Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: A. C. L.
REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a)
REQUERENTE: MARIAH CAMPEAO FERREIRA DA SILVA - ES24056 Advogados do(a)
REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA I – RELATÓRIO
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 7ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Fórum Cível de Vitória, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980623 PROCESSO Nº 5041573-22.2024.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por A. C. L., menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em face da UNIMED VITÓRIA., todos devidamente qualificados nos autos. Em sua petição inicial (ID 52122434), a parte autora sustenta ser beneficiária do plano de saúde réu e que possui prescrição médica para tratamento multidisciplinar especializado (Método ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional). Alega que a operadora demorou a fornecer vaga em clínica credenciada e, quando o fez, o tratamento foi parcial (ausência de terapia ocupacional). Insurge-se, ainda, contra a cobrança de coparticipação que entende abusiva, requerendo sua limitação ao valor da mensalidade e ao percentual de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador. Pleiteia a confirmação da tutela para garantir o tratamento integral, a revisão das cláusulas de coparticipação e indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. A decisão de ID 54733681 deferiu a tutela de urgência para: (i) suspender a cobrança de coparticipação no valor de R$ 1.867,60; (ii) limitar as coparticipações mensais ao valor da mensalidade, observado o limite de 50% por procedimento; e (iii) determinar a disponibilização de sessões de terapia ocupacional. Na mesma oportunidade, foi determinada a inversão do ônus da prova. A ré apresentou contestação (ID 65884760), arguindo, em síntese: A legalidade das cláusulas de coparticipação, alegando que o contrato é claro e possui amparo na Lei 9.656/98 e resoluções da ANS. Que o tratamento foi devidamente autorizado conforme plano de cuidados elaborado por analistas comportamentais, negando apenas terapias domiciliares e escolares por estarem fora do rol da ANS. Que as suspensões temporárias no atendimento ocorreram devido à inadimplência financeira do autor em determinados meses de 2024. Inexistência de danos morais, configurando o caso como mera divergência de interpretação contratual. O Ministério Público manifestou-se como custos legis (ID 73381561), sem arguir preliminares, pugnando pelo prosseguimento do feito. Houve interposição de Agravo de Instrumento pela Unimed, o qual não foi conhecido pelo Tribunal de Justiça por ser intempestivo. Instadas a especificar provas (ID 90539051), ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (IDs 92718888 e 95124075), declarando não possuírem outras provas a produzir. Era o que havia de mais importante a ser consignado em sede de relatório. FUNDAMENTO E DECIDO. II – FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, visto que a matéria é predominantemente de direito e as partes dispensaram a dilação probatória. 1. Da Cobertura do Tratamento e do Rol da ANS A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura integral do tratamento para TEA e à legalidade da cobrança de coparticipação nos moldes aplicados. No que tange ao tratamento, a jurisprudência consolidada do STJ e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelecem que o rol de procedimentos é apenas o conteúdo mínimo obrigatório, não podendo a operadora limitar as sessões de terapia para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA. A negativa de cobertura de sessões prescritas por médico assistente ou a imposição de plano de cuidados inferior ao solicitado (carga horária reduzida) fere a finalidade do contrato de saúde. 2. Da Coparticipação A ré defende a validade da coparticipação com base no Tema 1.032 do STJ. Contudo, a tese fixada pelo STJ refere-se a casos de internação superior a 30 dias por transtornos psiquiátricos. No caso de tratamento ambulatorial para autismo, a cobrança de coparticipação não pode se tornar uma barreira financeira que inviabilize o próprio tratamento, o que caracterizaria cláusula abusiva (art. 51, IV, do CDC). Portanto, a limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor da mensalidade, conforme fixado em liminar, mostra-se razoável para manter o equilíbrio contratual sem prejudicar o acesso à saúde do menor. 3. Dos Danos Morais O descumprimento de obrigação contratual, em regra, não gera dano moral. Todavia, em se tratando de negativa ou limitação de tratamento de saúde essencial a uma criança com autismo, o dano é in re ipsa, pois agrava a aflição psicológica e a angústia da família e do paciente. O valor de R$ 15.000,00 pleiteado revela-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter pedagógico-punitivo da condenação. III – DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais para: Confirmar a tutela de urgência outrora deferida, tornando-a definitiva, para que a ré disponibilize o tratamento integral conforme prescrição médica, incluindo terapia ocupacional, sem limitação de sessões. Declarar a limitação da cobrança de coparticipação, estabelecendo que o valor total das coparticipações mensais não poderá ultrapassar o valor da mensalidade paga pelo autor, mantido o limite de 50% por procedimento previsto no contrato. Condenar a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais, acrescidos de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo IPCA-E a partir desta sentença (Súmula 362 do STJ). Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado e não havendo pendências, arquivem-se. Vitória/ES, 04 de maio r de 2026. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES JUIZ DE DIREITO