Procedimento Comum Cível 0710273-22.2023.8.07.0001 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0710273-22.2023.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0710273-22.2023.8.07.0001. AUTOR: ADRIANA MUZI DE MEDEIROS MOURA REU: SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVBSB 2ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Cuida-se de processo de conhecimento, que se desenvolve entre as partes epigrafadas, por meio do qual se almeja provimento jurisdicional condenatório. Em sua peça inicial, alega a autora que firmou contrato de prestação de plano de saúde com a parte requerida, sem quaisquer previsões de carências a serem cumpridas. Alega que, em decorrência de cirurgia gastroplástica, houve uma grande perda de massa, reduzindo o seu peso e acarretando excesso de pele e a necessidade imperiosa de sua remoção, por intermédio de intervenção cirúrgica. Aduz que o médico assistente indicou a correção cirúrgica com ajuste do envelope cutâneo e exérese do excedente tecidual, associada à colocação de implantes de silicone. Contudo, a requerida teria negado cobertura para os procedimentos relativos à reconstrução das mamas, sob alegação de ausência de cobertura obrigatória do procedimento pela ANS. Ao final, com amparo na fundamentação jurídica que vitaliza a peça de ingresso, pede: “f. A procedência da presente ação para: f'. determinar que a empresa requerida autorize a realização da cirurgia reparadora de reconstrução de mama (códigos TUSS: 30602262 x2; 30602238 x2; 30602033 x2 e 65420233), ante a notória abusividade em sua recusa, consequentemente, confirmando os efeitos da tutela provisória. f''. condenar a requerida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). f’’’. por fim, condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência;” (conforme emenda de ID 158772358, p. 10). Deferida a gratuidade da Justiça, bem como deferido o pedido de tutela de urgência, para determinar à requerida que autorize e custeie o procedimento cirúrgico indicado, nos exatos termos do pedido de ID 156338840 e suspenso o curso do feito, enquanto se aguardava a definição da questão pertinente ao Tema nº 1.069 (ID 158870082). Citada e intimada (ID 158990106), a parte requerida informou o cumprimento da tutela provisória (ID 159704674) e informou interposição de agravo de instrumento (ID 161435179). Comunicado o indeferimento de concessão de efeitos suspensivo (ID 170119532). A parte requerida ofertou Contestação no ID 175291735, ocasião na qual pugna pela retificação do CNPJ cadastrado, para constar no lugar de SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS (CNPJ: 33.041.062/0001-09) a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A (CNPJ sob o nº 01.685.053/0001-56), bem como apresenta impugnação à gratuidade da Justiça deferida à parte requerente. Suscita inépcia da inicial, por reputar ausente documento essencial, mormente comprovação documental de que o procedimento e/ou evento em saúde prescrito pelo médico assistente seria eficaz, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; da existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou mesmo parecer de avaliação de tecnologias em saúde realizada por órgão com comprovado renome internacional e desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No mérito, defende que não houve qualquer conduta ilícita por parte da operadora de saúde, já que a ré apenas limitou-se a cumprir com as disposições contratuais e com a determinação da ANS. Aponta que o procedimento foi indicado como eletivo e, diante de divergência técnica, instaurada junta médica para solucionar a controvérsia, que apresentou conclusão desfavorável à liberação do tratamento cirúrgico. Argumenta que, conforme julgamento pelo STJ do Tema Repetitivo 1.069, houve dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, instaurada junta médica para analisar o pedido da cirurgia reparadora, sendo identificado que trata-se de caráter eminentemente estético. Defende, assim, a regularidade da negativa, bem como a taxatividade do rol da ANS e licitude das cláusulas contratuais. Reputa ausente conduta ilícita e dever de indenizar, repelindo a pretensão condenatório ao pagamento de indenização por danos morais. Réplica no ID 192750858, cingindo-se a parte a defender a incidência da tese firmada pelo Col. Superior Tribunal de Justiça em sede de demanda repetitiva (Tema 1.069) e procedência do pedido inicial. Informado o desprovimento do recurso de agravo interposto (ID 194132775). É o relatório. D E C I D O. Nesse passo, vislumbro presentes os pressupostos para a válida constituição e regular desenvolvimento da relação jurídica processual, passo à disciplina da fase instrutória, apreciando individualmente os tópicos elencados no art. 357 do CPC. No atinente ao inciso I do referido dispositivo, analiso as questões preliminares agitadas pela requerida. Preambularmente, pugna pela retificação do CNPJ cadastrado, para constar no lugar de SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS (CNPJ: 33.041.062/0001-09) a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A (CNPJ sob o nº 01.685.053/0001-56). No particular, vejo que se cuida de simples correção cadastral do CNPJ, bem como o número informado (01.685.053/0001-56) é o mesmo que consta, v.g. do boleto (ID 156338844), pelo que não se vislumbra prejuízo a parte requerente, que, inclusive, não apresentou oposição na ocasião da réplica. DEFIRO, pois, o pedido, para RETIFICAR o cadastramento no sistema PJe, para que passe a constar o CNPJ da requerida nº 01.685.053/0001-56. Noutro giro, impugna a parte requerida o pleito de concessão de gratuidade da Justiça deferido à parte requerente. Dispõe o CPC/2015 que o indeferimento do pedido se dará quando houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para concessão de gratuidade (art. 99, §2º). A parte requerente afirmou hipossuficiência (ID 151679645), apresentou contracheque (ID 151679646) e comprovantes de despesas (ID 156338838), o que deu ensejo ao deferimento do pleito no ID 158870082. Noutro giro, o impugnante não trouxe qualquer elemento que infirme a declaração de hipossuficiência. Com efeito, a mera alegação de que a requerente percebe remuneração bruta de R$ 12.425,20 (doze mil quatrocentos e vinte e cinco reais e vinte centavos), por si só, não afasta a condição de hipossuficiência, sobretudo quando aferido o percebimento líquido de R$ 5.938,70 e os gastos médicos informados com o ID 156338838. Assim, REJEITO a impugnação aviada. Ainda em sede preliminar, a requerida suscita inépcia da inicial, ao argumento de ausência de documento essencial, mormente comprovação documental de que o procedimento e/ou evento em saúde prescrito pelo médico assistente seria eficaz, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; da existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou mesmo parecer de avaliação de tecnologias em saúde realizada por órgão com comprovado renome internacional e desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Neste particular, denoto que os fatos indicados e os pedidos formulados pela requerente são certos e determinados, a narração dos fatos guarda silogismo com os pedidos formulados, bem como há clareza em sua exposição que possibilitam a defesa da parte requerida. Assim, não verifico qualquer elemento que possa caracterizar a inépcia da inicial (art. 330, §1º, do CPC). De mais a mais, a mera alegação de ausência de documento que comprove as assertivas iniciais não induz situação de inépcia. Desta feita, questão relativa à comprovação do direito alegado transpassa análise envolta aos requisitos essenciais da inicial, sendo objeto de mérito, a ser definido por ocasião da sentença. Portanto, REJEITO a preliminar em apreço. No mais, constato a presença dos pressupostos para a válida constituição e regular desenvolvimento da relação jurídica processual. No atinente ao inciso II do referido dispositivo (art. 357 do CPC), FIXO como ponto controvertido a natureza do procedimento indicado (reconstrução de mama), se terapêutico/reparador ou singelamente estético. No atinente ao inciso III do referido dispositivo, é certo que, em princípio, o comando inscrito no art. 373, I, do CPC impõe à requerente o ônus probatório. Todavia, anoto que o negócio jurídico que vincula as partes está submetido às imperiosas prescrições do Código de Defesa do Consumidor, atraindo a incidência de seus particulares institutos. Dentro dessa perspectiva, no caso dos autos, vislumbro configurada a hipótese inscrita no art. 6º, VI, daquele Estatuto, representativa da inversão do ônus da prova. A verossimilhança da alegação resulta da prova documental já coligida aos autos. Paralelamente, entre as espécies doutrinariamente consagradas de hipossuficiência, vislumbro a hipossuficiência técnica e econômica da requerente em face da requerida. Assim, com espeque no inciso VIII, do art. 6º, do CDC, PROMOVO A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, com apoio naquele dispositivo para atribuir a requerida o ônus da prova de que, na linha do que defende, o procedimento acima mencionado teria finalidade unicamente estética; e não terapêutica. No atinente ao inciso IV do referido dispositivo, tenho por necessário o esclarecimento daquele ponto controvertido, de modo a aferir a (i)legalidade na negativa da cobertura do procedimento, atento às teses fixadas pelo Col. Superior Tribunal de Justiça, em sede de demanda repetitiva (Tema 1.069): “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”. No atinente ao inciso V do mencionado dispositivo, tenho que o esclarecimento da controvérsia fática demanda unicamente a produção de prova pericial médica direta e indireta. Nesse panorama, nomeio perito o Médico OGNEV MEIRELES COSAC, que figura no rol de peritos cadastrados perante a Corregedoria de Justiça deste Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, a quem incumbirá esclarecer o ponto controvertido. Cientifico que as partes deverão disponibilizar todos os documentos reputados necessários pelo expert, bem como fornecer as informações que se fizerem necessárias. A omissão injustificada, neste particular, deporá contra a parte omissa. Incumbirá ao digno perito responder aos quesitos das partes, bem como aos seguintes quesitos do Juízo: 1) Diante das enfermidades que acometem a parte requerente o procedimento de reconstrução de mama indicado pelo seu médico assistente (ID 156338840) representa continuidade do tratamento de redução de peso a que anteriormente se submetera? 2) Do quadro clínico da parte requerente o procedimento de reconstrução de mama possuí caráter funcional e reparador ou seria de natureza meramente estética? 3) Fica o digno perito livre para fazer as ponderações que entender necessárias e pertinentes, observando o objeto pericial e a finalidade da prova. AGUARDE-SE, por 5 (cinco) dias, o prazo preclusivo estampado no art. 357, § 1º, do CPC. Aviada alguma pretensão, INTIME-SE a parte contrária para manifestação, no mesmo prazo, vindo os autos conclusos ao final. Ultimado o prazo, sem notícias pelas partes, e preclusa esta Decisão, (o que deverá ser certificado pela diligente Serventia Judicial, após consulta aos autos e aos registros de distribuição da 2ª instância), INTIMEM-SE as partes para declinarem seus quesitos e indicarem assistentes técnicos, no prazo COMUM de 15 (quinze) dias (art. 465,§ 1º, do CPC). Ultimado o prazo acima, com ou sem apresentação de quesitos, INTIME-SE o(a) digno(a) perito(a) para, em 10 (dez) dias, declinar sua proposta de honorários, trazer aos autos currículo, com comprovação de especialização, bem como indicar contatos profissionais, em especial o endereço eletrônico, para onde serão dirigidas as intimações pessoais (art. 465, § 2º, do CPC). Vindo aos autos a proposta, INTIME-SE A REQUERIDA para dizer sobre a proposta, no prazo de 5 (cinco) dias (art. 465, § 3º, do CPC). O silêncio da parte representa anuência. No caso dos autos, o ônus do pagamento toca à requerida, que requereu sua produção (art. 95 do CPC). Depositado o valor dos honorários periciais ou a primeira parcela, caso se tenha acordado o parcelamento, INTIME-SE o (a) perito(a) para o início dos trabalhos, atento ao disposto no art. 466 e art. 473, do CPC. DEFIRO desde já eventual pleito de expedição de Alvará Judicial Eletrônico via BANKJUS do valor dos honorários, limitado, neste primeiro momento, a 50% (cinquenta por cento) do valor total da proposta formulada pelo “expert”. Atente-se (a) perito(a) que deverá ser assegurado aos assistentes das partes o acesso e o acompanhamento das diligências e dos exames que realizar, com prévia comunicação, comprovada nos autos, com antecedência mínima de 05 (cinco) dias (art. 466, §2º, do CPC). FIXO o prazo de 45 (quarenta e cinco) dias para oferta do Laudo. Vindo aos autos o Laudo, INTIMEM-SE as partes para manifestação, no prazo COMUM de 15 (quinze) dias (art. 477, § 1º, do CPC). Havendo impugnação, INTIME-SE o(a) digno(a) perito(a) para esclarecimento, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 477, § 2º, do CPC), retornando, por fim, os autos conclusos. Com a oferta dos esclarecimentos às eventuais impugnações das partes, EXPEÇA-SE Alvará Judicial Eletrônico via BANKJUS da segunda parcela dos honorários periciais em favor do nobre “expert”. Por fim, RETORNEM os autos conclusos. I. CARLOS EDUARDO BATISTA DOS SANTOS Juiz de Direito *Documento datado e assinado eletronicamente*

26/04/2024, 00:00

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Processo Desarquivado

Juntada de Petição de certidão

Juntada de Petição de certidão

Arquivado Definitivamente

Juntada de Petição de petição

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS em 08/05/2026 23:59.

Publicado Certidão em 30/04/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/04/2026

Expedição de Certidão.

Remetidos os autos da Contadoria ao 2ª Vara Cível de Brasília.

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em diligência) para Núcleo Permanente de Cálculos de Custas Judiciais e de Multas Criminais

Juntada de certidão

Juntada de alvará de levantamento

Transitado em Julgado em 11/03/2026

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