Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: MICHELE DIAS GONCALVES
REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a)
REQUERENTE: JONATAS PIRES E PINHO - ES28250 Advogado do(a)
REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210 SENTENÇA (Serve este ato como mandado/carta/ofício) I – RELATÓRIO MICHELE DIAS GONCALVES, devidamente qualificada nos autos, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, alegando, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde gerido pela ré e portadora de obesidade mórbida (IMC 43), apresentando comorbidades. Afirma que houve indicação médica para a realização de cirurgia bariátrica, todavia, a requerida negou a cobertura sob o fundamento de que a autora não comprovou a realização de tratamento conservador por pelo menos 24 meses, conforme diretrizes da ANS. Pugnou pela condenação da ré na obrigação de autorizar e custear o procedimento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Inicial e documentos no id. 79320464. Foi deferida a gratuidade de justiça e indeferida a tutela de urgência (id. 79345615). Citada, a requerida apresentou contestação (id. 81737189), defendendo a legitimidade da negativa com base na ausência de preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT 27) da ANS. Sustentou a inexistência de ato ilícito e de danos morais. Réplica apresentada no id. 89878237. É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria é de direito e de fato, mas não exige a produção de novas provas além das documentais já constantes nos autos. Da Obrigação de Fazer A controvérsia cinge-se à abusividade da negativa de cobertura de cirurgia bariátrica fundamentada no descumprimento de diretrizes de utilização da ANS (DUT 27), especificamente quanto ao tempo de tratamento conservador prévio. Inicialmente, ressalto que a relação entre as partes é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). No caso em tela, a autora apresentou laudos de médico endocrinologista, nutricionista e psicólogo (id. 79320481, 79320499 e 79320483), que atestam a obesidade de grau III e a necessidade premente do procedimento cirúrgico diante da falha de métodos conservadores. A despeito da alegação da ré sobre a taxatividade do rol da ANS e suas diretrizes, o entendimento consolidado pelos Tribunais Superiores e por este E. TJES é de que as resoluções da ANS possuem natureza meramente exemplificativa de cobertura mínima, não podendo se sobrepor à indicação do médico assistente que acompanha o paciente. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIA BARIÁTRICA - R. sentença de improcedência - Necessidade de a autora em ser submetida à cirurgia – Negativa de cobertura sob a justificativa de que a autora não preencheria as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS (DUT nº 27), por não ter comprovado prévio tratamento clínico conservador ao menos por dois anos - Exigência que não se justifica - Não pode a resolução da ANS e nem a operadora do plano de saúde se sobrepor ao especialista e negar a cobertura, ainda que não tenha sido cumprido o prévio tratamento clínico pelo período de dois anos - Cabe apenas ao profissional especialista avaliar a necessidade ou não do procedimento – Preenchimento, ademais, dos requisitos descritos na resolução normativa, notadamente o IMC mínimo de 35 Kg/m² (autora possui IMC = 47 Kg/m²), tendo como doenças associadas, como refluxo gastroesofágico, hérnia lombar, apneia obstrutiva do sono, hipertensão arterial, alterações osteomusculares e doença coronariana - Dano moral configurado, ante a negativa injustificada de cobertura à necessária cirurgia para obstar as complicações decorrentes do excesso de peso e de outras tantas comorbidades que acompanham a obesidade em grau severo, caso da autora - Indenização fixada em R$ 10.000,00 – Valor razoável para recompor o dano e a reprimir o ato - Sentença reformada para compelir a ré a custear o procedimento cirúrgico consoante especificação médica e para condenar a ré ao pagamento da indenização por danos morais - Ônus da sucumbência a cargo da ré - RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1025518-77.2021.8.26.0506 Ribeirão Preto, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 11/08/2023, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/08/2023) APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - TRATAMENTO MÉDICO - IMPLANTE DE PRÓTESE AÓRTICA TRANSCATÉTER (TAVI) - PRESCRIÇÃO MÉDICA - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT) - PARÂMETROS FLEXIBILIZADOS FACE ÀS PECULIARIDADES DO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE - JUSTIFICATIVA MÉDICA - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - RECUSA FUNDAMENTADA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO AGRAVAMENTO DO ESTADO CLÍNICO DO PACIENTE. I - Conforme enunciado da Súmula nº. 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". II - Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercida de forma absoluta, encontrando limitações na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao consumidor. III - A interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, exame ou tratamento, deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de ter sido o ajuste firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei nº. 9.656/98. IV - Não podem os parâmetros estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização da ANS ser considerados estáticos quando a sua realização é recomendada pela equipe médica com base nas peculiaridades do caso, e em que os escores previstos na DUT são, inclusive, por esta questionados por fundamentos científicos. V - Segundo a jurisprudência do STJ, não se presume a ocorrência de danos morais na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação do paciente. (TJ-MG - Apelação Cível: 50032116920238130145, Relator.: Des.(a) Fabiano Rubinger de Queiroz, Data de Julgamento: 21/11/2023, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/11/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA – NEGATIVA - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO. 1. O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato tem a legitima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva. 2. É inadmissível a recusa de procedimento cirúrgico ao argumento de que o contrato foi cancelado quando este cancelamento somente ocorre em data posterior à recusa do procedimento e do ajuizamento da respectiva ação. 3. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Precedentes do C. STJ. 4. A alegação recursal de que a recorrida não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória, de acordo com os critérios da Diretriz de Utilização estabelecida pela ANS não deve prevalecer em detrimento das recomendações médicas juntadas. 5. De qualquer forma, as exigências da DUT 27 do Anexo II da Resolução ANS 428/2017 – GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA – devem ser relativizadas, exatamente porque a cirurgia prescrita tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que a agravada objetiva assegurar. 6. Não há que falar em violação do mutualismo, por alegação de desequilíbrio econômico e financeiro por parte do plano de saúde, porquanto a negativa de cobertura não pode sobressair em relação à finalidade do que fora ajustado. 7. Recurso de agravo de instrumento desprovido. Recurso de agravo interno prejudicado. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5003217-35.2021.8.08.0000, Relator.: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível. Vitória, ES, 15 de dezembro de 2021). A exclusão de cobertura baseada em critérios temporais administrativos (menos de 24 meses de tratamento), quando há laudo médico fundamentado atestando a urgência e a falha de tratamentos prévios, coloca o consumidor em desvantagem exagerada e afronta a própria natureza do contrato de assistência à saúde (art. 51, IV do CDC). Quem define o tratamento adequado para a patologia coberta é o médico, e não a operadora de saúde. Portanto, a procedência do pedido de obrigação de fazer é medida que se impõe. Dos Danos Morais No que tange aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de tratamento médico de urgência ou essencial à saúde extrapola o mero descumprimento contratual. Tal conduta agrava a aflição psicológica e a angústia do segurado, que já se encontra em situação de vulnerabilidade clínica. Considerando a gravidade do fato, o caráter punitivo-pedagógico da condenação e a capacidade econômica das partes, fixo a indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que se mostra razoável e proporcional ao caso concreto. III – DISPOSITIVO
Mandado - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 2ª Vara Cível Rua Doutor Annor da Silva, 161, Fórum Desembargador Afonso Cláudio, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 Telefone:(27) 31492559 PROCESSO Nº 5037498-67.2025.8.08.0035 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com fulcro no art. 487, I do CPC, para: CONDENAR a requerida na obrigação de fazer consistente na autorização e custeio integral do procedimento de cirurgia bariátrica indicado à autora, nos termos da solicitação médica, devendo o cumprimento ocorrer no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária; CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, e, sobre o montante, deve ser acrescido de juros de mora de 01% (hum por cento) ao mês a partir da data do evento danoso até a data do arbitramento (súmula n. 362 do STJ), momento a partir do qual incidirá exclusivamente a taxa Selic, a qual engloba juros moratórios e atualização monetária. Condeno a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. VILA VELHA-ES, 4 de março de 2026. ADRIANO CORREA DE MELLO Juiz de Direito Nome: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Avenida Cezar Hilal, 700, - de 550 a 1000 - lado par, Bento Ferreira, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-662