Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
REQUERENTE: H. P. P. REPRESENTANTE: SAMARAH PEREIRA MILAGRE
REQUERIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A. S E N T E N Ç A
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617078 PROCESSO Nº 5010932-60.2024.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c cobrança indevida c/c indenização por danos materiais e morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por H. P. P., menor impúbere devidamente representado por sua genitora Samarah Pereira Milagre, contra Samp Espírito Santo Assistência Médica S.A. Na petição inicial, instruída com documentos, de ID 54817319, alega a parte autora que é menor impúbere, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e deficiência física (fêmur curto congênito), e que vinha realizando tratamento multidisciplinar pelo método ABA na "Clínica Humano", situada em seu município de residência, Guarapari/ES. Aduz que a operadora ré suspendeu indevidamente os atendimentos no local, direcionando-o para uma clínica credenciada no município limítrofe de Vila Velha/ES, além de ter passado a cobrar o valor de R$ 1.800,00 a título de coparticipação, quantia que supera o próprio valor da mensalidade de R$ 700,00. Argumenta, nesse sentido, que o deslocamento de mais de 100 km (ida e volta) compromete sua saúde e contraria a prescrição médica, violando as normativas de proteção à pessoa com deficiência e as diretrizes da ANS. Aponta também que a coparticipação cobrada é excessiva e abusiva, onerando o consumidor de forma desproporcional. Sustenta ainda que a genitora não possui condições financeiras e depende exclusivamente de transporte público, o que inviabiliza a continuidade do tratamento fora da cidade e o pagamento da alta exação cobrada pelo plano. Diante dos fatos delineados na exordial, requer seja concedida tutela de urgência, a ser confirmada no mérito, para compelir a ré a custear integralmente o tratamento na clínica em Guarapari/ES sem a incidência de coparticipação ou com a sua limitação em 30% do valor do plano, bem como a restituição do valor de R$ 1.800,00 e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00. A gratuidade de justiça ao autor foi deferida no bojo do Agravo de Instrumento de n. 5018861-13.2024.8.08.0000 (IDs 89966485 e 89966484). Decisão proferida no ID 56847662, indeferindo o pedido de tutela de urgência, posteriormente reformada pela decisão proferida no bojo do Agravo de Instrumento n. 5001342-88.2025.8.08.0000. Em sua contestação, acompanhada de documentos, de ID 63319160, a requerida alegou a inexistência de falha na prestação de serviços, sustentando que não negou cobertura, mas apenas direcionou o beneficiário à rede credenciada em município limítrofe (Vila Velha/ES), conduta respaldada no art. 4º, II, da RN 566/2022 da ANS. Afirma a legalidade da coparticipação, a qual possui expressa previsão na modalidade contratada ("AMB+HOSP+OBS COM COPART"). Em reforço, argumenta que não possui a obrigação de custear tratamento em clínica não credenciada quando disponibiliza profissionais habilitados em sua própria rede de atendimento, e que as cobranças variáveis decorrem da efetiva utilização das terapias. Sustenta ainda que agiu em estrito exercício regular de direito, cumprindo as normas regulamentadoras, não restando configurado qualquer ato ilícito capaz de ensejar responsabilização civil por danos morais ou materiais. Por fim, requer que sejam julgados totalmente improcedentes os pedidos autorais ou, subsidiariamente, em caso de condenação de custeio fora da rede, que os valores sejam limitados à tabela da rede credenciada. No ID 69828646, consta manifestação da ré informando o cumprimento da tutela antecipada a seu tempo deferida. Intimadas a especificarem as provas a produzir (ID 89802345), as partes se manifestaram no ID 91657001 e ID 91511344. O Ministério Público interveio regularmente no feito, e apresentou seu parecer no ID 92711747. É o relatório, em síntese. Decido. Entendo ser plenamente cabível o julgamento da lide no estado em que se encontra, sem prejuízo da observância ao disposto no artigo 139, inciso II, do Código de Processo Civil, que impõe ao magistrado o dever de zelar pela célere solução do litígio, privilegiando a efetividade do processo, sobretudo quando prescindível a fase instrutória, em atenção à garantia constitucional da razoável duração do processo, insculpida no artigo 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal (cf. José Roberto dos Santos Bedaque, in Efetividade do Processo e Técnica Processual, 2ª ed., Malheiros, pp. 32-34). No caso concreto, o Código de Processo Civil vigente manteve incólume o princípio do livre convencimento motivado do julgador. Como já salientado, o ordenamento processual brasileiro, bem como a doutrina pátria, adotou, quanto à análise das provas, a teoria do livre convencimento motivado — ou da persuasão racional —, não se admitindo, portanto, a existência de provas com valores pré-estabelecidos (NEVES, Daniel Amorim Assumpção, in Manual de direito processual civil. Volume único 8. ed. Salvador: Ed. JusPodivm, 2016; MARINONI, Luiz Guilherme Bittencourt; ARENHART, Sergio Cruz; MITIDIERO, Daniel Francisco. In Novo Código de Processo Civil comentado. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2015; BUENO, Cassio Scarpinella. In Manual de direito processual civil: inteiramente estruturado à luz do novo CPC, de acordo com a Lei n. 13.256, de 4-2-2016. São Paulo: Saraiva, 2016; NERY JUNIOR, Nelson; NERY, Rosa Maria de Andrade. In Comentários ao Código de Processo Civil. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2015). Com efeito, havendo documentação médica que delimite a situação de saúde do menor, bem como a necessidade de tratamento, que por sua vez sequer foi impugnada pela demandada, cinge-se a análise tão somente quanto a questão eminentemente de direito, cujo exame já perfaz os contornos da documentação acostada aos autos. No particular, inclusive, realço que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova, mediante a existência nos autos de elementos suficientes para a formação de seu convencimento (STJ, AgInt no AREsp 374.153/RJ, rel. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 19/04/2018, DJe 25/04/2018; AgRg no AREsp 281.953/RJ, rel. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 26/02/2013, DJe 05/03/2013; AgRg no AREsp 110.910/RS, rel. Sidnei Beneti, 3ª Turma, j. 26/02/2013, DJe 20/03/2013; AgRg no Ag 1235105/SP, relª. Laurita Vaz, 5ª Turma, j. 17/05/2012, DJe 28/05/2012). Assentadas essas premissas e centrado ao caso em exame, segundo se depreende, cuida a presente de ação de obrigação de fazer cumulada com pleitos indenizatórios, na qual a parte autora, diagnosticada com TEA e deficiência física, postula a condenação da operadora de saúde ao custeio de seu tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada situada em seu município (Guarapari/ES), a limitação da coparticipação ao percentual de 30%, bem como indenização por danos morais ante o direcionamento das terapias para a cidade limítrofe de Vila Velha/ES. Nesses termos, cinge-se a controvérsia, em princípio, a aferir a obrigatoriedade da operadora de saúde em manter o custeio do tratamento fora da rede credenciada no domicílio da criança, a viabilidade jurídica de limitação do percentual de coparticipação pretendido pela parte e a ocorrência de abalo anímico passível de reparação pecuniária. No que se refere a obrigação de fazer ora perquirida, voltada a realização do tratamento pelo método ABA em clínica localizada neste Município de Guarapari/ES, necessário se faz a aplicação da Resolução Normativa ANS n. 566/2022 (que sobreveio à RN 259/2011, todavia, não a alterou nesse particular), que, em seu art. 4º assim dispõe: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) I. prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011). II. prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011). § 1º. No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011). § 2º. Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011). § 3º. O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí las. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011). Nessa linha de entendimento, e conforme já assentou o Superior Tribunal de Justiça (REsp n. 1.842.475/SP), a operadora de saúde deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que seja através de prestador não integrante de sua rede assistencial. Somente no caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial na mesma cidade é que será devido o atendimento em município limítrofe. Ademais, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, resguarda o direito fundamental ao atendimento multiprofissional e proíbe qualquer barreira desproporcional ao tratamento. Nesse sentido, sublinhe-se que a previsão contratual de atendimento em "Região de Saúde" não exime a operadora da obrigação de custeio integral no próprio município caso o deslocamento se mostre desproporcional, exaustivo e desarrazoado, inviabilizando na prática o acesso adequado ao tratamento contínuo que o paciente autista demanda, como se vê na hipótese vertente. A esse respeito, observa-se que os relatórios médicos e terapêuticos anexados à inicial (IDs 54818995 e 54818998) atestam de modo indene de dúvidas não só o diagnóstico de TEA, mas também a severa restrição de mobilidade do infante (fêmur curto congênito), ressaltando categoricamente a imprescindibilidade de que as sessões ocorram em Guarapari/ES. Os especialistas evidenciaram que o deslocamento para município diverso seria um fator limitador capaz de causar regressão nos avanços obtidos. A operadora ré, ao seu turno, não logrou comprovar a existência de rede credenciada hábil e qualificada dentro do município de domicílio do autor. Por outro lado, no que atine à pretensão de afastamento ou limitação da coparticipação, dessume-se dos autos (ID 54818986) a expressa previsão de coparticipação na modalidade contratada, tendo a parte autora, em sua exordial, postulado especificamente a limitação do percentual a 30% do valor da mensalidade do plano de saúde. Forçoso reconhecer, a esse respeito, que não subsiste substrato jurídico para compelir a operadora de saúde a se abster integralmente de efetuar a cobrança da coparticipação. A existência da coparticipação, por si só, não pode ser considerada abusiva, pois está lastreada em previsão legal e contratual, servindo como fator moderador de uso do plano de saúde. Impossibilitar integralmente referida cobrança acarretaria, indubitavelmente, em violação ao pacto firmado e em ônus excessivamente irrestritos à operadora diante dos elevados custos advindos dos tratamentos multidisciplinares. De igual maneira, não subsiste base contratual ou jurídica que justifique a imposição da limitação a este exato percentual pretendido de 30%. In casu, não restou evidenciado que os montantes questionados a título de coparticipação, no caso, no importe médio mensal, pelo que se vê dos documentos que instruem as manifestações de ID 80950433 e ID 82922568, de R$ 1.600,00 a R$ 2.000,00, denotam obrigações consideradas iníquas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Esta é a orientação expressa do Superior Tribunal de Justiça, que já assentou entendimento no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação, desde que não inviabilize o acesso à saúde pelo beneficiário, o que, in casu, não restou demonstrado (AgInt no REsp n. 2.085.472/MT). Sendo assim, à míngua de qualquer outro pedido análogo deduzido pela parte autora, a adoção de um parâmetro não requerido para fins de limitação configuraria claro julgamento extra petita, entregando tutela diversa da postulada. Tal proceder é vedado, como se sabe, pelo princípio da congruência, razão pela qual os pedidos de limitação ao referido patamar e de restituição de valores devem ser indeferidos. Por fim, o pleito de indenização por danos morais também deve ser rechaçado. Nota-se que, diversamente das hipóteses em que há recusa frontal e indevida de cobertura pela operadora de saúde, no caso dos autos, a operadora amparou sua conduta numa interpretação estrita da regulamentação da ANS (no que pertine ao direcionamento a município limítrofe), não havendo ilícito ou abuso ostensivo. O mero descumprimento ou divergência contratual não possui o condão de gerar dano moral in re ipsa, tratando-se de aborrecimento que não ofendeu de modo extraordinário os direitos da personalidade da parte postulante. Nesse contexto, a procedência parcial dos pedidos é medida que se impõe, estritamente para resguardar a obrigação do custeio das terapias prescritas pelo médico no município de residência do menor, refutando-se, em contrapartida, as pretensões pecuniárias adicionais. Por derradeiro, merecem relevo dois aspectos: a uma, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observando-se que se tratando de prequestionamento é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (STF, RE 128.519-2/DF, Pleno, rel. Marco Aurélio, j. 27/09/1990, DJU de 08/03/1991, p. 2.206); a duas, o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão. (STJ, EDcl no MS 21.315/DF, relª Diva Malerbi, 1ª Seção, j. 08/06/2016, DJe 15/06/2016; No mesmo sentido: STJ, AGA 353195/AM, rel. Franciulli Netto, 2ª Turma, j. 16/04/2002, DJ 01/07/2002, p. 00318; STJ, EDREsp. 770746/RJ, relª Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 28/11/2006, DJ 11/12/2006, p. 354; REsp nº 614.042-0-PR, 1ª Turma, rel. José Delgado, j. 22/02/2005, in Boletim do STJ, nº 6/2005, pp. 47-48; TJES, Embargos de Declaração Cível no Agr. Inst. n. 00127452920138080011, rel. Arthur José Neiva de Almeida, j. 07/06/2021, DJES 17/06/2021; TJES, Apelação Cível n. 069170043439, rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível, j. 09/04/2019, DJES 07/06/2019).
Diante do exposto, julgo parcialmente procedentes os pedidos autorais, para condenar a ré na obrigação de fazer consistente em custear integralmente o tratamento multidisciplinar pelo método ABA do autor em clínica situada neste Município de Guarapari/ES, conforme os parâmetros e carga horária prescritos pelo seu médico assistente. Julgo improcedentes os pedidos voltados à limitação da coparticipação no percentual de 30% e indenização por danos materiais, na modalidade de ressarcimento, e danos morais. Face à sucumbência recíproca, condeno a parte autora e a parte ré ao pagamento pro rata das custas processuais, bem como em honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do art. 85, §2º, do CPC. Anote-se, contudo, a suspensão da exigibilidade dessas parcelas em face da parte autora, por ser beneficiária da gratuidade da justiça, nos exatos termos do art. 98, §3º, do CPC. Julgo extinto o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se, inclusive o representante do Ministério Público. Advirto às partes que a eventual oposição de embargos de declaração, ou de qualquer outra peça processual de natureza meramente procrastinatória, será rigorosamente reprimida, nos termos dos §§ 2º e 3º do artigo 1.026, c/c o inciso VII do artigo 80 e artigo 81, todos do Código de Processo Civil, sem prejuízo da multa processual prevista no § 2º do artigo 77 do mesmo diploma legal. Destaco, ademais, que a utilização abusiva de instrumentos recursais, com manifesto intuito de retardar o regular andamento do feito, caracteriza litigância de má-fé e afronta o dever de lealdade processual, sujeitando o infrator às sanções cabíveis. (TJSP, Embargos de Declaração Cível n. 2228968-56.2022.8.26.0000, rel. Wilson Lisboa Ribeiro, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 15/05/2023, Data de Registro: 15/05/2023). Após o trânsito em julgado, certifique-se e, pagas as custas, arquivem-se. Não havendo o pagamento das custas e despesas processuais, cumpra-se o Ato Normativo Conjunto n. 011/2025, publicado em 28/03/2025, arquivando-se os autos na sequência com as cautelas legais. Guarapari/ES, data registrada no sistema. GIL VELLOZO TADDEI - Juiz de Direito -