Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0735673-72.2022.8.07.0001.
AUTOR: DEBORA CAROLINE LEITE DANTAS
REU: ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SAO PAULO LTDA, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA Aproveito, no que couber, a sentença de ID 171088382. I. RELATÓRIO
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVBSB 3ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação ajuizada por DEBORA CAROLINE LEITE DANTAS em desfavor de ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. e AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., partes qualificadas nos autos. Narra a autora ter celebrado com as requeridas contrato de plano de assistência à saúde coletivo por adesão, relatando o aumento desarrazoados e desproporcional dos valores cobrados pelo plano desde sua adesão em 2015. Informa que em 2015 o valor do plano era de R$ 387,36; que em 2016 aumentou para R$ 711,34; em 2017 passou para R$ 920,03; em 2018 para R$1.165,93; em 2019 para R$ 1.478,98; informa mais sete aumentos e que em 2022 o valor já estava em R$ 3.242,54. Requer seja concedida a tutela de urgência a fim de reduzir as mensalidades do plano de saúde ao valor de R$ 595,70 (quinhentos e noventa e cinco reais e setenta centavos) ou outro valor razoável e proporcional. No mérito pugna pela confirmação da tutela antecipada para: a) fixar a mensalidade do plano de saúde da autora no valor de R$ 595,70 ou outro valor desde que apurado pela correta equação financeira e/ou de sinistralidade; b) condenação das rés ao ressarcimento dos valores pagos em desconformidade aos reajustes que deveriam ter ocorrido no valor de R$ 50.476,98 (cinquenta mil quatrocentos e setenta e seis reais e noventa e oito centavos); c) condenar a ré à indenização a título de danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A decisão de ID 139514112 deferiu a prioridade de tramitação do feito, deferiu a gratuidade de justiça. Indeferindo a tutela de urgência pleiteada. Contestação Allcare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda (ID 143612293). Impugna a gratuidade de justiça, por entender não terem sido comprovados os requisitos para sua concessão. Impugna o valor da causa, alegando que a autora não apresentou memória de cálculo. Afirma que os reajustes visam preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a segurança jurídica, estando contratualmente previsto os reajustes. Entende não serem devidos os danos materiais e morais pleiteados. Requer a improcedência dos pedidos autorais. Pugna pela realização de perícia atuarial. Contestação Amil Assistência (ID 143684693). Aduz a prescrição trienal, entendendo que só seria cabível uma restituição dos valores referentes aos três anos anteriores ao ajuizamento da demanda. Historia os reajustes no período da pandemia da Covid-19. Afirma que os reajustes são efetuados em consonância com o contrato, a ANS e o CDC. Requer a improcedência dos pedidos autorais. Eventualmente, caso seja determinada a restituição, que sejam definidos os juros de mora de 1% ao mês, contados a partir da citação e a correção monetária a partir da propositura da ação. Pugna, ainda, pela realização de perícia atuarial. Réplica (ID 147632212) em que a autora refuta os argumentos contestatórios e reitera os pedidos iniciais. A decisão de ID 154207978 rejeitou a impugnação à gratuidade de justiça e indeferiu a prova pericial atuarial requerida pelos réus. A autora informou a interposição de agravo de instrumento contra a decisão que indeferiu a prova pericial atuarial (ID 158402899). Manifestação da parte autora (ID 165950931) requerendo tutela provisória de urgência antecipada em razão de novo reajuste do valor do plano de saúde. A ré Allcare pugnou pelo indeferimento da tutela antecipada pleiteada pela autora (ID 166890064). O desembargador relator do agravo de instrumento n. 0716462-19.2023.8.07.0000 não conheceu do recurso (ID 169874941). Sobreveio a sentença de ID 171088382, a qual julgou improcedente os pedidos formulados na inicial. Interposta apelação (ID 174785785), o recurso foi provido e a sentença cassada para determinar a realização de perícia com o propósito de esclarecer adequadamente os fatos (ID 193200326), com trânsito em julgado (ID 193444987). Com o retorno dos autos, despacho de ID 193685935 intimou as partes a se manifestarem, sobrevindo as manifestações de ID 196308687 (Allcare), ID 196325476 (Amil) e ID 196920158 (autora). A decisão de ID 197570929 determinou a realização da perícia. Realizada a perícia, o laudo técnico foi juntado no ID 255378409, tendo as partes se manifestado sobre ele nos ID 257688446 (Allcare), ID 257956582 (Amil) e ID 258329978 (autora). Laudo complementar foi apresentado (ID 263177814), tendo as partes se manifestado sobre ele nos id 265972264 (Allcare) e ID 266551265 (autora). Não houve manifestação da ré Amil (ID 266674849). Os autos vieram conclusos. É o relatório. DECIDO. II. FUNDAMENTAÇÃO O processo tem julgamento antecipado, uma vez que a questão suscitada é prevalentemente de direito, o que atrai o disposto no art. 355, inciso I, do CPC. Nesse caso, o julgamento do processo no estado em que se encontra é medida que se impõe, não se fazendo necessária a dilação probatória. No mais, a juíza, como destinatária final das provas, tem o dever de apreciá-las independentemente do sujeito que as tiver promovido, indicando na decisão as razões da formação de seu convencimento consoante disposição do artigo 371 do CPC, ficando incumbida de indeferir as provas inúteis ou protelatórias consoante dicção do artigo 370, parágrafo único, do mesmo diploma normativo. A sua efetiva realização não configura cerceamento de defesa, não sendo faculdade da magistrada, e sim dever, a corroborar com o princípio constitucional da razoável duração do processo – artigo 5º, inciso LXXVIII da CF c/c artigos 1º e 4º do CPC. Inexistindo questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação, e presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame do cerne da questão submetida ao descortino jurisdicional. Da controvérsia Cinge-se a lide acerca da possibilidade de redução do valor do plano de saúde operado pelas rés, do qual a autora é beneficiária. A autora aduz aumentos desarrazoados e desproporcionais dos valores cobrados pelo plano de saúde, entendendo que cláusulas contratuais lhe causam exagerada desvantagem. Afirma violação contratual, considerando que os reajustes deveriam ser realizados uma vez por ano. Em contrapartida, a ré Allcare afirma que os reajustes visam preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a segurança jurídica, estando contratualmente previstos os reajustes, entendendo que são lícitos e devidos. Por sua vez, a Amil alega que os reajustes foram efetuados em consonância com o contrato, a ANS e o CDC. Da relação existente entre as partes A relação jurídica de direito material havida entre as partes sujeita-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista a presença de fornecedores de serviços (art. 3º do CDC) e de consumidor (art. 2º do CDC), pessoa física, vulnerável e hipossuficiente, na qualidade de destinatária final dos serviços prestados pelos fornecedores. Nesse sentido, o STJ fixou a súmula n. 608, nos seguintes termos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Assim, a legislação consumerista deve ser observada na interpretação e solução da presente lide, sem prejuízo de eventual diálogo desse microssistema com o estatuto civil comum. Dos reajustes Nos termos do contrato firmado entre as partes (ID 137428245), estão contratualmente previstos reajustes anuais por base financeira e/ou por sinistralidade, reajustes à data de aniversário do contrato ou, ainda, em qualquer época por mudança na faixa etária do beneficiário. Nesse passo, verifica-se a ocorrência de mais de um reajuste no valor da mensalidade do plano de saúde por ano em razão da mudança da faixa etária da requerida e dos reajustes anuais, conforme a tabela juntada ao ID 143684693, confira-se: Quanto aos reajustes efetuados em função da mudança da faixa etária do usuário, a segunda seção do STJ, ao apreciar o REsp nº 1.568.244/RJ, previu a licitude da cláusula que estabelece elevação da prestação pela mudança de faixa etária, entendendo que “a cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária encontra fundamento no mutualismo e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos, o que concorre para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do próprio plano”. In casu, as conclusões firmadas pelo STJ sobre a validade do reajuste etário são aplicadas para que se mantenha o interesse de ambas as partes e para que o contrato cumpra o seu objetivo. À míngua de uma regulamentação específica para os planos de saúde coletivos por adesão, aplica-se a RN n. 63/2003-ANS, alterada pela RN n° 254/2011-ANS, dirigida a todos os planos privados de assistência à saúde. A RN n° 63/2003-ANS estabelece os seguintes parâmetros: Art. 1º A variação de preço por faixa etária estabelecida nos contratos de planos privados de assistência à saúde firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, deverá observar o disposto nesta Resolução. Art. 2º Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a seguinte tabela: I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos; IX - 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos; X - 59 (cinquenta e nove) anos ou mais. Art. 3º Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições: I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária; II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. III - as variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos. Ressalte-se que restou incontroverso a data de celebração do contrato de saúde pelas partes (ID 137428245), qual seja 31/01/2015. Ademais, conforme os documentos anexados aos autos, houve a previsão contratual dos reajustes (ID 137428245) e, ainda, a comunicação à autora a cada reajuste a ser realizado, nos anos de 2016 (ID 143618507), 2017 (ID 143618505), 2018 (ID 143618497), 2019 (ID 143618498), 2020 (ID 143618499), 2021 (ID 143618500), 2022 (ID 143618501). Da perícia atuarial Para melhor averiguar a questão posta em julgamento, foi determinada a realização da perícia atuarial (ID 255378409). No laudo (ID 255378409), a expert analisou a evolução da mensalidade da autora à luz das condições gerais e da proposta de adesão, bem como dos documentos de sinistralidade e de cartas de reajuste juntados pelas rés. A perita esclareceu que, nos planos coletivos, os reajustes decorrem da necessidade de recomposição do equilíbrio econômico-financeiro, considerando reajuste financeiro (VCMH) e reajuste por sinistralidade, além dos reajustes por mudança de faixa etária, todos previstos contratualmente. Após analisar os documentos disponíveis e realizar os cálculos atuariais, a perita apurou que, em todos os anos analisados, os percentuais de reajuste efetivamente aplicados à autora foram inferiores aos índices técnicos necessários para o reequilíbrio do contrato, segundo os parâmetros atuariais adotados. Assim, não se verificou cobrança a maior, tampouco abusividade nos reajustes anuais aplicados, mas, ao contrário, aplicação de índices abaixo da necessidade atuarial apurada, confira-se: Verifica-se que a metodologia do VCMH está de acordo com as práticas de mercado, ou seja, a mensuração do crescimento do sinistro per capita ou a variação dos custos médicos hospitalares. No tocante aos reajustes por faixa etária, igualmente não se vislumbra ilegalidade. A perícia atestou que tais reajustes observaram os parâmetros estabelecidos pela Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS, bem como a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 952, segundo a qual são válidos os reajustes etários desde que previstos contratualmente, aplicados de forma objetiva e sem caráter discriminatório. Não se evidenciou, no caso, reajuste arbitrário, desproporcional ou desvinculado de fundamento técnico, verifique-se: Pelos motivos expostos acima, conclui-se que os reajustes por faixa etária do plano da parte autora estão adequados à RN nº 63/2003 e suas alterações posteriores. (...) Portanto, do ponto de vista exclusivamente técnico-atuarial, observando os dados dos estudos apresentados, da parte ré e do mercado, em relação aos reajustes por faixa etária, com destaque ao reajuste da faixa etária de 59 anos ou mais, não verificou-se elementos que levassem a perícia à conclusão que os percentuais aplicados sejam desarrazoados ou aleatórios, ou mesmo que não tivessem base atuarial idônea ou onerem excessivamente o consumidor idoso, considerando o aumento do risco que é observado com o aumento da idade. Conclui-se, portanto, que os índices de variação por faixa etária do contrato em questão estão em conformidade com o Tema 952 e são tecnicamente adequados. Para mais, a perita esclareceu no laudo complementar (ID 263177814), que, não obstante a incompletude documental pelas rés, as análises foram realizadas com base em toda a documentação disponível nos autos e que, à luz desses elementos, a metodologia e os índices aplicados se encontravam tecnicamente adequados, permanecendo inalterada sua conclusão quanto à inexistência de excesso atuarial demonstrado. Por todo exposto, verifica-se que, do ponto de vista técnico-atuarial, os percentuais efetivamente aplicados foram, em regra, inferiores aos reajustes que seriam necessários para o reequilíbrio econômico-financeiro do contrato, inexistindo cobrança abusiva ou valores pagos a maior, concluindo-se, conforme a perícia que os reajustes efetuados pelo plano de saúde são regulares, adequados e não abusivos. Assim, não prospera a pretensão de restituição de valores. Ausente a comprovação de cobrança indevida ou aplicação de índices ilegais, inexiste fundamento jurídico para devolução de quaisquer quantias, ainda que de forma simples. A perícia, ao contrário, evidenciou que os valores pagos guardam correspondência com os critérios técnicos aplicáveis ao contrato. Destarte, não se configura dano moral indenizável, considerando que o aumento de mensalidade ou divergência contratual acerca de reajustes não gera, por si só, abalo moral, sobretudo quando ausente conduta ilícita da operadora. No caso, não houve cancelamento indevido do plano, negativa de cobertura assistencial ou conduta abusiva apta a violar direitos da personalidade da autora, mas tão somente a aplicação de reajustes contratuais reputados regulares pela prova técnica. Nesse passo, a improcedência do pedido medida que se impõe. III. DISPOSITIVO Forte nessas razões, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais e extingo o processo, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC. Condeno a autora ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, lembrando que litiga sob o pálio da gratuidade de justiça. Fiquem as partes desde já cientes de que a oposição de embargos de declaração eventualmente rejeitados por ausência de omissão, contradição, obscuridade ou erro material pode levar ao reconhecimento de expediente protelatório e atrair a incidência de multa, na forma do art. 1.023, § 2º, do CPC. Transitada em julgado, e não havendo requerimentos, arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. GEILZA FÁTIMA CAVALCANTI DINIZ Juíza de Direito