Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Processo: 0721928-48.2024.8.07.0003.
RECORRENTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
RECORRIDO: MARIA DAS GRACAS FERREIRA RODRIGUES DECISÃO I -
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213)
Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA GRAVE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconhece a obrigação de fornecer medicamento prescrito ao autor (Nintedanibe 150 mg) e condena a requerida ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00. 1.1. A recusa da cobertura fundamenta-se na ausência do medicamento no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento de medicamento registrado na ANVISA, prescrito por médico responsável e necessário ao tratamento de doença grave, configura ilicitude; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para indenização por danos morais e se o valor fixado deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde limita doenças, mas não define o tratamento indicado pelo médico responsável. A recusa fundada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS possui natureza abusiva, pois o rol possui caráter exemplificativo. 3.1. A negativa de cobertura para tratamento essencial, especialmente em situação de grave comprometimento da saúde, viola a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. 4. A recusa injustificada caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa, que dispensa prova do prejuízo imaterial. 4.1. A condição de vulnerabilidade do paciente, aliada ao diagnóstico de doença pulmonar progressiva, evidencia o abalo extrapatrimonial. 4.2. O valor de R$ 10.000,00 observa os critérios de razoabilidade, proporcionalidade, extensão do dano e função pedagógica da indenização, sem configurar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Teses de julgamento: "1. A negativa de cobertura de tratamento essencial, baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS, configura conduta abusiva. 2. O dano moral decorrente de negativa indevida de cobertura em situação de doença grave é “in re ipsa”. 3. O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais é adequado, proporcional e suficiente para atender à função compensatória e pedagógica." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; art. 5º, V e X; Código Civil, arts. 421 e 422. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Apelação Cível nº 0711400-29.2022.8.07.0001, Rel. Ana Maria Ferreira da Silva, j. 09/03/2023. O acórdão resultante do julgamento dos embargos de declaração restou assim ementado: PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. AUSÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO. REJEIÇÃO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de declaração opostos pelo recorrente contra acórdão que negou provimento à apelação cível, mantendo sentença que reconheceu a obrigação de fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de doença grave e condenou ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: definir se o acórdão embargado incorreu em omissão quanto (i) ao exame dos critérios legais para cobertura de tratamento fora do rol da ANS; (ii) quanto à tese de não obrigatoriedade de cobertura de medicamento de uso domiciliar; (iii) quanto aos requisitos do dano moral; e (iv) quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os embargos de declaração são cabíveis para integrar a decisão, que eventualmente padeça de obscuridade, contradição, omissão ou erro material, mas não se prestam a instaurar uma nova discussão sobre a controvérsia jurídica ou processual já apreciada pelo órgão julgador. 4. A cobertura obrigatória do fármaco foi devidamente fundamentada no acórdão embargado, com base no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, diante do risco de lesões irreparáveis ou de morte da paciente, bem como no enquadramento do medicamento como cobertura obrigatória na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. 5. A caracterização do dano moral e a fixação do quantum indenizatório foram suficientemente analisadas, com fundamento na falha na prestação do serviço e na vulnerabilidade do paciente, inexistindo omissão a ser suprida. 6. Quanto aos honorários advocatícios, o valor da causa representa o proveito econômico obtido, sendo adequada a sua utilização como base de cálculo, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. 7. A mera discordância da parte com a interpretação jurídica adotada não configura vício do julgado, sendo desnecessário o enfrentamento individualizado de todos os argumentos apresentados quando a decisão está suficientemente fundamentada. 8. O pedido de prequestionamento resta atendido, nos termos do art. 1.025 do CPC, ainda que os embargos sejam rejeitados. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Embargos de declaração conhecidos e rejeitados. Teses de julgamento: "1. Ausentes os vícios descritos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, rejeitam-se os embargos declaratórios. 2. O prequestionamento considera-se atendido nos termos do art. 1.025 do CPC, ainda que rejeitados os embargos." Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.833.594/PE, Rel. Min. Herman Benjamin, j. 03.12.2019. STJ, AgInt no AREsp nº 1.594.694/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 08.06.2020. A parte recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 35-G da Lei 9656/98, defendendo que a decisão afastou a regulação aplicável às operadoras ao impor cobertura fora dos limites legais. Afirma que o acórdão desconsiderou a estrutura normativa que restringe medicamentos de uso domiciliar e rompeu a estabilidade regulatória prevista para o setor; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, sustentando que não houve ato ilícito, alega que a negativa seguiu normas legais e contratuais. Aduz que o acórdão não demonstrou nexo causal entre conduta e dano. Indica que não se comprovou sofrimento ou lesão a direito de personalidade. Assevera que a responsabilidade civil não se configura sem culpa, dolo ou demonstração de efetivo prejuízo. c) artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, apresentando que o acórdão fixou honorários em percentual superior ao adequado ao caso. Aponta que a majoração sobre o valor atualizado da causa desconsiderou a baixa complexidade da demanda e resultou em quantia desproporcional. Requer que as publicações seja realizadas exclusivamente em nome do advogado Fabiano Carvalho de Brito, OAB/ES 11.444 e OAB/RJ 105.893 (ID 86236845). Nas contrarrazões, a parte recorrida pede sejam fixados os honorários advocatícios recursais e que as publicações seja realizadas exclusivamente em nome da advogada Aline Guedes de Souza, OAB/MG 140.938 (ID 86810436). II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 35-G da Lei 9656/98, 186 e 927, ambos do Código Civil, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com o entendimento jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: “4. A recusa de cobertura do medicamento Nintedanibe, prescrito para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, configura conduta abusiva, por tratar-se de antineoplásico registrado na ANVISA, com indicação terapêutica compatível e ausência de alternativa eficaz (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.647.779/SP, DJe de 11/4/2025; AgInt no REsp n. 2.125.701/SP, DJe de 14/2/2025). 5. A existência de prescrição médica e de registro sanitário no país afasta a possibilidade de recusa com base na taxatividade do rol da ANS, em consonância com a Lei n. 14.307/2022 e precedentes desta Corte (REsp n. 2.205.881/SP, DJe de 15/5/2025). 6. Nos termos da jurisprudência do STJ, a negativa de cobertura de tratamento essencial pode ensejar dano moral, configurado pelo sofrimento imposto ao paciente e risco à sua integridade física e emocional (AgInt no REsp n. 2.016.007/MG, DJe de 20/4/2023; AREsp n. 2.794.316/RJ, DJe de 9/5/2025)” (AREsp n. 2.940.859/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de 25/9/2025). Dessa forma, “Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no AREsp n. 3.074.289/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 23/3/2026). Melhor sorte não colhe o apelo no que tange à apontada ofensa ao artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Isso porque o órgão julgador, após detido exame do contexto fático-probatório dos autos, assentou que: “Contudo, o valor da causa é o que mais se aproxima do proveito econômico obtido pela paciente, razão pela qual é o mais adequado como base de cálculo dos honorários advocatícios. De fato, inobstante a condenação ao fornecimento do fármaco por prazo indeterminado, certo é que o valor da causa, R$ 106.600,00, corresponde a 6 (seis) caixas do medicamento no valor de R$ 16.100,00, acrescido dos danos morais que foram postulados no exato valor de $ 10.000,00. Dito isso, veja-se que o proveito econômico obtido pela autora apelada não é menor que o valor da causa, motivo pelo qual referida base de cálculo deve ser mantida à luz do art. 85, § 2º, CPC.” (ID 85285482) Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que ultrapassa os limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito aos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, indefiro o pedido. Por fim, defiro os pedidos de publicação, nos termos do ID 86236845 e ID 86810436. III - INADMITO o recurso especial. Documento assinado digitalmente Desembargador JAIR SOARES Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios JO-R2D