Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: D. M. V. Advogado do(a)
AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 Advogado do(a)
AGRAVADO: VITOR BRAGA FINOTI - ES36169 DECISÃO
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 1ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) PROCESSO Nº 5020769-71.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a respeitável decisão interlocutória (id. 82206179, no autos de origem) que, nos autos da ação proposta por D. M. V., menor representado por sua genitora, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar, nos termos que seguem: [...]
Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para DETERMINAR à requerida, UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que, no prazo de 05 (cinco) dias, promova a autorização e o custeio integral do tratamento multidisciplinar indicado no laudo médico anexo (Num. 82161843), a saber: 3.1. TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA): mínimo 20 horas semanais; 3.2. PSICOLOGIA: 10 horas semanais; 3.3) TERAPIA OCUPACIONAL com integração sensorial: mínimo 3 horas semanais; 3.4) PSICOPEDAGOGIA: mínimo 2 horas semanais; 3.5) MUSICOTERAPIA: mínimo 1 hora semanal; 3.6) FONOTERAPIA: mínimo 4 horas semanais. O tratamento deverá ser realizado na clínica ‘SINGULAR DESENVOLVIMENTO HUMANO’, localizada em Piúma/ES, ou em outra clínica apta no mesmo município, mediante pagamento direto ao prestador de serviço, nos termos do art. 4º, §1º, da RN nº 259/2011 da ANS. Fixo multa diária por descumprimento no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitada, por ora, a R$20.000,00 (vinte mil reais). [...] Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, (i) a ausência de negativa de cobertura, havendo apenas discordância quanto ao prestador, uma vez que disponibilizou rede credenciada apta (“Clínica Protea”) no município limítrofe de Itapemirim/ES, situada a cerca de 28km (vinte e oito quilômetros) da residência do agravado; (ii) a inexistência de urgência ou emergência que justifique a manutenção do tratamento em clínica particular não credenciada, argumentando que o método ABA possui natureza eletiva; (iii) a impossibilidade de ser compelida a custear Atendimento Educacional Especializado (AEE) e terapias em ambiente escolar/natural, por tratarem-se de obrigações pedagógicas e não assistenciais; (iv) a desarrazoabilidade da exigência de profissionais com certificações específicas (Mestrado/Doutorado em ABA ou certificação BCBA), as quais não são exigidas pelos conselhos de classe nacionais. Pugna, liminarmente, pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso. É o breve relatório. Decido. Em juízo de cognição sumária, próprio da apreciação da tutela de urgência recursal, não verifico, por ora, a presença de elementos suficientes a corroborar a probabilidade do direito invocado, tampouco a presença de risco de dano irreparável ou de difícil reparação apto a justificar a antecipação dos efeitos da tutela, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil. A Resolução Normativa ANS n.º 566/2022 obriga as operadoras de saúde a garantir o atendimento adequado aos seus beneficiários, em local próximo de suas residências, quando as peculiaridades do caso denotarem manifesto prejuízo com a realização do tratamento em clínica distante. Com efeito, os artigos 4º, 5º e 6º, da Resolução em vigor, estabelecem a necessidade de assegurar a assistência médica, sucessivamente, (i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que o prestador não seja integrante da rede assistencial; (ii) em município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; (iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial; ou (iv) mediante transporte a um prestador apto a realizar o atendimento, com retorno à origem, em caso de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde da qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto. Percebe-se, pois, que apenas em caso de total indisponibilidade ou inexistência de prestador no município da demanda é que se admite o atendimento nos municípios limítrofes a este (artigos 4º, II, e 5º, I, da Resolução Normativa n.º 566/2022), haja vista a primazia do atendimento no município em que solicitado o tratamento, ainda que realizado por prestador não integrante da rede assistencial (artigo 4º, I, da Resolução Normativa n.º 566/2022). Nesse contexto, já decidiu esta Egrégia Corte que a imposição de atendimento por prestador situado fora do município de residência do beneficiário deve ser ponderada com razoabilidade, sobretudo quando houver risco de se inviabilizar o tratamento em razão da distância a ser percorrida, como ilustram os seguintes arestos: “DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO NA REDE PRIVADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do tratamento da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada, diante da inexistência de prestador apto no município de residência ou em municípios limítrofes. A operadora alegou que, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a existência de rede credenciada na ‘Região Saúde’ da Grande Vitória/ES afastaria a obrigação de reembolso integral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde pode negar o custeio integral do tratamento quando não há prestador credenciado no município de residência ou em municípios limítrofes; e (ii) estabelecer se a previsão contratual de atendimento em ‘Região Saúde’ exime a operadora do dever de reembolso integral em casos de inexistência de prestadores credenciados próximos ao beneficiário. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados de maneira a proteger a parte hipossuficiente. 2. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS determina que, inexistindo prestador credenciado no município de residência, a operadora deve garantir atendimento em município limítrofe e, subsidiariamente, dentro da região de saúde correspondente. 3. No caso concreto, restou comprovado que não havia prestador credenciado no município de residência da autora nem em municípios limítrofes, tornando obrigatória a cobertura do tratamento em rede privada. 4. O deslocamento da paciente para atendimento na ‘Região Saúde’ da Grande Vitória/ES, situada a cerca de 90 km de distância, é inviável diante da necessidade de terapias frequentes, comprometendo o seu adequado desenvolvimento. 5. O entendimento do STJ confirma que a operadora deve garantir atendimento no município do beneficiário, ainda que por prestador não credenciado, sendo abusiva a negativa de custeio quando não houver prestadores aptos próximos ao domicílio do segurado. IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Recurso desprovido. (TJES, Apelação Cível n.º 5000663-67.2023.8.08.0062, Des. ROBSON LUIZ ALBANES, QUARTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 14.03.2025)” “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO CONSUMIDOR. OPERADORA QUE DESCUMPRE O SEU DEVER CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1) Cinge-se o recurso em averiguar se, na ausência de prestador da rede credenciada ao Plano de Saúde para o tratamento necessário do usuário, é possível admitir-se como suprida a obrigação contratual mediante a autorização de custeio por prestador de serviços localizado em outro Município. 2) Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da operadora do plano de saúde. Tão somente no caso de inexistência de prestador no mesmo município é que se permite ao plano de saúde autorizar o atendimento em município limítrofe ou na região de saúde. 3) Na hipótese, a distância entre a clínica oferecida no município de Cachoeiro de Itapemirim e a residência do recorrido na Cidade de Itapemirim é de mais de 66 quilômetros e aproximadamente, ou seja, de longa distância a considerar que o agravado comprovou deter parcos recursos financeiros, tais fatores aliados às dificuldades inerentes ao próprio transtorno do infante fazem com que a oferta da operadora de saúde se mostre irrazoável. 4) Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Agravo de Instrumento n.º 5010697-93.2023.8.08.0000, Relatora: Desa. ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA, QUARTA CÂMARA CÍVEL, julgado em 05.04.2024)” No caso em tela, a imposição de deslocamento diário intermunicipal (cerca de 57 km - cinquenta e sete quilômetros -, considerando ida e volta), para uma criança de tenra idade diagnosticada com TEA, apresenta potencial lesivo à eficácia do próprio tratamento. O desgaste físico e emocional do trajeto pode comprometer os ganhos terapêuticos, além de desorganizar a rotina do menor, fator sensível para pacientes no espectro autista. Conforme criteriosamente fundamentado pelo magistrado singular (id. 82206179, no autos de origem): “[...]
No caso vertente, a própria requerida já havia autorizado e custeado diretamente o tratamento na clínica ‘Singular Desenvolvimento Humano’, em Piúma/ES, desde dezembro de 2023, o que configura um reconhecimento tácito da ausência de rede credenciada apta no município e da adequação da referida clínica para prestar o serviço. A posterior indicação de estabelecimento em Itapemirim, ignorando a existência de prestador na localidade do autor e a inviabilidade do deslocamento, viola a ordem de preferência estabelecida pela ANS e onera desproporcionalmente o consumidor. Ademais, a interrupção do tratamento e a mudança de equipe terapêutica são especialmente prejudiciais a uma criança com o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), que depende da estabilidade, do vínculo de confiança e da rotina para sua evolução, conforme bem destacado no relatório de acompanhamento (risco de regressão). Não se pode ignorar, ainda, o disposto no art. 15, V, da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), que prevê a oferta de serviços de reabilitação próximos ao domicílio. O perigo de dano é igualmente manifesto. A médica assistente e os relatórios de acompanhamento destacam que o autor se encontra na "janela de aprendizagem infantil", etapa fundamental para aquisição de habilidades. A interrupção ou o adiamento das terapias prescritas, ou mesmo a abrupta mudança de equipe, pode acarretar prejuízos irreversíveis ao seu desenvolvimento neurológico e cognitivo, havendo risco de regressão dos avanços já obtidos. A saúde e a qualidade de vida do menor não podem aguardar o desfecho do processo. Por fim, não há que se falar em perigo de irreversibilidade da medida, pois seus efeitos são de natureza patrimonial e podem ser revertidos ou compensados futuramente, caso a decisão final seja de improcedência [...]” Nessa perspectiva, alinhando-me ao entendimento sedimentado na origem, verifico que o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação milita, neste momento processual, em favor do agravado. A interrupção abrupta das terapias e o consequente rompimento do vínculo terapêutico já consolidado impõem risco concreto de prejuízo ao desenvolvimento neuropsicomotor e social do menor. Tal cenário, passível de acarretar retrocessos significativos no quadro clínico (regressão), deve ser evitado à luz do princípio da precaução e da proteção integral à saúde da criança. Sob esse prisma, em sede de cognição sumária, a alternativa ofertada pela operadora — embora localizada em município limítrofe — afigura-se irrazoável no caso concreto, apresentando potencial para inviabilizar a própria eficácia da terapêutica prescrita. Tal conduta viola, a priori, a primazia do atendimento no município de domicílio do beneficiário, conforme preconiza o artigo 4º, inciso I, da Resolução Normativa ANS n.º 566/2022." Quanto às alegações referentes ao Atendimento Educacional Especializado (AEE) e à exigência de qualificações específicas (Mestrado/BCBA), especificamente, verifico, nesta análise preliminar, a ausência de interesse recursal ou de prejuízo imediato que justifique o efeito suspensivo. Compulsando o dispositivo da decisão agravada, nota-se que o Magistrado a quo determinou o custeio das terapias listadas nos itens 3.1 a 3.6 (“Terapia Comportamental, Psicologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia, Musicoterapia e Fonoterapia”). Não houve comando judicial expresso impondo o custeio de acompanhante escolar/AEE, tampouco determinando que a agravante contrate especificamente profissionais com as titulações acadêmicas questionadas, mas sim que o tratamento ocorra na clínica onde o menor já é atendido. Portanto, de modo semelhante, não se verifica risco de dano iminente à agravante nestes pontos específicos que demande a suspensão da decisão. À vista do exposto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Intime-se o agravante. Dê-se ciência desta decisão ao juízo de origem. Intime-se, ainda, o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo legal. Após, remetam-se os autos à douta Procuradoria-Geral de Justiça, para parecer. Diligencie-se. Vitória, ES, Data da assinatura eletrônica. DESEMBARGADOR ALEXANDRE PUPPIM RELATOR
23/01/2026, 00:00