Procedimento Comum Cível 0727249-07.2023.8.07.0001 - TJDFT

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Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0727249-07.2023.8.07.0001. AUTOR: MARIA CECILIA FONSECA DE OLIVEIRA REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 12VARCVBSB 12ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIA CECÍLIA FONSECA DE OLIVEIRA em face de QUALLITY PRÓ-SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA, partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora, em síntese, que contratou plano de saúde ofertado pela ré na data de 10 de dezembro de 2022, tendo sido admitida em 25 de dezembro de 2022. Informa que o contrato previu o início de vigência do plano de saúde em 10 de janeiro de 2023. Prossegue relatando que, em abril de 2023, precisou submeter-se a procedimento de retirada do endométrio para biópsia, e descobriu a presença de um carcinoma no endométrio na data de 20 de abril de 2023. Posteriormente, detectou-se a presença de metástase de andenocarcinoma, de modo que, segundo o seu médico, necessitaria com urgência de quimioterapia e radioterapia, a fim de eliminar possível escape da célula infectada para a corrente sanguínea. Afirma que o procedimento quimioterápico foi agendado para a primeira semana de julho e, então, solicitou à operadora do plano de saúde a cobertura, na data de 22 de junho de 2023. Pontua que, entretanto, teve a solicitação negada pela parte ré, sob a justificativa de que ainda vigia o período de carência do plano contratado. Informa que, para o custeio do tratamento de forma particular, cada sessão de quimioterapia foi orçada em R$ 7.667,74, e seriam necessárias seis sessões, conforme a prescrição médica. Tece arrazoado jurídico, sustentando que o tratamento vindicado é de urgência e, portanto, submetido ao prazo de carência de no máximo 24 horas, a contar da contratação do plano. Defende a incidência do Código de Defesa do Consumidor à hipótese e considera abusiva e injustificada a negativa de cobertura manifestada pela parte ré. Ao final, pede: a) A concessão de tutela de urgência para afastar o prazo de carência, determinando-se à requerida que aprecie a solicitação de tratamento de quimioterapia, autorizando a imediata realização do procedimento; b) No mérito, a confirmação da tutela de urgência vindicada, a fim de determinar que a requerida autorize a cobertura integral da primeira sessão de quimioterapia, bem como das demais 05 (cinco) sessões indicadas pela médica oncologista que acompanha a requerente; c) A condenação da requerida a reembolsar todos os valores eventualmente pagos pela requerente para custear o tratamento, incluindo o de quimioterapia, até a data em que a ré passe a assumir a cobertura integral do procedimento, mediante a apuração do valor dos danos materiais em liquidação de sentença. Instrui a inicial com documentos, dentre os quais cópia da negativa de cobertura da tecnologia oncológica pela ré (ID 163732477); cópia da Proposta Contratual ao Plano de Assistência Médica Hospitalar Coletivo por Adesão (ID 163732477); e cópia da solicitação do tratamento quimioterápico pela médica assistente (ID 163732489). A representação processual da parte autora está regular (ID 163732467). Foram deferidas a tutela de urgência e a gratuidade da justiça (ID 164065836). Na sequência, a parte autora informou que a tutela provisória de urgência concedida foi cumprida pela ré, que apreciou a solicitação de tratamento e autorizou as sessões de quimioterapia. Noticiou, ainda, que não teve despesas extras e que todo o tratamento quimioterápico vinha sendo custeado pela requerida (ID 168545331). Validamente citada (ID 169031112), a parte ré apresentou contestação (ID 171271216). Afirmou que foi intimada para cumprir a tutela de urgência na data de 03 de julho de 2023, quando autorizou a cobertura do tratamento solicitado. Expôs que, no dia seguinte, a guia de serviço fora encaminhada ao prestador para o agendamento das sessões de quimioterapia. No mérito, argumentou que o plano de saúde contratado pela parte autora é coletivo por adesão, sujeito a prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações e/ou cirurgias. Acrescentou que essa informação foi prestada com clareza à beneficiária quando da contratação, bem como consta destacada na carteirinha. Sustentou que a previsão contratual do prazo de carência está em total acordo com o disposto no art. 12 da Lei n° 9.656/98, no art. 7º da Resolução Normativa n° 438/2018 da ANS e na Súmula Normativa n° 21/2011 da ANS. Teceu arrazoado jurídico, sustentando que, consoante o art. 3º, §1º, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU n° 13/1998, dispõe que, quando o atendimento de emergência for realizado no período de carência, deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantido, portanto, cobertura para internação. Quanto à cobertura do plano ambulatorial, assinalou que a mencionada Resolução exige a cobertura de urgência e emergência apenas nas primeiras 12 horas do atendimento, sendo que o atendimento integral, após esse período, somente será coberto após o cumprimento da carência para atendimento hospitalar. Com relação ao pedido de reembolso de eventuais despesas tidas com o tratamento, pontuou que o custeio das despesas de assistência médico-hospitalar realizadas pelo beneficiário se dá apenas em situações excepcionais e quando demonstrada a impossibilidade de utilização da rede credenciada, ou em situações de urgência ou emergência. Acrescentou que a operadora não é obrigada a pagar e/ou reembolsar profissionais/prestadores escolhidos livremente pelo usuário. Aduziu que, no caso dos autos, não há que se falar em reembolso, uma vez que autorizou e custeou o tratamento quimioterápico vindicado. Ao final, pediu sejam julgados improcedentes os pedidos. A representação processual da parte ré está regular (IDs 171271223 e 171271224). Em réplica (ID 174124743), a parte autora reiterou os argumentos lançados na petição inicial, ressaltando que a doença que a acometeu configura situação de emergência apta a afastar a exigência da observância do prazo de carência contratual. Informou, ademais, que as consultas, exames e o próprio tratamento quimioterápico têm sido realizados em clínicas, laboratórios e hospitais credenciados à parte ré. Afirmou que pretende o reembolso das despesas havidas anteriormente ao tratamento de quimioterapia, porque realizados por motivo emergencial, urgente e desesperador, após a negativa recebida do plano de saúde por telefone. Na oportunidade, acostou aos autos novos documentos. Intimada em sede de especificação de provas, a parte autora anexou documentos complementares comprobatórios das despesas que suportou e que espera serem ressarcidas pela parte ré (IDs 177605576 – 177624032). A requerida, por seu turno, informou o desinteresse na dilação probatória (ID 177626555). É o relatório. Passo ao saneamento e à organização do processo. As partes são legítimas e possuem interesse processual. Estão presentes os pressupostos para a válida constituição e desenvolvimento da relação jurídica processual. A questão controvertida é unicamente de direito e prescinde de prova além da documental. Não obstante, exsurge-se a necessidade de reparação de uma questão processual. Em sede de emenda à inicial, a parte autora formulou, no mérito, o seguinte pedido, constante da petição de ID 163924278, fls. 6 e 7: “b. condenar a Requerida a reembolsar todos os valores eventualmente pagos pela Requerente para custear o tratamento incluindo o de quimioterapia, até a data em que a Requerida passe a assumir a cobertura integral do referido procedimento, e, na remota hipótese de não ser concedida a tutela antecipada ou caso a Requerida não cumpra em tempo hábil a prestação – o que sinceramente não se acredita – requer-se, ainda, o reembolso de todos os valores eventualmente adimplidos no curso da presente demanda para custear o tratamento, devendo o montante dos danos materiais serem apurados em sede de liquidação de sentença, pelo procedimento do art. 509, II, do Código de Processo Civil;” Em sede de réplica, esse pedido foi esmiuçado pela requerente, que afirmou pretender, além da confirmação da tutela de urgência para que seja reconhecido o dever da ré de autorizar a custear as sessões de quimioterapia, também o reembolso dos valores correspondentes a todo o tratamento médico realizado antes da decisão concedendo a tutela de urgência, o que também afirma ser de responsabilidade da ré. A parte autora trouxe aos autos, junto da réplica, notas fiscais. Verifico que o pedido de custeio de despesas havidas antes das sessões de quimioterapia está contido dentre os pedidos formulados na inicial, no item “b” acima transcrito. Não trata-se, pois, de aditamento superveniente do pedido, o que demandaria o consentimento do réu. Apesar disso, verifico que o pedido é genérico, uma vez que a parte autora não indicou o montante que pretende seja reembolsado, nem especificou a que consultas/procedimentos/exames se referem tais gastos. Cumpre salientar que não se trata de hipótese que autoriza a formulação de pedido genérico, uma vez que, conforme a própria autora afirma, o reembolso almejado refere-se a gastos pretéritos, tidos antes da concessão da tutela de urgência nestes autos, ou seja, antes do início do tratamento quimioterápico. Assim, é plenamente possível à parte autora especificar o valor pretendido a título de danos materiais, porquanto não se está diante das hipóteses elencadas no art. 324, §1º, do CPC. Por tais razões, intime-se a parte autora para determinar o valor que pretende seja reembolsado pela requerida, pormenorizando os gastos que teve no período anterior à terapia oncológica e informando a que eles se referem, bem como relacionando-os à documentação (notas fiscais) que trouxe aos autos. Prazo de 15 (quinze) dias. Após, em respeito ao contraditório e à ampla defesa, será oportunizada a manifestação da parte ré a respeito dos esclarecimentos fornecidos pela requerente. (datado e assinado eletronicamente) 10

28/11/2023, 00:00

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Desarquivamento

Petição (Petição (outras))

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Documento (Certidão)

Decurso de Prazo

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

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Remessa

Remessa (em diligência)

Trânsito em julgado

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