Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: J. C. N. S.
REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a)
REQUERENTE: GERLAINE FREIRE DE OLIVEIRA NASCIMENTO - ES16924, PATRICIA PERUZZO NICOLINI - ES16461 Advogados do(a)
REQUERIDO: ALINE ALVES MACRE - ES32894, ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, SCARLETT LANNY LEAL DOS SANTOS - ES35910 Sentença (serve este ato como mandado/carta/ofício)
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 1ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617072 PROCESSO Nº 5003182-41.2023.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por JOSUÉ CARDOSO DO NASCIMENTO SOUZA, menor impúbere representado por sua genitora Sheila Cardoso do Nascimento, em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes qualificadas. Em sua inicial, o autor alega ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com prescrição médica para tratamento multidisciplinar pelo método ABA. Relata que o tratamento era realizado em Guarapari/ES mediante reembolso, devido à ausência de rede credenciada local, contudo, a requerida passou a negar o reembolso integral, exigindo que o menor se deslocasse para clínica credenciada em Vitória/ES, o que seria inviável e prejudicial ao desenvolvimento do infante pela quebra de rotina. Requer, liminarmente, o custeio do tratamento em Guarapari e a condenação ao pagamento de indenização por danos materiais e morais. Em despacho de ID 25001646 foi postergada a análise da tutela de urgência para após o contraditório e deferida a gratuidade da justiça. A requerida apresentou contestação ao ID 28724823, sustentando, em síntese: a validade das cláusulas limitativas; a existência de rede credenciada na região de saúde do autor (Vitória e Vila Velha); e a legalidade do reembolso nos limites da tabela contratual em caso de uso de rede particular por escolha do usuário. Réplica, ID 29460579. Em petição de ID 39002569, a parte autora informou a perda superveniente do objeto em relação à obrigação de fazer, visto que a Unimed firmou convênio com a Clínica Bloom em Guarapari, restabelecendo o atendimento direto do menor, bem como juntou aos autos os comprovantes do desembolso com os custos do tratamento do menor no período de maio/2023 a janeiro/2024. Instada a se manifestar, a requerida pugnou pelo julgamento antecipado da lide (ID 41357970). Em petição de ID 47819985, o autor informou que novamente, a requerida notificou a Clínica Bloom e suspendeu o tratamento do menor. Em petição de ID 49377915, a parte ré requereu a extinção do processo sem resolução do mérito quanto ao pedido de obrigação de fazer. Ao ID 52215321, a parte autora requereu a desistência quanto à obrigação de fazer. Remanesce o pedido de pagamento de indenização por danos materiais e morais. O Ministério Público, ao ID 74665198, opinou pelo julgamento antecipado da demanda. É o relatório. DECIDO. Do julgamento antecipado do mérito O artigo 355, I, do Código de Processo Civil oportuniza ao magistrado o julgamento antecipado da lide se esta versar unicamente acerca de questões de direito ou, sendo de direito e de fato, for dispensada pelas partes. No presente caso, verifico a possibilidade de julgamento antecipado do mérito, o que passo a fazer. FUNDAMENTAÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER Consoante se vê dos autos, a parte autora, por meio do petitório de ID 52215321, manifestou-se desistindo do prosseguimento da presente ação quanto à obrigação de fazer. Como sabido, a parte autora poderá a qualquer tempo, desde que antes da sentença, pleitear a desistência da ação, sendo que, caso tenha havido apresentação de defesa, a parte ré tem que concordar com o pedido, consoante inteligência do art. 485, §4º e §5º, do CPC, vejamos: Art. 485. O juiz não resolverá o mérito quando: [...] § 4º Oferecida a contestação, o autor não poderá, sem o consentimento do réu, desistir da ação. § 5º A desistência da ação pode ser apresentada até a sentença. In casu, a requerida, ao ID 49377915, requereu a extinção sem resolução do mérito quanto ao pedido de obrigação de fazer, motivo pelo qual não vejo óbice à homologação do pedido. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PEDIDO DE DESISTÊNCIA DO FEITO APÓS A CONTESTAÇÃO. PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. ART. 90 DO CPC/2015. CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ÔNUS DO AUTOR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I - A extinção do processo teve arrimo na homologação da desistência do feito, haja vista a anuência da parte Requerida que já havia apresentado contestação (artigo 485, § 4º do CPC/2015).[...] (TJ-ES — APL: 00002138420148080044, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Data de Julgamento: 07/08/2018, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/08/2018) DO DANO MATERIAL No caso em testilha, a tese autoral reside no argumento de não ser crível a obrigação de se submeter a tratamento em local tão distante de sua residência. Quanto a Ré, firma-se na alegação de abrangência da clínica conveniada ao plano de saúde contratado pelo Autor. Bem, diante disso, cabe esclarecer que a ANS, por meio da Resolução Normativa nº 465/21, estabeleceu, em seu art. 6º, § 4º, que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. No presente caso, o autor é portador de transtorno do espectro autista, ou seja, está incluído no dispositivo mencionado, sendo obrigatória, portanto, a cobertura, pelo Plano de Saúde, dos tratamentos indicados por médico que o assiste. Quanto ao argumento da parte ré, no sentido de que o tratamento foi fornecido e deve prosseguir em cidade distinta, entendo que não merece acolhida, isso porque a prova documental (laudos médicos) é categórica ao afirmar que o deslocamento constante e a quebra de rotina são prejudiciais ao tratamento de uma criança com TEA. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ÁREA GEOGRÁFICA. TRATAMENTO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA. DISTÂNCIA. PROFISSIONAIS AUTÔNOMOS QUE ATUAM NA CIDADE ONDE RESIDE O PACIENTE. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1) Consoante decidido de forma reiterada pela jurisprudência pátria, em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades. 2) No caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento. 3) A Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os procedimentos recomendados pelo médico. 4) Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica. 5) Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. Sendo que, in casu, é irrazoável exigir que o menor se desloque várias vezes por semana à capital para realizar o tratamento. 6) O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 7) Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5005478-02.2023.8.08.0000, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível). Publicado em 30/11/2023. Destaquei Acerca da matéria em voga, o c. STJ, quando do julgamento do EAREsp 1459849/ES, entendeu que o reembolso de despesas médicas pelo plano de saúde deve ser feito apenas em situações excepcionais, como, por exemplo, quando inexistente profissional credenciado no local em que o consumidor se encontra, vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) Assim, em casos de autismo, a proximidade da residência e a manutenção do vínculo terapêutico são essenciais. A conduta da ré, ao autorizar previamente o reembolso integral e subitamente alterá-lo, violou a boa-fé objetiva. Nesse caso, o reembolso deve ser integral, cobrindo o efetivo desembolso no valor de R$ 42.320,00 (quarenta e dois mil e trezentos e vinte reais), devidamente comprovado por meio dos documentos de ID’s 24952038 e 39002594, e não limitado às tabelas do plano, para evitar o enriquecimento sem causa da operadora que deixou de prestar o serviço na localidade correta. DOS DANOS MORAIS A recusa injustificada de cobertura para tratamento de saúde de menor com deficiência ultrapassa o mero aborrecimento. A incerteza quanto à continuidade das terapias essenciais ao desenvolvimento cognitivo gera angústia grave nos responsáveis e risco de retrocesso ao paciente, configurando dano moral in re ipsa. Nosso eg. Tribunal de Justiça já se pronunciou em caso análogo entendendo por cabível a aplicação da reprimenda extrapatrimonial, de forma pecuniária: Ementa: ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS NA LOCALIDADE – CUSTEIO/REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A terapia do método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente, no que consiste as habilidades sociais, de linguagem e comunicação, bem como de aprendizagem escolar de vida e em comunidade, sendo prescrito pelo médico que acompanha o paciente para alcançar a cura ou melhorar o seu quadro de saúde. 2. O c. STJ, mesmo depois do julgamento do recurso repetitivo que definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora. 3. A Lei 12.764 /2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê, no seu art. 2º, III e art. 3º, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes e os direitos da pessoa com espectro autista. 4. Distancia-se do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 5º, III, da CF), submeter uma criança a um deslocamento intermunicipal por ao menos 3 (três vezes na semana, que pode interferir negativamente em seu tratamento, possibilitando, portanto, o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada quando não houver profissionais conveniados na localidade. Precedentes do STJ. 5. Os danos morais fixados em R$ 15.000,00 quinze mil reais), considerando a capacidade econômica das partes e a função pedagógica do dano moral, não é desproporcional e irrazoável, estando em consonância, inclusive, com o posicionamento deste E. TJES e devem incidir a partir da citação (art. 405, do Código Civil de 2002 ). 6. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados. TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL 35909520208080030 – 29/02/2024 Aplico ao caso concreto a monta de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que mostra-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso, atendendo às funções punitiva e pedagógica da reparação civil, sem promover enriquecimento sem causa. DISPOSITIVO À luz do exposto: Homologo a desistência da parte autora (ID 52215321) e julgo extinto o presente processo sem a resolução do mérito, com fundamento nos art. 485, inciso VIII, do Código de Processo Civil, quanto ao pedido de obrigação de fazer (custeio do tratamento). Julgo procedente o pedido de indenização por danos materiais para condenar a requerida ao pagamento de R$ 42.320,00 (quarenta e dois mil e trezentos e vinte reais), referente ao reembolso das despesas comprovadas nos autos (ID’s 24952038 e 39002594), acrescido dos seguintes consectários legais: correção monetária (pré-citação): o valor principal será corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) a partir da data do efetivo prejuízo, (Súmula 43/STJ) até a data da citação; juros de mora e correção monetária (pós-citação): a partir da citação (art. 405 do Código Civil), inclusive, e até o efetivo pagamento, sobre o montante apurado (principal corrigido até a citação), incidirá exclusivamente a Taxa SELIC, que já engloba juros moratórios e correção monetária, sendo vedada sua cumulação com qualquer outro índice (conforme REsp n. 1.795.982/SP, Corte Especial, DJe 23/10/2024). Julgo procedente o pedido de indenização por danos morais para condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido dos seguintes consectários legais: juros de mora (período entre a citação e o arbitramento): no período compreendido entre a data da citação (art. 405 do Código Civil) e a véspera da data do arbitramento (data desta sentença), sobre o valor ora arbitrado (R$ 5.000,00), incidirão juros de mora calculados pela Taxa SELIC deduzida do IPCA. Caso a dedução resulte em valor negativo no período, os juros serão considerados zero (art. 406, §3º, CC, com redação da Lei 14.905/2024, e tese do AgInt no AREsp 2.059.743/RJ ); juros de mora e correção monetária (a partir do arbitramento): a partir da data do arbitramento (data desta sentença, Súmula 362/STJ), inclusive, e até o efetivo pagamento, sobre o valor arbitrado (R$ 5.000,00), incidirá exclusivamente a Taxa SELIC, que compreende juros moratórios e correção monetária, vedada sua cumulação com qualquer outro índice (conforme REsp n. 1.795.982/SP). Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Dê ciência ao Ministério Público. Após o trânsito em julgado, e nada mais havendo a ser feito, arquive-se. Diligencie-se. Guarapari/ES, data da assinatura eletrônica. Fernanda Corrêa Martins Juíza de Direito (Ofício DM nº 0285/2026)
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: J. C. N. S.
REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a)
REQUERENTE: GERLAINE FREIRE DE OLIVEIRA NASCIMENTO - ES16924, PATRICIA PERUZZO NICOLINI - ES16461 Advogados do(a)
REQUERIDO: ALINE ALVES MACRE - ES32894, ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, SCARLETT LANNY LEAL DOS SANTOS - ES35910 Sentença (serve este ato como mandado/carta/ofício)
Carta - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 1ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617072 PROCESSO Nº 5003182-41.2023.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por JOSUÉ CARDOSO DO NASCIMENTO SOUZA, menor impúbere representado por sua genitora Sheila Cardoso do Nascimento, em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes qualificadas. Em sua inicial, o autor alega ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com prescrição médica para tratamento multidisciplinar pelo método ABA. Relata que o tratamento era realizado em Guarapari/ES mediante reembolso, devido à ausência de rede credenciada local, contudo, a requerida passou a negar o reembolso integral, exigindo que o menor se deslocasse para clínica credenciada em Vitória/ES, o que seria inviável e prejudicial ao desenvolvimento do infante pela quebra de rotina. Requer, liminarmente, o custeio do tratamento em Guarapari e a condenação ao pagamento de indenização por danos materiais e morais. Em despacho de ID 25001646 foi postergada a análise da tutela de urgência para após o contraditório e deferida a gratuidade da justiça. A requerida apresentou contestação ao ID 28724823, sustentando, em síntese: a validade das cláusulas limitativas; a existência de rede credenciada na região de saúde do autor (Vitória e Vila Velha); e a legalidade do reembolso nos limites da tabela contratual em caso de uso de rede particular por escolha do usuário. Réplica, ID 29460579. Em petição de ID 39002569, a parte autora informou a perda superveniente do objeto em relação à obrigação de fazer, visto que a Unimed firmou convênio com a Clínica Bloom em Guarapari, restabelecendo o atendimento direto do menor, bem como juntou aos autos os comprovantes do desembolso com os custos do tratamento do menor no período de maio/2023 a janeiro/2024. Instada a se manifestar, a requerida pugnou pelo julgamento antecipado da lide (ID 41357970). Em petição de ID 47819985, o autor informou que novamente, a requerida notificou a Clínica Bloom e suspendeu o tratamento do menor. Em petição de ID 49377915, a parte ré requereu a extinção do processo sem resolução do mérito quanto ao pedido de obrigação de fazer. Ao ID 52215321, a parte autora requereu a desistência quanto à obrigação de fazer. Remanesce o pedido de pagamento de indenização por danos materiais e morais. O Ministério Público, ao ID 74665198, opinou pelo julgamento antecipado da demanda. É o relatório. DECIDO. Do julgamento antecipado do mérito O artigo 355, I, do Código de Processo Civil oportuniza ao magistrado o julgamento antecipado da lide se esta versar unicamente acerca de questões de direito ou, sendo de direito e de fato, for dispensada pelas partes. No presente caso, verifico a possibilidade de julgamento antecipado do mérito, o que passo a fazer. FUNDAMENTAÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER Consoante se vê dos autos, a parte autora, por meio do petitório de ID 52215321, manifestou-se desistindo do prosseguimento da presente ação quanto à obrigação de fazer. Como sabido, a parte autora poderá a qualquer tempo, desde que antes da sentença, pleitear a desistência da ação, sendo que, caso tenha havido apresentação de defesa, a parte ré tem que concordar com o pedido, consoante inteligência do art. 485, §4º e §5º, do CPC, vejamos: Art. 485. O juiz não resolverá o mérito quando: [...] § 4º Oferecida a contestação, o autor não poderá, sem o consentimento do réu, desistir da ação. § 5º A desistência da ação pode ser apresentada até a sentença. In casu, a requerida, ao ID 49377915, requereu a extinção sem resolução do mérito quanto ao pedido de obrigação de fazer, motivo pelo qual não vejo óbice à homologação do pedido. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PEDIDO DE DESISTÊNCIA DO FEITO APÓS A CONTESTAÇÃO. PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. ART. 90 DO CPC/2015. CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ÔNUS DO AUTOR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I - A extinção do processo teve arrimo na homologação da desistência do feito, haja vista a anuência da parte Requerida que já havia apresentado contestação (artigo 485, § 4º do CPC/2015).[...] (TJ-ES — APL: 00002138420148080044, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Data de Julgamento: 07/08/2018, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/08/2018) DO DANO MATERIAL No caso em testilha, a tese autoral reside no argumento de não ser crível a obrigação de se submeter a tratamento em local tão distante de sua residência. Quanto a Ré, firma-se na alegação de abrangência da clínica conveniada ao plano de saúde contratado pelo Autor. Bem, diante disso, cabe esclarecer que a ANS, por meio da Resolução Normativa nº 465/21, estabeleceu, em seu art. 6º, § 4º, que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. No presente caso, o autor é portador de transtorno do espectro autista, ou seja, está incluído no dispositivo mencionado, sendo obrigatória, portanto, a cobertura, pelo Plano de Saúde, dos tratamentos indicados por médico que o assiste. Quanto ao argumento da parte ré, no sentido de que o tratamento foi fornecido e deve prosseguir em cidade distinta, entendo que não merece acolhida, isso porque a prova documental (laudos médicos) é categórica ao afirmar que o deslocamento constante e a quebra de rotina são prejudiciais ao tratamento de uma criança com TEA. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ÁREA GEOGRÁFICA. TRATAMENTO NA CIDADE MAIS PRÓXIMA. DISTÂNCIA. PROFISSIONAIS AUTÔNOMOS QUE ATUAM NA CIDADE ONDE RESIDE O PACIENTE. DEFERIMENTO DA LIMINAR NA ORIGEM. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1) Consoante decidido de forma reiterada pela jurisprudência pátria, em se tratando de contratação de cobertura de plano de saúde, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como também pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da parte agravada ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades. 2) No caso dos pacientes portadores de transtorno do espectro autista é indiscutível que a conduta médica especializada aponta para a recomendação da imprescindível necessidade de abordagem multidisciplinar e alternativa no seu manejo e tratamento. 3) A Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022 alterou novamente a RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, incluindo em sua previsão todos os procedimentos recomendados pelo médico. 4) Tanto a RN nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dispondo que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, quanto a RN nº 541/2022 que afastou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogando as diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 apontam para a obrigatoriedade da cobertura do tratamento requerido, conforme a indicação médica. 5) Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. Sendo que, in casu, é irrazoável exigir que o menor se desloque várias vezes por semana à capital para realizar o tratamento. 6) O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou sua jurisprudência no sentido de que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 7) Recurso conhecido e desprovido. Decisão mantida. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5005478-02.2023.8.08.0000, Relator.: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA, 3ª Câmara Cível). Publicado em 30/11/2023. Destaquei Acerca da matéria em voga, o c. STJ, quando do julgamento do EAREsp 1459849/ES, entendeu que o reembolso de despesas médicas pelo plano de saúde deve ser feito apenas em situações excepcionais, como, por exemplo, quando inexistente profissional credenciado no local em que o consumidor se encontra, vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) Assim, em casos de autismo, a proximidade da residência e a manutenção do vínculo terapêutico são essenciais. A conduta da ré, ao autorizar previamente o reembolso integral e subitamente alterá-lo, violou a boa-fé objetiva. Nesse caso, o reembolso deve ser integral, cobrindo o efetivo desembolso no valor de R$ 42.320,00 (quarenta e dois mil e trezentos e vinte reais), devidamente comprovado por meio dos documentos de ID’s 24952038 e 39002594, e não limitado às tabelas do plano, para evitar o enriquecimento sem causa da operadora que deixou de prestar o serviço na localidade correta. DOS DANOS MORAIS A recusa injustificada de cobertura para tratamento de saúde de menor com deficiência ultrapassa o mero aborrecimento. A incerteza quanto à continuidade das terapias essenciais ao desenvolvimento cognitivo gera angústia grave nos responsáveis e risco de retrocesso ao paciente, configurando dano moral in re ipsa. Nosso eg. Tribunal de Justiça já se pronunciou em caso análogo entendendo por cabível a aplicação da reprimenda extrapatrimonial, de forma pecuniária: Ementa: ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAIS MÉDICOS - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS NA LOCALIDADE – CUSTEIO/REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A terapia do método ABA é de extrema importância para a progressão do paciente, no que consiste as habilidades sociais, de linguagem e comunicação, bem como de aprendizagem escolar de vida e em comunidade, sendo prescrito pelo médico que acompanha o paciente para alcançar a cura ou melhorar o seu quadro de saúde. 2. O c. STJ, mesmo depois do julgamento do recurso repetitivo que definiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, já teve a oportunidade de concluir que o método ABA é previsto nas normas editadas pela agência reguladora. 3. A Lei 12.764 /2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê, no seu art. 2º, III e art. 3º, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes e os direitos da pessoa com espectro autista. 4. Distancia-se do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 5º, III, da CF), submeter uma criança a um deslocamento intermunicipal por ao menos 3 (três vezes na semana, que pode interferir negativamente em seu tratamento, possibilitando, portanto, o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada quando não houver profissionais conveniados na localidade. Precedentes do STJ. 5. Os danos morais fixados em R$ 15.000,00 quinze mil reais), considerando a capacidade econômica das partes e a função pedagógica do dano moral, não é desproporcional e irrazoável, estando em consonância, inclusive, com o posicionamento deste E. TJES e devem incidir a partir da citação (art. 405, do Código Civil de 2002 ). 6. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados. TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL 35909520208080030 – 29/02/2024 Aplico ao caso concreto a monta de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que mostra-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso, atendendo às funções punitiva e pedagógica da reparação civil, sem promover enriquecimento sem causa. DISPOSITIVO À luz do exposto: Homologo a desistência da parte autora (ID 52215321) e julgo extinto o presente processo sem a resolução do mérito, com fundamento nos art. 485, inciso VIII, do Código de Processo Civil, quanto ao pedido de obrigação de fazer (custeio do tratamento). Julgo procedente o pedido de indenização por danos materiais para condenar a requerida ao pagamento de R$ 42.320,00 (quarenta e dois mil e trezentos e vinte reais), referente ao reembolso das despesas comprovadas nos autos (ID’s 24952038 e 39002594), acrescido dos seguintes consectários legais: correção monetária (pré-citação): o valor principal será corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) a partir da data do efetivo prejuízo, (Súmula 43/STJ) até a data da citação; juros de mora e correção monetária (pós-citação): a partir da citação (art. 405 do Código Civil), inclusive, e até o efetivo pagamento, sobre o montante apurado (principal corrigido até a citação), incidirá exclusivamente a Taxa SELIC, que já engloba juros moratórios e correção monetária, sendo vedada sua cumulação com qualquer outro índice (conforme REsp n. 1.795.982/SP, Corte Especial, DJe 23/10/2024). Julgo procedente o pedido de indenização por danos morais para condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido dos seguintes consectários legais: juros de mora (período entre a citação e o arbitramento): no período compreendido entre a data da citação (art. 405 do Código Civil) e a véspera da data do arbitramento (data desta sentença), sobre o valor ora arbitrado (R$ 5.000,00), incidirão juros de mora calculados pela Taxa SELIC deduzida do IPCA. Caso a dedução resulte em valor negativo no período, os juros serão considerados zero (art. 406, §3º, CC, com redação da Lei 14.905/2024, e tese do AgInt no AREsp 2.059.743/RJ ); juros de mora e correção monetária (a partir do arbitramento): a partir da data do arbitramento (data desta sentença, Súmula 362/STJ), inclusive, e até o efetivo pagamento, sobre o valor arbitrado (R$ 5.000,00), incidirá exclusivamente a Taxa SELIC, que compreende juros moratórios e correção monetária, vedada sua cumulação com qualquer outro índice (conforme REsp n. 1.795.982/SP). Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Dê ciência ao Ministério Público. Após o trânsito em julgado, e nada mais havendo a ser feito, arquive-se. Diligencie-se. Guarapari/ES, data da assinatura eletrônica. Fernanda Corrêa Martins Juíza de Direito (Ofício DM nº 0285/2026)