Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
AUTORA: MARIA DO SOCORRO SANTIAGO DA COSTA UCHOA
REQUERIDA: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED FERJ) S E N T E N Ç A
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617078 PROCESSO Nº 5003976-91.2025.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc.
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela ajuizada por MARIA DO SOCORRO SANTIAGO DA COSTA UCHOA contra UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED FERJ). Alega a parte autora, em sua inicial, instruída com documentos, de ID 67594387, que é beneficiária, em situação de adimplência, do plano de saúde coletivo por adesão administrado pela requerida, em vigência desde 2014, e que, em razão de quadro cardiovascular gravemente deteriorado — diagnosticado como estenose aórtica grave e sintomática, com episódios de síncope, internações sucessivas em regime de urgência e permanência em unidade de terapia intensiva coronariana —, foi submetida a avaliação por equipe médica multidisciplinar, composta por cardiologista clínica, cardiologista intervencionista e cirurgião cardíaco, a qual indicou, em caráter urgente e insubstituível, a realização do procedimento denominado TAVI (Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica). Aduz que, a despeito da expressa recomendação médica e da gravidade do quadro clínico, a operadora ré recusou-se a autorizar o procedimento, sob o argumento de que a indicação não se enquadraria nas Diretrizes de Utilização (DUT nº 143) do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em razão de escore STS inferior ao patamar nela estabelecido. Diante dos fatos delineados, requer a concessão de tutela antecipada de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento TAVI, no hospital indicado pelo médico assistente, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00; a procedência da ação, com a confirmação definitiva da tutela e a condenação da ré a autorizar e custear o procedimento TAVI; e a condenação da requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios. Decisão liminar proferida no ID 67628769, por meio da qual este Juízo deferiu a prioridade de tramitação e indeferiu o pedido de tutela de urgência. Determinou-se, ademais, a citação da ré para resposta. Interposto Agravo de Instrumento autuado sob o nº 5006466-52.2025.8.08.0000, foi deferida a antecipação da tutela recursal, para fins de autorização do tratamento cirúrgico pleiteado na inicial. Em sua contestação (ID 69039055), a ré aduziu que a negativa administrativa encontra respaldo na Diretriz de Utilização nº 143 do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, a qual, segundo sustenta, condiciona a cobertura obrigatória do procedimento TAVI ao preenchimento cumulativo de dois requisitos: (i) paciente com idade igual ou superior a 75 anos, sintomática, com expectativa de vida superior a 1 ano, inoperável ou com alto risco cirúrgico, definido como escore STS superior a 8% ou EuroSCORE logístico superior a 20%; e (ii) avaliação por grupo multidisciplinar composto, no mínimo, por cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista. Argumenta que, no caso concreto, a autora apresenta escore STS de apenas 5,45% — classificado pela própria equipe assistente como risco intermediário —, não alcançando o patamar objetivo da DUT, e que o relatório multidisciplinar juntado aos autos carece de manifestação expressa de anestesista, o que descumpriria o segundo requisito normativo. Sustenta ainda que a recusa foi lastreada em análise técnica especializada e não configura ato abusivo, não havendo infração ao Código de Defesa do Consumidor nem ensejo à flexibilização das cláusulas restritivas. Por fim, requer a rejeição integral dos pedidos formulados na inicial, com a condenação da autora nos ônus sucumbenciais. Manifestação em réplica, no ID 69604707. Decisão saneadora proferida no ID 72578295, por meio da qual este Juízo rejeitou a impugnação ao valor da causa; fixou como pontos controvertidos (i) a estratificação do risco cirúrgico da autora para a cirurgia convencional de troca valvar aórtica, considerando os escores objetivos e suas condições clínicas individuais; (ii) a essencialidade e a imprescindibilidade do procedimento TAVI em detrimento da cirurgia convencional; (iii) a existência, no rol de procedimentos da ré, de outra técnica terapêutica que seja, para o quadro clínico específico da autora, igualmente segura e eficaz; e (iv) a legitimidade ou abusividade da recusa de cobertura manifestada pela operadora; distribuiu o ônus da prova, atribuindo à ré o encargo de comprovar a regularidade da recusa e a equivalência da alternativa terapêutica convencional, e à autora, a gravidade do quadro e a adequação da indicação médica. Deferiu-se, ainda, a produção de prova pericial médica requerida pela ré e a prova testemunhal pugnada pela autora. Posteriormente, por decisão de ID 92954174, reconheceu-se a preclusão do direito da ré à produção da prova pericial médica, em razão do decurso in albis do prazo assinalado para o depósito dos honorários periciais, declarando-se encerrada a instrução processual e abrindo-se prazo para apresentação de razões finais por memoriais. As partes apresentaram suas derradeiras razões escritas sob os IDs 93728457 e 94805894. É o relatório, em síntese. Decido. Segundo se depreende dos autos, a autora, beneficiária adimplente do plano de saúde administrado pela ré, teve negada administrativamente a cobertura do procedimento denominado TAVI (Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica), prescrito por equipe médica multidisciplinar, sob o argumento de que o quadro clínico não preencheria o escore objetivo da DUT nº 143, Anexo II da RN nº 465/2021 da ANS. Cinge-se a controvérsia posta em análise, portanto, a aferir se a recusa de cobertura, fundada em leitura estritamente literal da Diretriz de Utilização, é legítima à luz do ordenamento jurídico, ou se, ao contrário, configura conduta abusiva. Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS, embora possua, em regra, natureza taxativa, admite flexibilização quando atendidos critérios objetivos relacionados à essencialidade do tratamento, à prescrição médica fundamentada e à inexistência de alternativa terapêutica equivalente. Tal orientação foi, posteriormente, absorvida e reforçada pelo legislador, com a edição da Lei nº 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, autorizando a cobertura de procedimentos não incluídos no rol nas hipóteses em que comprovada, alternativamente, a eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou a recomendação por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional ou, ainda, a incorporação pelo SUS. Partindo-se de tais premissas, passo à análise detalhada das circunstâncias fáticas e probatórias do caso, aferindo-se se a hipótese versada nos autos enquadra-se nas exceções legitimadoras da cobertura. No caso, observa-se que a autora apresenta, objetivamente, score STS de 5,45% — situado, portanto, no limiar inferior do critério estabelecido pela DUT nº 143 (STS > 8%). Esse dado, como visto, isoladamente considerado, foi o fundamento nuclear da negativa administrativa (ID 67596459). Todavia, ao se proceder ao exame global da prova documental produzida, constata-se que o quadro clínico da demandante não se resume ao score STS, sendo também contemplado por outras duas ferramentas de estratificação de risco amplamente validadas: o EuroSCORE II, que indicou pontuação de 10,3%, e o EuroSCORE I aditivo, com pontuação de 17%, ambos reveladores de alto risco cirúrgico, conforme expressamente consignado nos relatórios médicos acostados aos IDs 67881883, 67881892, 67881893 e 67884711. Ademais, os laudos convergentes da equipe assistente — composta pela cardiologista clínica Dra. Maita Pretti Nunes Ferreira (CRM/ES 13234), pelo cardiologista intervencionista Dr. Alfredo Nunes Ferreira Neto (CRM/ES 10446) e pelo cirurgião cardíaco Dr. Melchior Luiz Lima (CRM/ES 4475) — registram a existência de fatores clínicos adicionais não capturáveis pelos escores objetivos, mas de peso decisivo na estratificação individualizada: fragilidade clínica evidente, sarcopenia (perda de massa muscular e funcionalidade), idade avançada (78 anos) e recusa expressa da paciente e da família à cirurgia convencional de troca valvar, em razão da percepção realista dos riscos e da expectativa de difícil recuperação funcional. Registre-se, ainda, o parecer do geriatra Dr. Galeno Hassen Sales (CRM/MG 36229) — ID 67884711 —, que reforça, sob a ótica específica da geriatria, a essencialidade do TAVI e a incompatibilidade da cirurgia convencional com o perfil funcional e clínico da paciente/autora. A isso, soma-se que o procedimento prescrito não ostenta caráter experimental, tampouco pende de validação científica. Ao contrário, infere-se que o TAVI, por via transfemoral, foi formalmente incorporado ao Sistema Único de Saúde pela Portaria GM/MS nº 3.414/2024, com cobertura obrigatória para pacientes com idade igual ou superior a 75 anos, sintomáticos, com estenose aórtica grave e contraindicação à cirurgia convencional — exatamente o perfil clínico da autora. A incorporação ao SUS, somada à previsão no rol da ANS (ainda que sujeita à DUT), revela, numa análise exauriente da questão, que o procedimento conta com respaldo técnico-científico consolidado. A esse respeito, sublinhe-se que a própria equipe assistente demonstrou que a cirurgia convencional representaria, para o caso concreto da autora, risco elevado de complicações e óbito, não se configurando como alternativa terapêutica segura e equivalente. A seu turno, a ré, a quem o ônus incumbia, nos termos da decisão saneadora (ID 72578295), deixou precluir a prova pericial médica que havia postulado (ID 92954174). Tal panorama fático-probatório revela a inexistência nos autos de qualquer elemento técnico produzido pela defesa apto a infirmar, de modo específico e individualizado, a conclusão da equipe médica assistente. Pelo contrário, o acervo probatório converge, de modo robusto, pela essencialidade e imprescindibilidade do TAVI para o quadro da autora. À guisa de reforço, vale pontuar que o argumento de que o relatório multidisciplinar careceria de manifestação formal de anestesista — exigência prevista na DUT nº 143 — não se revela apto, por si só, a legitimar a recusa.
Trata-se de exigência de caráter procedimental, destinada a assegurar a adequação técnica da indicação, e não pode ser invocada como óbice formal absoluto quando a prova dos autos demonstra, inequivocamente, que a indicação foi firmada por três especialistas de qualificação incontestada, em contexto de internação hospitalar de urgência, e reforçada por parecer geriátrico específico. Exigir, em tal cenário, o preenchimento literal de formalidade administrativa, em detrimento da substancial convergência técnica da equipe assistente, corresponderia a privilegiar a forma em detrimento da substância, em franca violação ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil). Nesse contexto, conclui-se que a recusa de cobertura manifestada pela operadora ré, embora apoiada em leitura literal e restritiva da DUT nº 143, não se harmoniza com a convergência probatória documental produzida nos autos, tampouco com a compreensão individualizada que se impõe ao contrato de assistência à saúde, cuja finalidade econômico-social reside precisamente em assegurar proteção terapêutica em situações de necessidade médica relevante. Configurada, pois, a abusividade da negativa administrativa, a ensejar a intervenção jurisdicional para restabelecer o equilíbrio da relação contratual e assegurar a efetivação do direito à saúde da beneficiária. A esse respeito, importante salientar que a procedência do pedido de obrigação de fazer decorre, no caso concreto, da convergência de três ordens de fundamentos autônomos e cumulativos: (i) o preenchimento dos critérios da taxatividade mitigada do rol (prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e inexistência de alternativa terapêutica adequada), nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, com redação da Lei nº 14.454/2022; (ii) a incorporação do TAVI ao SUS pela Portaria GM/MS nº 3.414/2024, que, por si só, atrai a hipótese legal de cobertura; e (iii) a hipervulnerabilidade da autora, como pessoa idosa e gravemente enferma, cuja tutela encontra amparo tanto no Estatuto do Idoso (arts. 2º, 3º e 15) quanto na Constituição Federal (arts. 1º, III; 5º, caput; 6º e 196). Frise-se, por imperioso, que a obrigação de fazer veiculada nos autos foi objeto de tutela antecipada deferida monocraticamente por este E. Tribunal de Justiça (ID 68393066), tendo o procedimento TAVI sido efetivamente realizado em data subsequente — fato incontroverso nos autos. Noutro viés, quanto ao pedido de indenização por dano moral, formulado pela autora apenas em sede de réplica (ID 69604707) e reiterado nas alegações finais (ID 93728457), impõe-se o seu não conhecimento. Como cediço, após a citação do réu, o autor não pode ampliar objetivamente a demanda, salvo com o consentimento da parte contrária. No caso, a petição inicial (ID 67594387) delimitou a pretensão à obrigação de fazer — autorização e custeio do TAVI — e à condenação em ônus sucumbenciais, não tendo formulado pedido autônomo de indenização por dano moral. Não se cogita, portanto, de julgamento do pedido de indenização por dano moral, cuja inclusão em fase posterior à estabilização objetiva da demanda constituiria violação ao art. 329 do CPC e ensejaria decisão extra petita, vedada pelo art. 492 do referido diploma processual. Por fim, no que tange à aplicação de multa em razão do alegado cumprimento tardio da decisão que deferiu a antecipação da tutela recursal, entendo que tal pretensão não deve ser acolhida. Inobstante a decisão monocrática proferida no agravo de instrumento nº 5006466-52.2025.8.08.0000 (ID 68393066) não tenha cominado multa coercitiva para a hipótese de descumprimento, ainda que se pudesse admitir, com base no poder geral de instrução (arts. 139, IV, e 536 do CPC), a análise do alegado retardo, os elementos dos autos não autorizam o reconhecimento de descumprimento injustificado apto a ensejar sanção. O intervalo questionado, que se consubstanciou em dezenove dias, conquanto não desprezível, não se mostra, por outro lado, no contexto da complexidade do procedimento pretendido — que envolve internação, autorização de materiais especiais, deslocamento de equipe multidisciplinar e logística hospitalar —, suficiente para caracterizar resistência injustificada ao cumprimento. Para além disso, de rigor registrar-se que o procedimento foi, de fato, realizado, pelo que consta dos autos, com desfecho clínico positivo, o que afasta a configuração de prejuízo adicional decorrente do suposto atraso e esvazia a função coercitiva da multa pretendida pela parte demandante. Por derradeiro, merecem relevo dois aspectos: a uma, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observando-se que se tratando de prequestionamento é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (STF, RE 128.519-2/DF, Pleno, rel. Marco Aurélio, j. 27/09/1990, DJU de 08/03/1991, p. 2.206); a duas, o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão. (STJ, EDcl no MS 21.315/DF, relª Diva Malerbi, 1ª Seção, j. 08/06/2016, DJe 15/06/2016; No mesmo sentido: STJ, AGA 353195/AM, rel. Franciulli Netto, 2ª Turma, j. 16/04/2002, DJ 01/07/2002, p. 00318; STJ, EDREsp. 770746/RJ, relª Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 28/11/2006, DJ 11/12/2006, p. 354; REsp nº 614.042-0-PR, 1ª Turma, rel. José Delgado, j. 22/02/2005, in Boletim do STJ, nº 6/2005, pp. 47-48; TJES, Embargos de Declaração Cível no Agr. Inst. n. 00127452920138080011, rel. Arthur José Neiva de Almeida, j. 07/06/2021, DJES 17/06/2021; TJES, Apelação Cível n. 069170043439, rel. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível, j. 09/04/2019, DJES 07/06/2019).
Diante do exposto, julgo procedente o pleito autoral, para, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura manifestada pela ré, condenar a requerida, em caráter definitivo, à obrigação de autorizar e custear integralmente o procedimento TAVI (Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica), com todos os materiais, medicamentos, insumos, honorários médicos, despesas hospitalares e congêneres correlatos, relativos ao procedimento já efetivamente realizado em favor da autora. Rejeito a aplicação de multa pelo descumprimento da tutela recursal deferida no Agravo de Instrumento n. 5006466-52.2025.8.08.0000. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, considerados o grau de zelo profissional, a natureza da causa e o trabalho desenvolvido pelo patrono da autora ao longo de todas as fases processuais, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Julgo extinto o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Advirto às partes que a eventual oposição de embargos de declaração, ou de qualquer outra peça processual de natureza meramente procrastinatória, será rigorosamente reprimida, nos termos dos §§ 2º e 3º do artigo 1.026, c/c o inciso VII do artigo 80 e artigo 81, todos do Código de Processo Civil, sem prejuízo da multa processual prevista no § 2º do artigo 77 do mesmo diploma legal. Destaco, ademais, que a utilização abusiva de instrumentos recursais, com manifesto intuito de retardar o regular andamento do feito, caracteriza litigância de má-fé e afronta o dever de lealdade processual, sujeitando o infrator às sanções cabíveis. (TJSP, Embargos de Declaração Cível n. 2228968-56.2022.8.26.0000, rel. Wilson Lisboa Ribeiro, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 15/05/2023, Data de Registro: 15/05/2023). Após o trânsito em julgado, certifique-se e, pagas as custas, arquivem-se. Não havendo o pagamento das custas e despesas processuais, cumpra-se o Ato Normativo Conjunto n. 011/2025, publicado em 28/03/2025, arquivando-se os autos na sequência com as cautelas legais. Guarapari/ES, data registrada no sistema. GIL VELLOZO TADDEI - Juiz de Direito -