Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Ementa - DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação declaratória de inexistência de débito cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para declarar indevida a cobrança de despesas médico-hospitalares decorrentes de internação de menor em situação de urgência, condenar a ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais, bem como determinar a exclusão de registros restritivos. Preliminar de ausência de dialeticidade recursal suscitada em contrarrazões. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o recurso atende ao princípio da dialeticidade recursal, permitindo o seu conhecimento; e (ii) saber se é lícita a negativa de cobertura de internação em situação de urgência com fundamento em cláusula de carência contratual, bem como se configurado o dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade, porquanto a apelante impugna especificamente os fundamentos da sentença, ainda que reproduza argumentos já deduzidos na contestação, restando atendidos os requisitos do art. 1.010, II e III, do CPC. 4. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, em diálogo com a Lei nº 9.656/1998, devendo prevalecer a proteção ao consumidor e a vedação de cláusulas abusivas. 5. Comprovado que a beneficiária, menor de idade, necessitou de atendimento de urgência e internação hospitalar poucos dias após a contratação, incide o art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998, que limita a carência a 24 horas em casos emergenciais, sendo abusiva a negativa fundada em prazo superior. 6. A restrição de cobertura baseada em normas infralegais não pode prevalecer sobre a legislação federal e a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 597), que reconhece a abusividade da negativa de cobertura em situações de urgência e emergência após o prazo legal. 7.A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência, envolvendo paciente em estado grave e com posterior cobrança de elevado valor, configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, diante da angústia e insegurança causadas aos responsáveis. 8. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo às funções compensatória e pedagógica, não havendo razão para sua redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e desprovido. Preliminar rejeitada. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de atendimento de urgência/emergência fundada em cláusula de carência superior a 24 horas, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da Súmula 597 do STJ. 2. A recusa indevida de cobertura em situação emergencial configura dano moral indenizável, especialmente quando envolve paciente menor e gera cobrança de despesas médicas elevadas.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”; Código de Defesa do Consumidor; CPC, art. 1.010, II e III. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJDFT, precedentes sobre negativa de cobertura em situação de urgência.