5014254-75.2022.8.08.0048

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: BEATRIZ MARTINS TORRES RECORRIDO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A DECISÃO Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO VICE-PRESIDÊNCIA Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL (198)5014254-75.2022.8.08.0048 Trata-se de Recurso Especial (ID 15933270) interposto por BEATRIZ MARTINS TORRES, com fulcro no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o v. acórdão proferido pela Terceira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça (ID 15933270), assim ementado: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INDICAÇÃO OFF-LABEL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGITIMIDADE. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento Infliximab (Remicade) 100 mg à portadora de neurossarcoidose, além de fixar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação. A operadora alega a ausência de cobertura contratual, sustentando que a indicação do medicamento está fora da bula (off-label) e não é prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem como na Diretriz de Utilização Técnica (DUT) nº 65. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento indicado para uso off-label e não incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, com base na ausência de previsão contratual e normativa, configura prática abusiva. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se a mitigação apenas em hipóteses excepcionais, como definido pelo STJ no EREsp nº 1.886.929/SP, desde que atendidos requisitos como a ausência de substituto terapêutico eficaz, recomendação fundamentada de órgãos técnicos de renome, e inexistência de indeferimento expresso da ANS quanto à incorporação do procedimento. 4. O medicamento Infliximab (Remicade) 100 mg não possui registro para tratamento da neurossarcoidose, configurando-se indicação off-label. A ausência de registro para a finalidade pleiteada e a não inclusão no Rol da ANS inviabilizam a obrigação de cobertura pela operadora do plano de saúde, considerando a inexistência de comprovação técnica ou normativa que ampare o uso para a doença indicada. 5. A negativa de cobertura pautada no contrato firmado entre as partes e nos limites regulatórios estabelecidos pela ANS é legítima, especialmente diante do risco de desequilíbrio econômico-financeiro na prestação do serviço, visto que a contraprestação dos usuários é calculada com base na sinistralidade pré-definida. 6. Não restou evidenciada abusividade na conduta da operadora, uma vez que o medicamento indicado não atende aos critérios previstos em normativas regulatórias e jurisprudenciais, tampouco houve comprovação de que sua eficácia e necessidade estejam amparadas por órgãos técnicos de renome ou evidências científicas robustas. 7. O fornecimento de medicamentos para uso off-label não pode ser imposto ao poder público ou às operadoras de planos de saúde, salvo exceções devidamente justificadas, que não se verificam no presente caso. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso provido. Tese de julgamento: O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é taxativo, podendo ser mitigado apenas em situações excepcionais, mediante o atendimento cumulativo de critérios objetivos, sem a presença dos quais aoperadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamento para uso off-label. A negativa de cobertura com fundamento em limitações contratuais e normativas não configura prática abusiva quando respeitados os parâmetros legais e regulatórios aplicáveis. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI, e art. 12, I, "c", e II, "g"; RN nº 465/2021 da ANS, art. 8º, III, e art. 24. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, EDcl no REsp nº 1657156/RJ, Rel. Min. Benedito Gonçalves, Primeira Seção, julgado em 12.09.2018, DJe 21.09.2018. Os Embargos de Declaração opostos pela ora recorrente (ID 12041491) foram rejeitados (ID 15376888). Em suas razões recursais, a recorrente alega violação ao artigo 1.022, inciso II, do CPC, sustentando omissão no julgado. Aponta, ainda, ofensa ao artigo 10, §§ 12 e 13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022) e aos artigos 186 e 927 do Código Civil, além de divergência jurisprudencial. Defende, em síntese, a obrigatoriedade de custeio do fármaco prescrito, independentemente de previsão no rol da ANS, diante da eficácia comprovada e da prescrição médica. Apresentadas contrarrazões pela recorrida (ID 17386526), pugnando pela inadmissão do recurso. É o relatório. Passo a decidir. O recurso é tempestivo, a representação processual encontra-se regular e a recorrente é beneficiária da assistência judiciária gratuita, o que dispensa o recolhimento do preparo. Quanto à suposta omissão apontada através da indicação de violação ao artigo 1.022 do CPC, verifica-se que o colegiado de origem apreciou de forma fundamentada e completa todas as questões necessárias ao deslinde da controvérsia, sendo que o inconformismo da parte com o resultado do julgamento não caracteriza vício de fundamentação. Conforme entendimento jurisprudencial do STJ, o julgador não está obrigado a rebater, um a um, todos os argumentos trazidos pelas partes, desde que os fundamentos adotados sejam suficientes para embasar a decisão. Nesse sentido: REsp n. 2.235.623/SC, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025, DJEN de 23/12/2025. No que tange à obrigação de custeio do medicamento para uso off-label, o acórdão recorrido fundamentou sua conclusão na ausência de comprovação técnica robusta acerca da eficácia e imprescindibilidade do tratamento no caso específico, em observância aos critérios da taxatividade mitigada estabelecidos pelo STJ. Nesse sentido, “[…] a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para tal finalidade […]”. (REsp n. 2.162.560/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025). Para acolher a tese da recorrente e divergir da conclusão adotada pela câmara julgadora no sentido de que não foram preenchidos os requisitos para a mitigação do rol da ANS, seria imprescindível o reexame do acervo fático-probatório constante nos autos, o que é expressamente vedado na via do recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. A incidência da Súmula 7/STJ impede, igualmente, o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional, uma vez que a falta de identidade fática entre os julgados confrontados, decorrente da necessidade de reexame de provas, obsta a configuração do dissídio. Diante do exposto, nos termos do artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, INADMITO o recurso. Intimações e expedientes necessários. Após o decurso do prazo sem a interposição de eventual recurso, certifique-se o trânsito em julgado e retornem os autos à origem. Vitória, data e assinatura certificados digitalmente. FERNANDO ZARDINI ANTONIO DESEMBARGADOR VICE-PRESIDENTE DO TJES