Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
REQUERENTE: ANA CRISTINA BAPTISTA VESPAZIANO
REQUERIDO: SAMEDIL - SERVICO DE ATENDIMENTO MEDICO S/A DECISÃO/MANDADO DE INTIMAÇÃO
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Fórum Cível de Vitória, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980623 PROCESSO Nº 5013690-32.2026.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência antecipada proposta por Ana Cristina Baptista Vespaziano em face de Samedil Serviço de Atendimento Médico S/A (MedSênior), pugnando, liminarmente, pela autorização e agendamento de exame indispensável ao seu tratamento oncológico. Na petição inicial (Id 94032851), a parte autora alegou que é portadora de Linfoma de Células do Manto (CID C85), em Estágio IV, caracterizando neoplasia maligna agressiva e de comportamento sistêmico. Relata que se encontra submetida a tratamento quimioterápico intensivo (protocolo R-CHOP/R-DHAOx). Diante do quadro, a médica hematologista assistente prescreveu a realização obrigatória do exame "PET dedicado oncológico" (PET-CT - Código TUSS: 40708128) para avaliação de resposta após o 3º ciclo de quimioterapia, exame este determinante para a viabilidade de transplante autólogo de medula óssea (Laudo de Id 94035209). Sustenta que a operadora ré mantém o pedido em análise desde 19/03/2026, caracterizando mora administrativa e negativa tácita. Informa ainda que a operadora teria condicionado a celeridade do agendamento ao pagamento particular de valores expressivos. A urgência reside no fato de possuir consulta de avaliação agendada para 09/04/2026 e o 4º ciclo de quimioterapia para 13/04/2026, correndo risco de interrupção do tratamento e progressão da doença. Sucintamente relatado. Decido. A concessão da antecipação dos efeitos da tutela fica condicionada ao preenchimento dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, que estabelece que "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". A probabilidade do direito diz respeito à verossimilhança entre as alegações apresentadas pela parte autora e o direito a que supostamente faz jus, enquanto o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, por sua vez, diz respeito aos prejuízos causados pelo transcurso do tempo, sejam à parte ou à utilidade do provimento jurisdicional. É fato incontroverso a existência de relação jurídica entre as partes, sendo a autora beneficiária do plano de saúde da operadora ré, conforme se vê na carteirinha de Id 94035210. Tal relação é tipicamente consumerista, atraindo a incidência dos artigos 2º e 3º do CDC, ratificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). A controvérsia em sede de cognição sumária reside na mora/recusa da cobertura de exame essencial ao estadiamento e acompanhamento oncológico, sob eventuais justificativas administrativas ou de Diretrizes de Utilização (DUT). O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265, conjugado com as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, fixou critérios para que o Judiciário determine a cobertura de tratamentos e procedimentos fora do rol taxativo ou das estritas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. Analiso-os no caso concreto: I. Prescrição por médico assistente: O exame foi expressamente indicado pela médica hematologista assistente, Dra. Juliana Velloso Scatolino (CRM 11844-ES), sendo taxativa quanto à necessidade da avaliação após o 3º ciclo de quimioterapia (Id 94035209). II. Ausência de negativa expressa de incorporação pela ANS: O exame PET-CT possui cobertura obrigatória pela ANS para diretrizes oncológicas, não havendo proibição normativa para o caso clínico da autora. III. Inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol: Para a avaliação precisa da resposta metabólica do Linfoma de Células do Manto ao protocolo R-CHOP/R-DHAOx e indicação de transplante de medula, o PET-CT é o exame "padrão ouro", não havendo substituto com a mesma eficácia diagnóstica e acurácia. IV. Comprovação científica de eficácia e segurança: A utilização do PET-CT para monitoramento de linfomas agressivos é amplamente respaldada pela literatura médica mundial e pela medicina baseada em evidências. V. Registro na ANVISA: A tecnologia (equipamentos e radiofármacos) possui registro sanitário válido e regular. Ademais, a jurisprudência pátria, notadamente do Superior Tribunal de Justiça e do E. Tribunal de Justiça do Espírito Santo, consolidou o entendimento de que é abusiva a recusa ou a limitação imposta por Diretrizes de Utilização (DUT) quando o procedimento for prescrito para o tratamento de câncer, dada a gravidade da doença. Colaciono os seguintes precedentes aplicáveis à espécie: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEOPLASIA – PET-CT – DUT – INJUSTA NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO – JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA – SENTENÇA RETIFICADA DE OFÍCIO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a reembolsar o valor de R$ 4.100,00 e a pagar indenização de R$ 5.000,00, a título de danos morais, a um de seus beneficiários, em razão da negativa de cobertura de exame PET-CT solicitado por médico assistente em favor de paciente submetido a tratamento oncológico. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora, do exame PET-CT Oncológico, prescrito para direcionamento de radioterapia, cuja negativa fora pautada em Diretriz de Utilização (DUT) da ANS. III. Razões de decidir 3. A negativa de cobertura do exame PET-CT com base em Diretriz de Utilização da ANS revela-se abusiva à luz de expressa recomendação médica, conforme jurisprudência consolidada. 4. A Lei 9.656/1998 prevê cobertura obrigatória para serviços de apoio diagnóstico solicitados pelo médico assistente, sendo vedada a limitação da terapêutica prescrita com amparo em rol que retrata, tão somente, a cobertura mínima do plano referência. 5. A recente Lei 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado para limitar tratamentos essenciais à saúde do beneficiário. IV. Dispositivo 6. Recurso conhecido e desprovido. Sentença alterada, de ofício, apenas para determinar a incidência, sobre a indenização devida a título de danos morais, de juros de mora pela Taxa SELIC a contar da citação, vedada sua cumulação com outro índice de correção monetária. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50070262420228080024, Relator.: ALDARY NUNES JUNIOR, 4ª Câmara Cível) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes. 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. EXAME PET-CT. ROL DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. DEVER DE CUSTEIO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE O TEMA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE NÃO SE REVELA EXCESSIVO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, IMPROVIDO. 1. Configura-se obrigatório o custeio de exames e procedimentos para o tratamento de câncer pelos planos de saúde, sendo irrelevante a discussão a respeito da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.2. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. Inviabilidade de reexame da conclusão alcançada pelo Tribunal local quanto ao ponto em virtude da incidência da Súmula n. 7 do STJ.3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ.4. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, improvido. (STJ - AREsp: 00000000000002899934 PE 2025/0116605-0, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 26/05/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 29/05/2025) Diante de tais premissas, a Lei nº 14.454/2022 reforçou que a existência de DUTs ou a invocação do rol da ANS não pode impedir o acesso ao meio diagnóstico essencial quando houver comprovação clínica no caso concreto e risco à vida. A tentativa de onerar a paciente com a cobrança particular do procedimento configura conduta abusiva que fere a boa-fé objetiva (art. 51, IV, do CDC). O periculum in mora é evidente, grave e de ordem vital.
Trata-se de paciente com neoplasia maligna agressiva (Estágio IV). A ausência do exame PET-CT antes do dia 09/04/2026 inviabiliza a análise da resposta à quimioterapia, impedindo o prosseguimento seguro para o 4º ciclo agendado para 13/04/2026 e a decisão sobre o transplante autólogo de medula óssea. A demora importa em risco iminente de progressão tumoral irreversível, perda da chance terapêutica e risco à própria vida da autora. Verifica-se, também, que o deferimento do pedido não é dotado de irreversibilidade (artigo 300, § 3º, CPC), uma vez que é possível o exercício do direito exposto na norma do artigo 302 do CPC, cobrando-se da autora as despesas decorrentes da decisão, caso seja revogada por meio de recurso ou caso o pedido seja julgado improcedente ao final. É como entendo.
Ante o exposto, preenchidos os requisitos do artigo 300 do CPC, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde ré autorize e custeie, de forma integral a realização do exame PET dedicado oncológico (PET-CT - Código TUSS 40708128), na rede credenciada apta, devendo proceder à autorização e agendamento no prazo máximo de 5 (cinco) dias, a fim de viabilizar a avaliação oncológica. Fixo multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento da ordem judicial. Em relação à assistência judiciária gratuita, baseando-me no artigo 98 do Código de Processo Civil, DEFIRO o pedido de assistência judiciária gratuita. Cite-se e intime-se a ré acerca do inteiro teor desta decisão por intermédio de Oficial de Justiça de Plantão, IMEDIATAMENTE, face à urgência narrada. Intime-se a parte autora da presente decisão. Diligencie-se com urgência. CUMPRA-SE ESTA DECISÃO SERVINDO DE MANDADO via de consequência, DETERMINO a qualquer Oficial(a) de Justiça deste Juízo a quem couber por distribuição, o cumprimento das diligências, na forma e prazo legal. ANEXO(S) CONSULTA AOS DOCUMENTOS DO PROCESSO (Resolução CNJ nº 185/2013 - art. 20) O inteiro teor dos documentos anexados ao processo poderá ser consultado através da página do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo (www.tjes.jus.br), clicando em PJe > 1º Grau > Consulta de documentos. Ou diretamente pelo link: https://pje.tjes.jus.br/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam Os documentos e respectivos códigos de acesso (número do documento) estão descritos abaixo: Documentos associados ao processo Título Tipo Chave de acesso** DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA ANA CRISTINA BAPTISTA VESPEZIANO Petição (outras) 26033009314000000000086318005 IDENTIDADE ANA CRISTINA BAPTISTA VESPEZIANO Petição (outras) 26033009314000000000086320306 COMPROVANTE DE RENDA ANA CRISTINA BAPTISTA VESPEZIANO Petição (outras) 26033009314000000000086320307 COMPROVANTE DE RENDA ANA CRISTINA BAPTISTA VESPEZIANO Petição (outras) 26033009314000000000086320308 COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA ANA CRISTINA BAPTISTA VESPEZIANO Petição (outras) 26033009314000000000086320309 SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA ANA CRISTINA BAPTISTA VESPEZIANO Petição (outras) 26033009314000000000086320310 LAUDOS DE HISTÓRICOS MÉDICOS ANA CRISTINA BAPTISTA VESPEZIANO Petição (outras) 26033009314000000000086320311 Laudo Médico Petição (outras) 26033009314000000000086320312 Carteirinha do Plano de Saúde Petição (outras) 26033009314000000000086320313 Solicitação do exame no aplicativo do plano de saúde Petição (outras) 26033009314000000000086320314 Receita Médica Petição (outras) 26033009314000000000086320315 Receita Médica Petição (outras) 26033009314000000000086320316 Receituário Controle Especial Petição (outras) 26033009314000000000086320317 AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA C C INDENIZAÇÃO POR DANOS MOR Petição Inicial 26033009314000000000086318004 Certidão - Conferência Inicial Certidão - Conferência Inicial 26033013432798800000086346421 VITÓRIA-ES, data da assinatura eletrônica. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES Juiz de Direito