Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: IOZY PEREIRA LIMA
REQUERIDO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a)
AUTOR: KELIO ALMEIDA NEVES - ES17112, TACIO DI PAULA ALMEIDA NEVES - ES9114 Advogado do(a)
REQUERIDO: JOAO VICTOR CARAN BARBOSA - ES25622 SENTENÇA
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Conceição da Barra - 1ª Vara Rua Graciano Neves, 292, Fórum Desembargador Ferreira Coelho, Centro, CONCEIÇÃO DA BARRA - ES - CEP: 29960-000 Telefone:(27) 37627400 PROCESSO Nº 5000264-03.2025.8.08.0051 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos em Inspeção I - RELATÓRIO
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por IOZY PEREIRA LIMA em face do UNIMED NORTE CAPIXABA, pelos fatos e fundamentos expostos. Aduz a parte autora, em suma, que é beneficiária do plano de saúde fornecido pela parte requerida, quando foi diagnosticado com a necessidade “revisão completa da prótese do quadril direito” em decorrência de queda com trauma em quadril direito, carecendo de procedimento cirúrgico com urgência. Entretanto, a operadora requerida indeferiu a realização do procedimento, visto que não há cobertura na modalidade do plano utilizada, além de tentar induzi-lo a mudança do plano. Assim, pleiteia a concessão da tutela de urgência para que a parte requerida custeie integralmente a cirurgia de revisão da prótese do quadril direito do requerente, incluindo todos os materiais necessários, conforme prescrição médica. No mérito, a confirmação da liminar, bem como o pagamento dos danos morais. Anexos à exordial, os documentos atinentes ao alegado. Custas iniciais quitadas, conforme comprovante de id. 66311785. Decisão de id. 66339015 deferindo a tutela antecipada. Contestação apresentada ao id. 67534015, em que a parte requerida alega que o contrato é anterior à Lei 9.656/98 e que a exclusão de próteses possui previsão contratual expressa e destacada. Argumenta que a aplicação retroativa da Lei dos Planos de Saúde é indevida, pugnando pela total improcedência dos pedidos e rechaçou a inversão do ônus da prova e o pleito indenizatório. Em tempo, confirmou o cumprimento da liminar, mas defendeu a legalidade da negativa administrativa.. Réplica à contestação apresentada ao id. 71751360. Intimadas a se manifestarem acerca das provas a produzirem, a parte requerida pugnou pelo julgamento antecipado da lide, enquanto a parte autora quedou-se inerte. Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório do necessário. Passo ao Julgamento. II - FUNDAMENTAÇÃO II.II - DO MÉRITO Inicialmente, consigna-se que o feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, pois os documentos juntados aos autos são suficientes à formação do convencimento deste juízo, sendo, portanto, desnecessária a produção de outras provas. Cabe trazer à baila, em se tratando de pretensão fundada em relação de consumo, na qual ocupa o requerente a posição de consumidor e requerido de fornecedor, aplicável ao pleito o Código de Defesa do Consumidor, conforme disposto nos arts. 2º e 3º. Do mesmo modo, evidente a relação de consumo, visto que
trata-se de demanda acerca de planos de saúde, aplicável à lide as diretrizes do CDC. A controvérsia cinge-se na validade da recusa de cobertura fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais - OPME, essenciais ao procedimento cirúrgico necessário do paciente, que foi diagnosticado com a necessidade de revisão completa da prótese do quadril direito. A parte requerida sustenta a legalidade de sua conduta calcada na tese de que o plano não é regulamentado e possui cláusula de exclusão explícita. A Requerida ampara sua tese defensiva na irretroatividade da Lei nº 9.656/98. Contudo, a análise da abusividade contratual, neste caso, não se dá sob a ótica da Lei dos Planos de Saúde, mas sim sob o manto do Código de Defesa do Consumidor, que já estava em pleno vigor à época da contratação. Extrai-se dos autos que a operadora assegura cobertura para as especialidade de ortopedia e traumatologia. Observa-se ainda no Formulário Informativo de Guia, acostado à inicial, que a parte requerida reconheceu a pertinência do procedimento ao autorizar os honorários médicos, fragmentando o ato cirúrgico ao negar apenas os materiais indissociáveis à sua realização. O laudo médico atesta categoricamente que o requerente, pessoa idosa, sofreu queda com trauma no quadril direito indicando cirurga de "revisão completa de prótese quadril direito", com uso de materiais específicos descritos pormenorizadamente no receituário. Tal procedimento é fática e biologicamente impossível de ser realizada sem a própria prótese e os insumos correlatos, incumbindo à parte requerida o custeio da intervenção. Qualquer cláusula limitativa esvazia a finalidade precípua do contrato de saúde, ferindo a boa-fé objetiva e colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Nesse sentido, entende o Tribunal do Povo: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA DE COLUNA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. [...] 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada da operadora configura dano moral indenizável. [...] 4. A jurisprudência do STJ, em consonância com o entendimento do Tribunal de origem, reconhece como abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando a doença está coberta pelo contrato e não houver substituto terapêutico eficaz indicado pela operadora. 5. A Súmula 83 do STJ impede o conhecimento de recurso especial fundado em divergência jurisprudencial quando o acórdão recorrido se alinha à orientação consolidada desta Corte. 6. A caracterização do dano moral decorre da recusa indevida da cobertura, que prolongou o sofrimento do paciente e agravou seu estado de saúde, sendo o valor da indenização fixado de forma razoável e proporcional. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.210.112/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025, DJEN de 4/9/2025.) DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL UTILIZADO EM CIRURGIA CARDÍACA. PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL. APLICAÇÃO DO ART. 205 DO CÓDIGO CIVIL. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. NÃO INCIDÊNCIA DO TEMA 610/STJ. 1.
Cuida-se de ação de indenização por danos materiais e morais proposta em razão da negativa de cobertura, por plano de saúde, de procedimento cirúrgico de urgência, fundado em cláusula contratual anterior à Lei n. 9.656/1998. 2. A pretensão de reembolso de despesas médicas suportadas pelo consumidor, decorrente de inadimplemento contratual da operadora de saúde, sujeita-se ao prazo prescricional decenal, nos termos do art. 205 do Código Civil, conforme entendimento consolidado na Segunda Seção desta Corte (REsp 1.756.283/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 3/6/2020). 3. O Tema 610 do recurso repetitivo não se aplica à espécie, pois diz respeito à repetição de indébito fundada em enriquecimento sem causa, e não ao reembolso por descumprimento de obrigação contratual de cobertura assistencial. 4. É indevida a negativa de cobertura de procedimento essencial à preservação da vida ou da saúde do segurado, especialmente quando amparado por indicação médica expressa. 5. Inviável o conhecimento do recurso especial fundado na alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por ausência de demonstração do dissídio jurisprudencial na forma exigida pelo art. 1.029, § 1º, do CPC. Recurso especial conhecido em parte e improvido. (REsp n. 1.992.301/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.) Assim, afasto a incidência da cláusula restritiva e reconheço a obrigação de fazer da parte Requerida no custeio integral da cirurgia e seus respectivos materiais, confirmando a tutela de urgência outrora deferida. Além disso, cabe enfatizar que nos documentos anexos à exordial, constam mensagens via WhatsApp enviadas pela Unimed a parte autora, após dar entrada no pedido de urgência para tratar graves dores e imobilidade decorrentes de um trauma ósseo. A operadora utilizou o momento de extrema fragilidade física e emocional para tentar realizar um “upsell”. Essa conduta comercializadora no exato momento em que o beneficiário idoso necessitava de amparo à saúde demonstra uma nítida quebra do dever de proteção, cuidado e lealdade anexos ao contrato. A negativa de cobertura, condicionada sutilmente a um aumento tarifário para que o problema fosse resolvido, ultrapassa largamente o dissabor cotidiano. Configurado, portanto, o dano moral in re ipsa. A recusa administrativa da requerida não incidiu sobre um procedimento estético ou de rotina protelável. Incidiu sobre um procedimento cirúrgico crucial para saúde do autor, que é pessoa idosa e necessita de especial atenção quanto à sua qualidade de vida. A negativa da operadora, além de violar a lei e o contrato, feriu a dignidade da pessoa humana, impondo ao consumidor um martírio processual para realização do procedimento. Na fixação do quantum deve-se ponderar a gravidade da conduta, a capacidade econômica da ofensora e o caráter pedagógico-punitivo. Considerando a vulnerabilidade da parte autora, a gravidade do caso, o sofrimento impingido ao paciente e a capacidade econômica da parte requerida, fixo a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, servindo como caráter punitivo-pedagógico sem gerar enriquecimento sem causa. III - DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com fulcro no art. 487, I, do CPC. CONFIRMO a tutela de urgência deferida na Decisão de id. 66339015, tornando-a definitiva. CONDENO a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em favor da parte autora. Deverá incidir correção monetária a partir da sentença, conforme Súmula nº 362 do STJ, e juros de 1% ao mês, a contar da citação. CONDENO a parte requerida ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor da parte autora, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos estritos moldes do art. 85, §2º, do CPC. Cumpridas as formalidades legais, arquivem-se os presentes autos com as cautelas de estilo. P.R.I. CONCEIÇÃO DA BARRA-ES, data conforme assinatura eletrônica. Juiz de Direito
09/03/2026, 00:00