Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
REQUERENTE: MARCIA DA PENHA ANDRADE ALMEIDA
REQUERIDO: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A S E N T E N Ç A
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617078 PROCESSO Nº 0009305-82.2019.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc.
Trata-se de ação indenizatória c/c obrigação de fazer ajuizada por MÁRCIA DA PENHA ANDRADE ALMEIDA contra SUL AMÉRICA SERVICOS DE SAUDE S/A, de acordo com as razões aduzidas na exordial de fls. 02/18. Alega a parte autora, na petição inicial, em suma, que: (i) foi diagnosticada com obesidade mórbida (IMC 37,82) e comorbidades associadas; (ii) submeteu-se a tratamentos clínicos ambulatoriais sem sucesso por mais de 10 anos; (iii) obteve indicação médica expressa para a realização de cirurgia bariátrica (gastroplastia); (iv) a requerida negou a autorização do procedimento (guia nº 58481816) sob a alegação de não atendimento às Diretrizes de Utilização da ANS; (v) diante do risco à saúde e da negativa, custeou o procedimento de forma particular, no valor de R$ 22.000,00; (vi) em razão da perda de peso pós-cirúrgica, necessita de cirurgias plásticas reparadoras. Diante dos fatos narrados na peça de ingresso, pretende a autora seja reconhecido o direito à realização de todos os procedimentos e cirurgias reparatórias, como continuidade do tratamento de obesidade mórbida, bem somo seja a ré compelida a efetuar o ressarcimento dos gastos advindos da cirurgia bariátrica não autorizada, no importe de R$ 22.000,00 (vinte e dois mil reais), e indenização por danos morais, no montante não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais). Decisão proferida às fls. 57/59, deferindo a gratuidade de justiça à autora e indeferindo o pedido de antecipação dos efeitos da tutela de urgência. Em sua contestação, de fls. 63/74-verso, a parte requerida alegou, no mérito, que: (i) a negativa da cirurgia bariátrica foi estritamente legal, vez que a autora não preenchia os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT 27) da ANS, notadamente o IMC superior a 35 por pelo menos 5 anos ininterruptos com comorbidades comprovadas; (ii) o reembolso integral é incabível por tratar-se de risco excluído contratualmente; (iii) os pleitos de cirurgias reparatórias carecem de fundamentação clínica e consubstanciam procedimentos de finalidade puramente estética, expressamente excluídos da cobertura legal (art. 10-A da Lei 9.656/98). Sustenta ainda que a sua atuação deu-se no exercício regular de um direito reconhecido, inexistindo ato ilícito ou defeito na prestação de serviço capazes de gerar danos materiais ou morais. Por fim, requer que os pedidos autorais sejam julgados totalmente improcedentes. Réplica, às fls. 141/161. Decisão saneadora proferida às fls. 174/180, rejeitando a impugnação ao benefício da gratuidade de justiça formulada pela ré, indeferindo a inversão do ônus da prova, deferindo a realização da prova pericial requerida pela operadora, e fixando como pontos controvertidos: (i) a obrigatoriedade de cobertura para a gastroplastia; (ii) a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias reparadoras; (iii) a existência de dever de ressarcimento (R$ 22.000,00); e (iv) a configuração de danos morais. Posteriormente, sobreveio v. acórdão no Agravo de Instrumento de n. 5005325-03.2022.8.08.0000, determinando a inversão do ônus da prova em favor da demandante (fls. 226/227-verso). Ultimada a realização da prova pericial, o laudo pericial médico foi juntado aos autos no ID 81799167, com anexos no ID 81799182, em relação ao qual as partes se manifestaram no ID 62690580 e 83831469. O perito prestou esclarecimentos ao laudo pericial no ID 90118458, em relação aos quais as partes apresentaram subsequentes manifestações nos IDs 92102391 e 90618370. É o relatório, em síntese. Decido. De início, impõe-se a homologação do laudo pericial médico e de seus respectivos esclarecimentos técnicos produzidos nos autos. In casu, observa-se que a prova técnica foi elaborada por profissional habilitado e de estrita confiança do juízo, em total observância aos ditames legais, preenchendo satisfatoriamente os requisitos exigidos pelo artigo 473 do Código de Processo Civil. O laudo apresenta a exposição minuciosa do objeto da perícia, a análise técnica pormenorizada, a indicação do método utilizado e respostas conclusivas e fundamentadas a todos os quesitos e impugnações formulados, garantindo às partes o pleno exercício do contraditório. Destarte, homologo a prova pericial de ID 81799167, complementada pelos esclarecimentos de ID 90118458, para que produza seus jurídicos e legais efeitos. Assentada essa questão, entendo ser plenamente cabível o julgamento da lide no estado em que se encontra, sem prejuízo da observância ao disposto no artigo 139, inciso II, do Código de Processo Civil, que impõe ao magistrado o dever de zelar pela célere solução do litígio, privilegiando a efetividade do processo, sobretudo quando prescindível a fase instrutória, em atenção à garantia constitucional da razoável duração do processo, insculpida no artigo 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal (cf. José Roberto dos Santos Bedaque, in Efetividade do Processo e Técnica Processual, 2ª ed., Malheiros, pp. 32-34). Inexistindo, assim, demais questões processuais pendentes de exame, passo diretamente à análise do mérito da causa. Segundo se depreende, pretende a demandante o ressarcimento material por despesas havidas na realização particular de cirurgia bariátrica, bem como a imposição de obrigação de fazer à operadora de saúde visando o custeio de cirurgias plásticas pós-emagrecimento, além de compensação pecuniária por danos morais que, segundo narra, foram vivenciados ante as recusas de cobertura. Cinge-se a controvérsia dos autos, portanto, a aferir se a autora preenchia os requisitos técnicos normativos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para fazer jus à cobertura obrigatória da gastroplastia à época do evento, e se as cirurgias plásticas supervenientes (como abdominoplastia e mamoplastia) decorrentes do emagrecimento ostentam viés funcional/reparador ou finalidade meramente estética. Isto porque, especificamente a respeito da celeuma aqui travada, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069 fixou a tese de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente para o tratamento de paciente pós-cirurgia bariátrica, ressalvando-se, no entanto, que as operadoras podem se utilizar de perícia médica para dirimir dúvidas justificadas quanto a eventual caráter eminentemente estético, senão vejamos: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador". A conclusão externada no entendimento jurisprudencial baseia-se, dentre outras fontes normativas, na interpretação da própria Lei nº 9.656/1998, que, em seu artigo 10, inciso II, estipula categoricamente serem permitidas as exclusões assistenciais relativas a "procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos". De igual maneira, é consabido que as coberturas essenciais são orientadas pelas Diretrizes de Utilização (DUT) expedidas pela ANS, que consolidam os critérios baseados em evidências científicas, de modo que, a exigibilidade da cobertura vindicada possui expressas balizas normativas. Nesse sentido, de um exame detido do arcabouço probatório dos autos, verifico que a ré desincumbiu-se do encargo de comprovar a regularidade de sua recusa e os fatos impeditivos do direito autoral. No particular, o perito judicial, Dr. Eduardo José Passamai de Castro (CRM/ES 7766), após criteriosa análise documental e exame físico da paciente, apresentou conclusões contundentes no sentido de que a autora não preenchia, à época da solicitação do procedimento, as condicionantes da DUT 27 da ANS. Conforme extrai-se do minucioso trabalho técnico, à época da solicitação da gastroplastia (no ano de 2019), a paciente não possuía Obesidade Grau III, apresentando IMC de 37,32 kg/m², o que a classificava com Obesidade Grau II. Nessas condições (cujo IMC varia entre 35 e 39,9 kg/m²), a normatização exige a comprovação de comorbidades clínicas graves. Todavia, o perito constatou expressamente que "não foram identificadas comprovações clínicas de comorbidades exigidas pela normativa vigente (como diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica de difícil controle ou doença cardiovascular)". Em seus esclarecimentos técnicos, o expert também elidiu as alegações autorais no sentido de que dores articulares bastariam como pressuposto para configuração de comorbidade, esclarecendo que as queixas de gonalgia e lombalgia referidas na inicial configuravam meros sintomas subjetivos, e ressaltando que "não se identificou nos autos documentação objetiva correlata suficiente (p. ex., diagnóstico ortopédico estruturado, exames de imagem, relatórios funcionais e evolução terapêutica) para caracterizá-las como doença com gravidade/estadiamento demonstráveis", relatando, ainda, que própria avaliação cardiológica indicava risco "ASA II", correspondente a paciente saudável com doença sistêmica leve. Deste modo, a conclusão pericial foi categórica no sentido de que "a negativa de cobertura do procedimento bariátrico pela operadora Sul América encontra respaldo técnico e normativo, em conformidade com os critérios estabelecidos pela ANS, à época da solicitação". Por conseguinte, no que tange à obrigação da ré destinada ao custeio de cirurgias plásticas secundárias ao emagrecimento (abdominoplastia, braquioplastia, mamoplastia redutora e lifting de coxas), o perito judicial consignou que, à exceção da abdominoplastia (que poderia ter cobertura se comprovadas condições clínicas específicas), todas as demais cirurgias são classificadas como procedimentos de finalidade estética, sem cobertura obrigatória pelo rol da ANS. Especificamente sobre o abdome, no exame físico pericial constatou-se a presença de flacidez abdominal com excesso de tecido infraumbilical, com formação de avental abdominal discreto. Contudo, o perito foi taxativo ao concluir que "não foram observadas complicações dermatológicas (como infecções ou hérnias) que justificassem abdominoplastia sob cobertura obrigatória". Em seus esclarecimentos, ratificou que para se afirmar, com grau de certeza pericial, repercussão clínica instalada de caráter funcional, "é necessária documentação objetiva contemporânea e/ou constatação clínica inequívoca no exame", o que não ocorreu, já que "no ato pericial, não se observaram sinais agudos de infecção, inflamação ativa ou dor à palpação". Ressai comprovado, portanto, de forma irrefutável pela prova pericial, que as cirurgias pós-bariátricas almejadas pela demandante recaem diretamente sobre a exceção disposta no Tema 1.069, do STJ, visto não apresentarem caráter reparador ou funcional no caso concreto. Ademais, sublinhe-se que o perito afastou inclusive os supostos prejuízos puramente psicológicos como fator isolado para obrigar cobertura cirúrgica, denotando que o sofrimento emocional deve ser manejado no âmbito da saúde mental, não substituindo o critério objetivo exigido pela normatização para a reparadora. Com efeito, a perícia técnica foi confeccionada em estrita observância às normas aplicáveis, apresentando conclusões harmônicas à prova documental acostada aos autos e embasadas nas especificidades fáticas que permeiam a lide. Para além disso, o laudo pericial não foi infirmado por elementos técnicos de igual envergadura que pudessem mitigar a robustez de suas conclusões, prevalecendo, assim, como substrato probatório idôneo à solução da controvérsia. Sobre o laudo pericial em situações como a dos autos, José Cretella Júnior destaca que: "O valor da opinião do perito, que em outros tipos de ações tem significado maior ou menor, assume capital importância, porque versa a respeito de objeto sobre que gira todo o processo." (Comentários à Lei da Desapropriação, 3ª ed., Forense, p. 348). No mesmo sentido o renomado José Carlos de Moraes Salles ressalta que: "É verdade que o juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar sua convicção com outros elementos ou fatos provados nos autos (art. 436 do CPC). Não é menos verdade, entretanto, que o laudo, sendo um parecer dos técnicos que levaram a efeito a perícia, é peça de fundamental importância para o estabelecimento daquela convicção" (In A Desapropriação à Luz da Doutrina e da Jurisprudência, 6ª ed. Editora Revista dos Tribunais, p. 274/275). Destarte, é inarredável a conclusão de que, a partir do acervo probatório constante dos autos, especialmente do laudo pericial, não se evidenciou o preenchimento dos requisitos clínicos e normativos exigidos pela ANS para a cobertura obrigatória da cirurgia bariátrica à época de sua realização, tampouco restou demonstrado o caráter funcional e reparador das cirurgias plásticas pleiteadas, revelando-se manifestamente lícita a recusa de cobertura perpetrada pela operadora de saúde. Nesse contexto, havendo justificativa técnica e normativa válida a fundamentar a não autorização da cirurgia bariátrica e o não custeio de procedimentos plásticos com traços meramente estéticos para a paciente, descabe impor o ressarcimento pecuniário no montante de R$ 22.000,00, bem como a obrigação de custeio de procedimento pós-bariátrico de cunho eminentemente estético. Igualmente esvai-se de ilicitude a recusa, rompendo o nexo de causalidade que justificaria eventual indenização compensatória por danos morais. Por derradeiro, merecem relevo dois aspectos: a uma, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observando-se que se tratando de prequestionamento é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (STF, RE 128.519-2/DF, Pleno, rel. Marco Aurélio, j. 27/09/1990, DJU de 08/03/1991, p. 2.206); a duas, o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão. (STJ, EDcl no MS 21.315/DF, relª Diva Malerbi, 1ª Seção, j. 08/06/2016, DJe 15/06/2016; No mesmo sentido: STJ, AGA 353195/AM, rel. Franciulli Netto, 2ª Turma, j. 16/04/2002, DJ 01/07/2002, p. 00318; STJ, EDREsp. 770746/RJ, relª Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 28/11/2006, DJ 11/12/2006, p. 354; REsp nº 614.042-0-PR, 1ª Turma, rel. José Delgado, j. 22/02/2005, in Boletim do STJ, nº 6/2005, pp. 47-48; TJES, Embargos de Declaração Cível no Agr. Inst. n. 00127452920138080011, rel. Arthur José Neiva de Almeida, j. 07/06/2021, DJES 17/06/2021; TJES, Apelação Cível n. 069170043439, rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível, j. 09/04/2019, DJES 07/06/2019).
Diante do exposto, julgo improcedente os pedidos autorais. Condeno a parte autora ao pagamento das despesas processuais - custas processuais e honorários periciais - assim como em honorários advocatícios, os quais fixo em 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, com espeque no art. 85, § 2º, do CPC. Suspendo, contudo, a exigibilidade de tais verbas, em razão da assistência judiciária gratuita outrora deferida, e na forma do art. 98, § 3º, do CPC. Julgo extinto o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Expeça-se alvará com relação ao saldo remanescente dos honorários periciais. Advirto às partes que a eventual oposição de embargos de declaração, ou de qualquer outra peça processual de natureza meramente procrastinatória, será rigorosamente reprimida, nos termos dos §§ 2º e 3º do artigo 1.026, c/c o inciso VII do artigo 80 e artigo 81, todos do Código de Processo Civil, sem prejuízo da multa processual prevista no § 2º do artigo 77 do mesmo diploma legal. Destaco, ademais, que a utilização abusiva de instrumentos recursais, com manifesto intuito de retardar o regular andamento do feito, caracteriza litigância de má-fé e afronta o dever de lealdade processual, sujeitando o infrator às sanções cabíveis. (TJSP, Embargos de Declaração Cível n. 2228968-56.2022.8.26.0000, rel. Wilson Lisboa Ribeiro, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 15/05/2023, Data de Registro: 15/05/2023). Após o trânsito em julgado, certifique-se e, inexistindo pendências, arquivem-se com as cautelas legais. Guarapari/ES, data registrada no sistema. GIL VELLOZO TADDEI - Juiz de Direito -
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
REQUERENTE: MARCIA DA PENHA ANDRADE ALMEIDA
REQUERIDO: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A S E N T E N Ç A
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617078 PROCESSO Nº 0009305-82.2019.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc.
Trata-se de ação indenizatória c/c obrigação de fazer ajuizada por MÁRCIA DA PENHA ANDRADE ALMEIDA contra SUL AMÉRICA SERVICOS DE SAUDE S/A, de acordo com as razões aduzidas na exordial de fls. 02/18. Alega a parte autora, na petição inicial, em suma, que: (i) foi diagnosticada com obesidade mórbida (IMC 37,82) e comorbidades associadas; (ii) submeteu-se a tratamentos clínicos ambulatoriais sem sucesso por mais de 10 anos; (iii) obteve indicação médica expressa para a realização de cirurgia bariátrica (gastroplastia); (iv) a requerida negou a autorização do procedimento (guia nº 58481816) sob a alegação de não atendimento às Diretrizes de Utilização da ANS; (v) diante do risco à saúde e da negativa, custeou o procedimento de forma particular, no valor de R$ 22.000,00; (vi) em razão da perda de peso pós-cirúrgica, necessita de cirurgias plásticas reparadoras. Diante dos fatos narrados na peça de ingresso, pretende a autora seja reconhecido o direito à realização de todos os procedimentos e cirurgias reparatórias, como continuidade do tratamento de obesidade mórbida, bem somo seja a ré compelida a efetuar o ressarcimento dos gastos advindos da cirurgia bariátrica não autorizada, no importe de R$ 22.000,00 (vinte e dois mil reais), e indenização por danos morais, no montante não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais). Decisão proferida às fls. 57/59, deferindo a gratuidade de justiça à autora e indeferindo o pedido de antecipação dos efeitos da tutela de urgência. Em sua contestação, de fls. 63/74-verso, a parte requerida alegou, no mérito, que: (i) a negativa da cirurgia bariátrica foi estritamente legal, vez que a autora não preenchia os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT 27) da ANS, notadamente o IMC superior a 35 por pelo menos 5 anos ininterruptos com comorbidades comprovadas; (ii) o reembolso integral é incabível por tratar-se de risco excluído contratualmente; (iii) os pleitos de cirurgias reparatórias carecem de fundamentação clínica e consubstanciam procedimentos de finalidade puramente estética, expressamente excluídos da cobertura legal (art. 10-A da Lei 9.656/98). Sustenta ainda que a sua atuação deu-se no exercício regular de um direito reconhecido, inexistindo ato ilícito ou defeito na prestação de serviço capazes de gerar danos materiais ou morais. Por fim, requer que os pedidos autorais sejam julgados totalmente improcedentes. Réplica, às fls. 141/161. Decisão saneadora proferida às fls. 174/180, rejeitando a impugnação ao benefício da gratuidade de justiça formulada pela ré, indeferindo a inversão do ônus da prova, deferindo a realização da prova pericial requerida pela operadora, e fixando como pontos controvertidos: (i) a obrigatoriedade de cobertura para a gastroplastia; (ii) a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias reparadoras; (iii) a existência de dever de ressarcimento (R$ 22.000,00); e (iv) a configuração de danos morais. Posteriormente, sobreveio v. acórdão no Agravo de Instrumento de n. 5005325-03.2022.8.08.0000, determinando a inversão do ônus da prova em favor da demandante (fls. 226/227-verso). Ultimada a realização da prova pericial, o laudo pericial médico foi juntado aos autos no ID 81799167, com anexos no ID 81799182, em relação ao qual as partes se manifestaram no ID 62690580 e 83831469. O perito prestou esclarecimentos ao laudo pericial no ID 90118458, em relação aos quais as partes apresentaram subsequentes manifestações nos IDs 92102391 e 90618370. É o relatório, em síntese. Decido. De início, impõe-se a homologação do laudo pericial médico e de seus respectivos esclarecimentos técnicos produzidos nos autos. In casu, observa-se que a prova técnica foi elaborada por profissional habilitado e de estrita confiança do juízo, em total observância aos ditames legais, preenchendo satisfatoriamente os requisitos exigidos pelo artigo 473 do Código de Processo Civil. O laudo apresenta a exposição minuciosa do objeto da perícia, a análise técnica pormenorizada, a indicação do método utilizado e respostas conclusivas e fundamentadas a todos os quesitos e impugnações formulados, garantindo às partes o pleno exercício do contraditório. Destarte, homologo a prova pericial de ID 81799167, complementada pelos esclarecimentos de ID 90118458, para que produza seus jurídicos e legais efeitos. Assentada essa questão, entendo ser plenamente cabível o julgamento da lide no estado em que se encontra, sem prejuízo da observância ao disposto no artigo 139, inciso II, do Código de Processo Civil, que impõe ao magistrado o dever de zelar pela célere solução do litígio, privilegiando a efetividade do processo, sobretudo quando prescindível a fase instrutória, em atenção à garantia constitucional da razoável duração do processo, insculpida no artigo 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal (cf. José Roberto dos Santos Bedaque, in Efetividade do Processo e Técnica Processual, 2ª ed., Malheiros, pp. 32-34). Inexistindo, assim, demais questões processuais pendentes de exame, passo diretamente à análise do mérito da causa. Segundo se depreende, pretende a demandante o ressarcimento material por despesas havidas na realização particular de cirurgia bariátrica, bem como a imposição de obrigação de fazer à operadora de saúde visando o custeio de cirurgias plásticas pós-emagrecimento, além de compensação pecuniária por danos morais que, segundo narra, foram vivenciados ante as recusas de cobertura. Cinge-se a controvérsia dos autos, portanto, a aferir se a autora preenchia os requisitos técnicos normativos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para fazer jus à cobertura obrigatória da gastroplastia à época do evento, e se as cirurgias plásticas supervenientes (como abdominoplastia e mamoplastia) decorrentes do emagrecimento ostentam viés funcional/reparador ou finalidade meramente estética. Isto porque, especificamente a respeito da celeuma aqui travada, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069 fixou a tese de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente para o tratamento de paciente pós-cirurgia bariátrica, ressalvando-se, no entanto, que as operadoras podem se utilizar de perícia médica para dirimir dúvidas justificadas quanto a eventual caráter eminentemente estético, senão vejamos: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador". A conclusão externada no entendimento jurisprudencial baseia-se, dentre outras fontes normativas, na interpretação da própria Lei nº 9.656/1998, que, em seu artigo 10, inciso II, estipula categoricamente serem permitidas as exclusões assistenciais relativas a "procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos". De igual maneira, é consabido que as coberturas essenciais são orientadas pelas Diretrizes de Utilização (DUT) expedidas pela ANS, que consolidam os critérios baseados em evidências científicas, de modo que, a exigibilidade da cobertura vindicada possui expressas balizas normativas. Nesse sentido, de um exame detido do arcabouço probatório dos autos, verifico que a ré desincumbiu-se do encargo de comprovar a regularidade de sua recusa e os fatos impeditivos do direito autoral. No particular, o perito judicial, Dr. Eduardo José Passamai de Castro (CRM/ES 7766), após criteriosa análise documental e exame físico da paciente, apresentou conclusões contundentes no sentido de que a autora não preenchia, à época da solicitação do procedimento, as condicionantes da DUT 27 da ANS. Conforme extrai-se do minucioso trabalho técnico, à época da solicitação da gastroplastia (no ano de 2019), a paciente não possuía Obesidade Grau III, apresentando IMC de 37,32 kg/m², o que a classificava com Obesidade Grau II. Nessas condições (cujo IMC varia entre 35 e 39,9 kg/m²), a normatização exige a comprovação de comorbidades clínicas graves. Todavia, o perito constatou expressamente que "não foram identificadas comprovações clínicas de comorbidades exigidas pela normativa vigente (como diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica de difícil controle ou doença cardiovascular)". Em seus esclarecimentos técnicos, o expert também elidiu as alegações autorais no sentido de que dores articulares bastariam como pressuposto para configuração de comorbidade, esclarecendo que as queixas de gonalgia e lombalgia referidas na inicial configuravam meros sintomas subjetivos, e ressaltando que "não se identificou nos autos documentação objetiva correlata suficiente (p. ex., diagnóstico ortopédico estruturado, exames de imagem, relatórios funcionais e evolução terapêutica) para caracterizá-las como doença com gravidade/estadiamento demonstráveis", relatando, ainda, que própria avaliação cardiológica indicava risco "ASA II", correspondente a paciente saudável com doença sistêmica leve. Deste modo, a conclusão pericial foi categórica no sentido de que "a negativa de cobertura do procedimento bariátrico pela operadora Sul América encontra respaldo técnico e normativo, em conformidade com os critérios estabelecidos pela ANS, à época da solicitação". Por conseguinte, no que tange à obrigação da ré destinada ao custeio de cirurgias plásticas secundárias ao emagrecimento (abdominoplastia, braquioplastia, mamoplastia redutora e lifting de coxas), o perito judicial consignou que, à exceção da abdominoplastia (que poderia ter cobertura se comprovadas condições clínicas específicas), todas as demais cirurgias são classificadas como procedimentos de finalidade estética, sem cobertura obrigatória pelo rol da ANS. Especificamente sobre o abdome, no exame físico pericial constatou-se a presença de flacidez abdominal com excesso de tecido infraumbilical, com formação de avental abdominal discreto. Contudo, o perito foi taxativo ao concluir que "não foram observadas complicações dermatológicas (como infecções ou hérnias) que justificassem abdominoplastia sob cobertura obrigatória". Em seus esclarecimentos, ratificou que para se afirmar, com grau de certeza pericial, repercussão clínica instalada de caráter funcional, "é necessária documentação objetiva contemporânea e/ou constatação clínica inequívoca no exame", o que não ocorreu, já que "no ato pericial, não se observaram sinais agudos de infecção, inflamação ativa ou dor à palpação". Ressai comprovado, portanto, de forma irrefutável pela prova pericial, que as cirurgias pós-bariátricas almejadas pela demandante recaem diretamente sobre a exceção disposta no Tema 1.069, do STJ, visto não apresentarem caráter reparador ou funcional no caso concreto. Ademais, sublinhe-se que o perito afastou inclusive os supostos prejuízos puramente psicológicos como fator isolado para obrigar cobertura cirúrgica, denotando que o sofrimento emocional deve ser manejado no âmbito da saúde mental, não substituindo o critério objetivo exigido pela normatização para a reparadora. Com efeito, a perícia técnica foi confeccionada em estrita observância às normas aplicáveis, apresentando conclusões harmônicas à prova documental acostada aos autos e embasadas nas especificidades fáticas que permeiam a lide. Para além disso, o laudo pericial não foi infirmado por elementos técnicos de igual envergadura que pudessem mitigar a robustez de suas conclusões, prevalecendo, assim, como substrato probatório idôneo à solução da controvérsia. Sobre o laudo pericial em situações como a dos autos, José Cretella Júnior destaca que: "O valor da opinião do perito, que em outros tipos de ações tem significado maior ou menor, assume capital importância, porque versa a respeito de objeto sobre que gira todo o processo." (Comentários à Lei da Desapropriação, 3ª ed., Forense, p. 348). No mesmo sentido o renomado José Carlos de Moraes Salles ressalta que: "É verdade que o juiz não está adstrito ao laudo pericial, podendo formar sua convicção com outros elementos ou fatos provados nos autos (art. 436 do CPC). Não é menos verdade, entretanto, que o laudo, sendo um parecer dos técnicos que levaram a efeito a perícia, é peça de fundamental importância para o estabelecimento daquela convicção" (In A Desapropriação à Luz da Doutrina e da Jurisprudência, 6ª ed. Editora Revista dos Tribunais, p. 274/275). Destarte, é inarredável a conclusão de que, a partir do acervo probatório constante dos autos, especialmente do laudo pericial, não se evidenciou o preenchimento dos requisitos clínicos e normativos exigidos pela ANS para a cobertura obrigatória da cirurgia bariátrica à época de sua realização, tampouco restou demonstrado o caráter funcional e reparador das cirurgias plásticas pleiteadas, revelando-se manifestamente lícita a recusa de cobertura perpetrada pela operadora de saúde. Nesse contexto, havendo justificativa técnica e normativa válida a fundamentar a não autorização da cirurgia bariátrica e o não custeio de procedimentos plásticos com traços meramente estéticos para a paciente, descabe impor o ressarcimento pecuniário no montante de R$ 22.000,00, bem como a obrigação de custeio de procedimento pós-bariátrico de cunho eminentemente estético. Igualmente esvai-se de ilicitude a recusa, rompendo o nexo de causalidade que justificaria eventual indenização compensatória por danos morais. Por derradeiro, merecem relevo dois aspectos: a uma, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observando-se que se tratando de prequestionamento é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (STF, RE 128.519-2/DF, Pleno, rel. Marco Aurélio, j. 27/09/1990, DJU de 08/03/1991, p. 2.206); a duas, o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão. (STJ, EDcl no MS 21.315/DF, relª Diva Malerbi, 1ª Seção, j. 08/06/2016, DJe 15/06/2016; No mesmo sentido: STJ, AGA 353195/AM, rel. Franciulli Netto, 2ª Turma, j. 16/04/2002, DJ 01/07/2002, p. 00318; STJ, EDREsp. 770746/RJ, relª Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 28/11/2006, DJ 11/12/2006, p. 354; REsp nº 614.042-0-PR, 1ª Turma, rel. José Delgado, j. 22/02/2005, in Boletim do STJ, nº 6/2005, pp. 47-48; TJES, Embargos de Declaração Cível no Agr. Inst. n. 00127452920138080011, rel. Arthur José Neiva de Almeida, j. 07/06/2021, DJES 17/06/2021; TJES, Apelação Cível n. 069170043439, rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível, j. 09/04/2019, DJES 07/06/2019).
Diante do exposto, julgo improcedente os pedidos autorais. Condeno a parte autora ao pagamento das despesas processuais - custas processuais e honorários periciais - assim como em honorários advocatícios, os quais fixo em 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, com espeque no art. 85, § 2º, do CPC. Suspendo, contudo, a exigibilidade de tais verbas, em razão da assistência judiciária gratuita outrora deferida, e na forma do art. 98, § 3º, do CPC. Julgo extinto o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Expeça-se alvará com relação ao saldo remanescente dos honorários periciais. Advirto às partes que a eventual oposição de embargos de declaração, ou de qualquer outra peça processual de natureza meramente procrastinatória, será rigorosamente reprimida, nos termos dos §§ 2º e 3º do artigo 1.026, c/c o inciso VII do artigo 80 e artigo 81, todos do Código de Processo Civil, sem prejuízo da multa processual prevista no § 2º do artigo 77 do mesmo diploma legal. Destaco, ademais, que a utilização abusiva de instrumentos recursais, com manifesto intuito de retardar o regular andamento do feito, caracteriza litigância de má-fé e afronta o dever de lealdade processual, sujeitando o infrator às sanções cabíveis. (TJSP, Embargos de Declaração Cível n. 2228968-56.2022.8.26.0000, rel. Wilson Lisboa Ribeiro, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 15/05/2023, Data de Registro: 15/05/2023). Após o trânsito em julgado, certifique-se e, inexistindo pendências, arquivem-se com as cautelas legais. Guarapari/ES, data registrada no sistema. GIL VELLOZO TADDEI - Juiz de Direito -