Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0703091-64.2023.8.07.0007.
AUTOR: RAYANE ALENCAR DE CASTRO
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA SENTENÇA
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação ajuizada por RAYANE ALENCAR DE CASTRO em desfavor de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, partes qualificadas nos autos. A autora alega, em suma, que é beneficiária do plano de saúde réu; que foi diagnosticada com esteatose hepática, síndrome do ovário policístico, SRI, obesidade mórbida grau 2, apneia do sono e resistência à insulina; defende que todos seus médicos indicaram a realização de gastroplastia redutora com bypass gástrico em "y de roux" por videopalascopia (cirurgia bariátrica), mas que o réu negou cobertura sob o argumento de que a autora não cumpriu 2 anos de tratamento clínico, além da obesidade não ter perdurado por 5 anos. Tece considerações sobre o direito aplicável e requer: a) a concessão de tutela de urgência para obrigar a ré a autorizar a gastroplastia redutora com bypass gástrico em "y de roux" por videolaparoscopia, bem como os demais insumos médicos necessários; b) a condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 em danos morais; c) a confirmação da tutela. Decisão de tutela antecipada no ID 150289213, deferiu o pedido. Audiência de conciliação do art. 334 do CPC infrutífera. O réu ofertou defesa, modalidade contestação no ID 152875926. No mérito, aduz que não há prova da urgência ou do insucesso do tratamento clínico por dois anos consecutivos, requisitos exigidos pela ANS e pelas diretrizes de utilização (DUT). Aduz que nenhum dos profissionais afirmou que a acompanhou por dois anos, por isso defende que não há responsabilidade ou dano indenizável, tendo em vista que agiu conforme a lei. Sustenta que a autora trocou de nutricionista durante o período de modo injustificado. Requer, por fim, o julgamento pela improcedência dos pedidos. Réplica, ID 154032217, reiterando os argumentos da inicial. Agravo de instrumento de id. 170709700 reformou a decisão de id. 150289213 para indeferir a concessão de tutela de urgência em razão da falta de provas da inefetividade de tratamento clínico. Saneador ID 171379223, no qual foi facultado à parte autora juntar aos autos documentos probatórios do tratamento clínico. A parte autora juntou aos autos documentos já existentes nos autos, não apresentando documentos novos. A parte ré reiterou os termos da contestação. A seguir vieram conclusos para sentença. É o breve relato. DECIDO. Verifico que o processo está em ordem, devidamente instruído e as partes bem representadas, motivo pelo qual passo à análise do mérito. A requerente é beneficiária do plano de saúde operado pela requerida, ID 150191337, com cobertura ambulatorial hospitalar com obstetrícia. Padece de obesidade mórbida, com outras patologias metabólicas derivadas dessa condição e necessita tratamento cirúrgico de redução gástrica por meio de GASTROPLASTIA REDUTORA COM BYPASS GÁSTRICO EM “Y DE ROUX” POR VIDEOLAPAROSCOPIA, conforme ID 150191336. As partes estão vinculadas por serviço de prestação de assistência médica, regulado tanto pelas cláusulas contratuais quanto pelas normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS – órgão estatal incumbido de regulamentar e fiscalizar os planos de saúde. Nesse sentido, de acordo com a Diretriz de Utilização – DUT, prevista no anexo II do Rol de Procedimentos e eventos em Saúde da ANS, a gastroplastia tem cobertura obrigatória nos seguintes casos: “27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 1. Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III: Grupo I a. Pacientes maiores de 18 anos; b. Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas. Grupo II a. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; b. IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c. IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2. Grupo III a. Pacientes com quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; b. limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado; c. doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco-benefício; d. hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco; e. síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.” A autora tem 31 anos de idade e os relatórios anexados aos autos atestam que apresenta IMC 38.09kg/m², o que a enquadraria nos grupos I, “a” e II, “a”. Contudo, a diretriz de utilização impõe a necessidade de comprovação de falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 (dois) anos. Nesse quesito, as provas colacionadas aos autos não demonstram o atendimento do pressuposto para a cobertura do tratamento pelo plano de saúde. Vejamos: O relatório do médico assistente que prescreveu o procedimento cirúrgico (IDs 150192654 / 174258888) relata: “Sr(a) Rayana Alencar de Castro, 31 anos, procurou-me em caráter de primeira vez, no dia 20/10, do ano corrente, para avaliação, com relação ao protocolo de by-pass ou sleeve gástrico, para tratamento cirúrgico da obesidade. É portador(a) de obesidade mórbida Grau 2, com IMC 38.09kg/m², associada à apneia do sono, SRI, SOP e esteatose hepática. Evolui com refratariedade absoluta ao tratamento convencional (moduladores da saciedade, acarbose, orlistate, antagonistas da GLP1 e anorexígenos), DESDE 2019, segundo relato próprio, evoluindo com refratariedade e incrementos sucessivos ao IMC, conforme consulta(s) em anexo. (...) Encontra-se dentro dos critérios da SBCBM, SBEM, AACE, ANS, CFM E CRM-DF, para a abordagem cirúrgica da obesidade. A técnica cirúrgica é de escolha do cirurgião(ã) assistente. Indicada cirurgia bariátrica metabólico-restritiva. Brasília, 17 de novembro de 2022.” (Grifo do original) Conforme se constata do relatório, a autora procurou o médico assistente pouco menos de um mês antes da emissão do laudo, o que indicaria o não preenchimento do requisito do prévio tratamento clínico por dois anos. O relatório emitido pela nutricionista que a acompanha também não comprova que o requisito mínimo tenha sido satisfeito (IDs 150192645 / 174258892): “A paciente RAYANE ALENCAR DE CASTRO sexo feminino, 31 anos, compareceu para avaliação nutricional com objetivo de realização da cirurgia bariátrica e metabólica. (...) O acompanhamento nutricional teve início em 15/07/2021 com a Nutricionista Cynthia Alves Ferreira CRN-DF 4216, nesta data pesando 118kg, com dieta low carb e fazendo atividade física 5 vezes por semana.” (Grifei) Ressalte-se que não consta dos autos qualquer relatório subscrito pela nutricionista Cynthia Alves Ferreira, citada no laudo. Intimada a juntar aos autos documentos comprobatórios da realização do tratamento clínico pelo período de 2 (dois) anos, a autora limitou-se a apresentar os mesmos laudos anteriormente juntados, não trazendo qualquer documento novo que indicasse o cumprimento do requisito exigido pela norma da ANS. Assim, não houve inovação probatória capaz de alterar a situação evidenciada pelo Tribunal em sede de agravo do instrumento (ID 170709700), o qual reformou decisão proferida por este juízo, para indeferir a tutela de urgência pleiteada, entendimento que deve ser acatado, s.m.j. Portanto, não estão suficientemente demonstrados os pressupostos de elegibilidade da paciente para obrigar a cobertura do tratamento pelo plano de saúde. Embora caiba ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado ao seu quadro clínico, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. No caso, a paciente não seria elegível para o procedimento, conforme a Diretriz de Utilização – DUT emitida pela ANS, tudo a partir dos próprios documentos por ela colacionados, motivo pelo qual a improcedência do pedido é medida que se impõe. Quanto ao dano moral, uma vez que a negativa do plano de saúde se deu de forma justificada, inexiste a obrigação de indenizar. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial, e resolvo o mérito da demanda, nos termos do art. 487, I, do CPC. Ante a sucumbência, arcará a autora com as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC, suspensa a exigibilidade em razão do benefício de gratuidade de justiça concedido à referida parte. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. FERNANDA D'AQUINO MAFRA Juíza de Direito - Datado e assinado digitalmente -