Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REQUERENTE: J. C. N. S. REPRESENTANTE: SHEILA CARDOSO DO NASCIMENTO
REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a)
REQUERENTE: GERLAINE FREIRE DE OLIVEIRA NASCIMENTO - ES16924, Advogado do(a)
REQUERIDO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 Sentença (serve este ato como mandado/carta/ofício)
AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: V.T.G.C. REPRESENTADO PELO GENITOR J.G.C. RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA A C Ó R D Ã O Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO EM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 566/2022. REEMBOLSO DE DESPESAS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 Agravo de instrumento interposto pelo plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que deferiu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde mantivesse o tratamento prescrito, com os mesmos profissionais que acompanham o autor, no município de Castelo/ES, onde reside, e em clínica particular não credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear o tratamento de beneficiário em prestador não credenciado no município de domicílio, quando não há prestador credenciado disponível, em conformidade com a Resolução Normativa ANS nº 566/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Constatada a inexistência de prestador credenciado no município de domicílio do autor (Castelo/ES), a Resolução Normativa ANS nº 566/2022 impõe à operadora de plano de saúde o dever de garantir o tratamento no mesmo município, ainda que por prestador não credenciado. Somente na inexistência de prestador não credenciado no município é que se admite o atendimento em município limítrofe, custeando-se o deslocamento. 4. A operadora não comprovou a existência de prestador credenciado ou não credenciado apto a fornecer o tratamento no município do autor, configurando abusividade a negativa de custeio do tratamento em clínica particular. 5. O perigo de dano irreparável é evidente, dada a necessidade de continuidade do tratamento multidisciplinar para criança com TEA, bem como os prejuízos causados pela interrupção abrupta do atendimento com os mesmos profissionais que já a acompanham, o que agrava o quadro clínico em razão das dificuldades de adaptação inerentes ao transtorno. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal é pacífica no sentido de que, na ausência de prestador credenciado, a operadora de saúde deve garantir o tratamento em prestador não credenciado, preferencialmente no município de residência do beneficiário, e arcar com o reembolso das despesas. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Decisão mantida para que o Plano de Saúde autorize o atendimento no município de domicílio do autor (Castelo/ES) com o prestador não credenciado, ou custeie o tratamento mediante reembolso das despesas. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento em prestador não credenciado no município de domicílio do beneficiário, quando não houver prestador credenciado disponível, conforme disposto na Resolução Normativa ANS nº 566/2022. Dispositivos relevantes citados: RN ANS nº 566/2022, art. 2º, art. 4º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, art. 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/09/2022, DJe 16/02/2023. TJES, Agravo de Instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, julgado em 29/09/2023. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50020290220248080000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível) Destaquei APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONSISTENTE EM “EQUOTERAPIA”. ILEGALIDADE DA NEGATIVA. TESE DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS (RN Nº 428/2017). rol exemplificativo. ACÓRDÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO Superior tribunal de justiça nos eresp nº 1.886.929/sp. natureza taxativa, em regra. AUSÊNCIA DE FORÇA VINCULANTE do julgado E “OVERREACTION” LEGISLATIVO (LEI nº 14.454/2022). referência básica. laudo médico apontando o diagnóstico de tea e necessidade da terapia indicada. relato médico de comorbidades. dispraxia e hipotonia de tronco. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PODE IR DE ENCONTRO À PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROFISSIONAL QUE POSSUI MELHORES CONDIÇÕES DE INDICAR O TRATAMENTO CORRETO E ADEQUADO PARA A PACIENTE. RN Nº 539/2022 VIGENTE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PARA BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, DENTRE ELES, O TEA, INDEPENDENTEMENTE DO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA FINS DE TRATAMENTO. PREVISÃO LEGAL DO PROCEDIMENTO DE EQUOTERAPIA (LEI Nº 13.830/2019). MÉTODO EFICIENTE PARA A PESSOA COM DEFICIÊNCIA. PRECEDENTES ESPECÍFICOS DO STJ. DEVER DE COBERTURA CONFIGURADO. TREINO LOCOMOTOR. POSSIBILIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. PRINCÍPIO DO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. HIPOSSUFICIÊNCIA DO CONSUMIDOR NA RELAÇÃO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. COMPROVADA A EXISTÊNCIA DE CLÍNICA PRÓPRIA. SENTENÇA CONFIRMADA. VERBA HONORÁRIA MAJORADA (ART. 85, § 11º DO CPC). RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-PR 0012192-58.2021.8.16.0017 Maringá, Relator.: substituto carlos henrique licheski klein, Data de Julgamento: 24/10/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 25/10/2023) Destaquei Ademais, incide no caso a teoria do venire contra factum proprium, que consiste na proibição de comportamento contraditório, impedindo que uma parte adote uma postura, gere expectativa legítima, e depois aja de forma oposta, frustrando essa confiança e abusando de seu direito. A ré autorizou e custeou o tratamento na Clínica Bloom por longo período, desde 2022, gerando no consumidor a legítima expectativa de continuidade do serviço naquele estabelecimento. A suspensão abrupta viola a boa-fé objetiva e o dever de lealdade contratual. Nessa esteira, em conformidade com as resoluções da ANS (como a RN 469/2021) obrigam a cobertura ilimitada para transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora garantir a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente. Portanto, diante da prova documental inequívoca da necessidade clínica e do risco de dano irreparável ao desenvolvimento do menor, a procedência do pedido é medida que se impõe. DISPOSITIVO À luz do exposto, julgo procedente o pedido inicial, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, para condenar a requerida à obrigação de fazer consistente em custear integralmente o tratamento multidisciplinar do autor (conforme prescrição médica de ID’s 52495780 e 52495781) junto à Clínica Bloom, mantendo o pagamento direto à clínica ou mediante reembolso integral, enquanto perdurar a necessidade clínica e a ausência de prestador credenciado com metodologia idêntica e apta a manter o vínculo terapêutico sem riscos de regressão. Via de consequência, julgo extinto o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Oficie-se ao Excelentíssimo Senhor Desembargador Relator do Agravo de Instrumento nº 5018208-11.2024.8.08.0000, comunicando-lhe a prolação da presente sentença, para os fins de direito. Dê ciência ao Ministério Público. Após o trânsito em julgado, e nada mais havendo a ser feito, arquive-se. Diligencie-se, servindo esta de ofício. Guarapari/ES, data da assinatura eletrônica. Fernanda Corrêa Martins Juíza de Direito (Ofício DM nº 0285/2026)
Carta - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 1ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617072 PROCESSO Nº 5009793-73.2024.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por JOSUÉ CARDOSO DO NASCIMENTO SOUZA, menor impúbere representado por sua genitora Sheila Cardoso do Nascimento, em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes qualificadas. Em sua inicial, o autor alega ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com prescrição médica para tratamento multidisciplinar pelo método ABA. Relata que o tratamento era realizado em Guarapari/ES, na Clínica Bloom, mediante reembolso, devido à ausência de rede credenciada local, contudo, a requerida passou a negar o reembolso integral, exigindo que o menor se deslocasse para clínica credenciada em Vitória/ES, o que seria inviável e prejudicial ao desenvolvimento do infante pela quebra de rotina. Requer, liminarmente e no mérito, a continuidade do tratamento na Clínica Bloom, em Guarapari. A tutela de urgência e a gratuidade da justiça foram deferidas em decisão de ID 52749265. A requerida apresentou contestação ao ID 54944629, informando o cumprimento da liminar, porém pugnando pela improcedência do pedido no mérito, sob o argumento de que possui rede credenciada apta (Clínica Protea) na mesma localidade, não sendo obrigada a custear prestador fora da rede por mera escolha do usuário. Ao ID 64650895, a requerida manifestou o desinteresse por outras provas. O Ministério Público manifestou-se pela intimação das partes para manifestação quanto ao julgamento antecipado do mérito, ID 65354652. Em petição de ID 79898023, o autor informou que não possui outras provas a serem produzidas. É o relatório. DECIDO. Do julgamento antecipado do mérito O artigo 355, I, do Código de Processo Civil oportuniza ao magistrado o julgamento antecipado da lide se esta versar unicamente acerca de questões de direito ou, sendo de direito e de fato, for dispensada pelas partes. No presente caso, verifico a possibilidade de julgamento antecipado do mérito, o que passo a fazer. FUNDAMENTAÇÃO No caso em testilha, a relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se a Súmula 608 do STJ, que estabelece a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde. A controvérsia reside na obrigatoriedade da operadora em manter o custeio de tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada (Bloom), em detrimento da rede própria sugerida, Clínica Protea. Bem, diante disso, cabe esclarecer que a ANS, por meio da Resolução Normativa nº 465/21, estabeleceu, em seu art. 6º, § 4º, que “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. No presente caso, o autor é portador de transtorno do espectro autista, ou seja, está incluído no dispositivo mencionado, sendo obrigatória, portanto, a cobertura, pelo Plano de Saúde, dos tratamentos indicados por médico que o assiste. O conjunto probatório, especialmente os laudos médicos (ID’s 52495780 e 52495781), é enfático ao afirmar que o menor apresenta "excelente progresso" e que a interrupção das terapias ou a mudança de ambiente e metodologia implicaria em "prejuízo significativos com a possibilidade de regressão". Verifica-se que no tratamento de portadores de TEA, há criação de vínculo entre o paciente e os profissionais, de modo que a substituição dos terapeutas por outros se mostra prejudicial ao paciente, o que justifica a excepcionalidade da manutenção do tratamento na clínica em que a autora está habituada. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002029-02.2024.8.08.0000