Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0721054-63.2024.8.07.0003.
REQUERENTE: NIEDJA AVELAR RIBEIRO
REQUERIDO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA SENTENÇA I
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVCEI 1ª Vara Cível de Ceilândia Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por Niedja Avelar Ribeiro em face de Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda., na qual a autora narra ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que, após a realização de exames e avaliação médica, foi diagnosticada com tumor de tireoide, com suspeita de carcinoma papilífero, havendo indicação expressa de realização de cirurgia de tireoidectomia total com esvaziamento cervical bilateral, conforme relatório médico juntado aos autos. Sustenta que, apesar da urgência do procedimento, a operadora de saúde negou a cobertura sob o argumento de ausência de urgência/emergência e de não cumprimento de prazos contratuais, o que teria colocado em risco sua saúde e sua vida. Requereu, assim, a concessão de tutela de urgência e, ao final, a condenação da requerida à autorização e custeio integral do procedimento cirúrgico indicado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, além da inversão do ônus da prova e da condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios, atribuindo à causa o valor de R$ 5.000,00, conforme petição inicial de Id. 203109665. A tutela de urgência foi apreciada no curso do feito, conforme decisão de Id. 203779701, tendo sido analisados os requisitos legais à época e deferida. Regularmente citada, a requerida apresentou contestação (Id. 212235411), na qual alegou, em síntese, a inexistência de ato ilícito, sustentando que a negativa de cobertura estaria amparada nas regras contratuais e na legislação da ANS, especialmente no que se refere a prazos de carência e à ausência de caracterização de urgência ou emergência. Defendeu que o procedimento não se enquadraria nas hipóteses de cobertura obrigatória imediata e que não houve falha na prestação do serviço, pugnando pela improcedência dos pedidos. Juntou documentos, incluindo contrato de adesão, situação cadastral da beneficiária e legislação aplicável. A autora apresentou réplica (Id. 219007444), rebatendo os argumentos defensivos, reiterando a urgência do procedimento diante do diagnóstico de câncer de tireoide e afirmando a abusividade da negativa de cobertura, especialmente por se tratar de tratamento indispensável à preservação da saúde e da vida, insistindo na procedência integral dos pedidos. As partes foram instadas a especificar provas, tendo sido manifestado desinteresse na produção de outras provas além das já constantes nos autos, razão pela qual o feito foi considerado maduro para julgamento, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. É o relatório. Decido. II Não há questões pendentes de apreciação, tampouco preliminares de mérito ou matérias prejudiciais a serem apreciadas. Estão presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, as partes são legítimas e a demanda é necessária, útil e adequada. As questões controvertidas estão devidamente esclarecidas pelas provas acostados aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. Diante disso, encontra-se o processo em condições de imediato julgamento, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. III A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como uma relação de consumo, diante da natureza do contrato firmado pelas partes. Portanto, as questões serão solucionadas à luz do sistema de proteção ao consumidor instituído pelo CDC. No mérito, a controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado à autora e à configuração de dano moral indenizável. Os documentos médicos juntados aos autos, em especial o relatório médico de Id. 203109676, demonstram que a autora foi diagnosticada com tumor de tireoide, com suspeita de malignidade, havendo indicação expressa de realização de cirurgia de tireoidectomia total com esvaziamento cervical bilateral, procedimento classificado como necessário e urgente pelo médico assistente. Tal circunstância evidencia a gravidade do quadro clínico e o risco de agravamento da doença, caso haja postergação do tratamento indicado. A negativa de cobertura, fundada exclusivamente em cláusulas contratuais ou em suposta ausência de urgência, mostra-se abusiva. Isso porque a jurisprudência consolidada do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado pelo médico responsável, sobretudo quando indispensável à preservação da saúde e da vida do paciente. Ademais, nos casos de doenças graves, como o câncer, a interpretação contratual deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor, à luz do art. 47 do CDC. Ainda que houvesse discussão acerca de prazos de carência, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 impõe a cobertura obrigatória nos casos de urgência e emergência, conceito que, no caso concreto, resta caracterizado diante do diagnóstico de suspeita de neoplasia maligna e do risco concreto de progressão da doença, conforme atestado pelo médico assistente. A recusa da requerida, portanto, configura falha na prestação do serviço. Nesse mesmo sentido, julgado deste e. Tribunal: Ementa: PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME E CIRURGIA DE EMERGÊNCIA SOLICITADOS EM CARÁTER DE. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. APELO DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PROVIDO PARA FIXAR REPARAÇÃO POR DANO MORAL. 1. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C). 2. Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que a autora ainda estava no período de carência, pois houve prescrição de exame e cirurgia em caráter de urgência, conforme relatório médico apresentado. 3. Demonstrada a situação de urgência/emergência, de rigor a cobertura integral ao segurado, inclusive no tocante á realização de cirurgia, mesmo que ainda não tenha transcorrido o período de carência, conforme orientação constante no enunciado de Súmula nº 302 do egrégio Superior Tribunal de Justiça. 4. A conduta ilícita da operadora do plano de saúde se mostra presente diante da inequívoca negativa do tratamento de saúde que a autora necessitou. Patente a angústia e sofrimento da paciente que, diagnosticada com necessidade urgente de realizar cirurgia, não pôde usufruir do tratamento que lhe foi indicado. Dano moral configurado. 5. Apelação interposta pela ré improvida. Recurso adesivo provido. (TJ-DF 07381729220238070001 1928296, Relator.: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Data de Julgamento: 25/09/2024, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 15/10/2024) Quanto aos danos morais, a conduta da operadora ultrapassa o mero inadimplemento contratual. A negativa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, em contexto de doença grave, gera angústia, sofrimento psicológico e insegurança ao paciente, sendo o dano moral presumido, conforme reiterada jurisprudência. No caso, a autora foi submetida a situação de extrema aflição, diante da incerteza quanto à realização de cirurgia necessária ao tratamento, o que autoriza a indenização. O valor pleiteado a título de danos morais, no importe de R$ 5.000,00, mostra-se razoável e proporcional, atendendo aos critérios de compensação do dano sofrido e de caráter pedagógico da medida, sem ensejar enriquecimento indevido. IV
Diante do exposto, julgo procedentes os pedidos, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar a requerida Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda. a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de tireoidectomia total com esvaziamento cervical bilateral indicado à autora, conforme prescrição médica, bem como a condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigida monetariamente desde a data do arbitramento (Súmula 362/STJ), pelo IPCA (art. 406 do Código Civil), com juros de mora à taxa legal (SELIC deduzida do IPCA), contados desde o evento danoso (art. 398 do Código Civil; Súmula 54/STJ).. CONFIRMO a tutela de urgência anteriormente concedida. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC. Após o trânsito em julgamento, não havendo outros requerimentos, arquivem-se. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intime-se. * Datado e assinado eletronicamente G