia, visando restaurar e recuperar a capacidade para a realização de tarefas”; reconheceram “como a utilização de recursos, métodos e técnicas atividade própria do fisioterapeuta cinesioterapêuticos intensivos com vistas a restaurar a capacidade para a realização de tarefas por meio de treinamento funcional”, dentre os quais inclui o uso de vestes terapêuticas associadas a tensores; e decidiram que “compete ao fisioterapeuta a decisão de escolher a melhor abordagem, seja esta aplicada de forma intensiva, ou ainda, em cinesiomecanoterapêutica circuito ou não, combinada ou não com as abordagens acima descritas, baseadas no diagnóstico cinesiológico funcional, alinhadas aos conceitos da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde e com os recursos disponíveis”. 25. Mais recentemente, o publicou o Coffito acórdão nº 11, de 02/04/2019, no qual registrou que “ a modalidade terapêutica conhecida comercialmente como Pediasuit, Theraasuit, Theratogs, entre outros, traz, à luz da sociedade profissional, um avanço técnico-científico para a Terapia Ocupacional sendo utilizadas atividades cinéticoocupacionais programadas e avaliadas pelo terapeuta ocupacional” e, por fim, reconheceram, como atividade do terapeuta, a utilização, a seu critério, de vestes terapêuticas associadas a ocupacional tensores, as quais “favorecem a modulação sensorial com respostas adaptativas de interação entre corpo, vestes e ambiente, mediante técnicas que permitem o desenvolvimento de habilidades cinéticoocupacionais”. 26. Importante acrescentar, ainda, que o Coffito, ao aprovar o (RNPF), que codifica e Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos enumera todos os procedimentos fisioterapêuticos reconhecidos pelo conselho, após a análise de evidência científica e análise técnico-financeira de custo operacional, elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas (como o protocolo Pediasuit) dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022). 27. O Coffito, portanto, reconheceu a eficácia da terapia pelo método Pediasuit e atribuiu a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo durante o atendimento aos pacientes, razão pela qual o procedimento não se enquadra na hipótese do art. 10, I, da Lei 9.656/1998. 28. Ademais, ao contrário do que defende a B S S (recorrido) nos autos, o Pediasuit, por configurar protocolo de tratamento intensivo usado por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais no atendimento de seus pacientes, também não se enquadra na hipótese de exclusão de cobertura prevista no art. 10, VII, da Lei 9.656/1998. Cito, também, recentes julgados da Terceira Turma acerca do tema, que destacam a obrigatoriedade de cobertura dos demais tratamentos prescritos, tais como a hidroterapia, a equoterapia e a musicoterapia: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. PEDIASUIT. REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. NOVO JULGAMENTO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais. 2. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para negar provimento ao recurso especial. (EDcl no REsp n. 2.224.793/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 19/3/2026, grifo meu.) DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. NÃO OBRIGATORIEDADE. SÚMULA 83/STJ. COBERTURA DE HIDROTERAPIA. OBRIGATORIEDADE. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO. [...] 7. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ firmou entendimento no sentido de que a cobertura de terapias como hidroterapia, musicoterapia, equoterapia, bem como métodos Bobath e Pediasuit, é obrigatória, não sendo lícita a recusa sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS ou de suposta natureza experimental. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial conhecido em parte e, na parte conhecida, provido. (REsp n. 2.174.157/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025, DJEN de 12/12/2025, grifo meu.) AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DE DOWN. EQUOTERAPIA. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. CONFORMIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e hidroterapia. 2. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes. 3.Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.964.917/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 17/10/2025, grifo meu.) Dessarte, estando o acórdão recorrido em dissonância com o entendimento dominante deste Tribunal quanto à obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos prescritos ao agravante, aplica-se ao caso o entendimento consolidado na Súmula n. 568/STJ, in verbis: "o relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema". Ante o exposto, dou provimento ao recurso especial, para determinar o restabelecimento integral da sentença de primeiro grau, nos termos da fundamentação acima exposta. Em razão da inversão da sucumbência, fixo os honorários advocatícios em desfavor da parte recorrida em 10% sobre o valor atualizado da causa. Publique-se. Intimem-se. Relator
HUMBERTO MARTINS