Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
APELADO: ALINE JULIANA FREITAS DE MORAIS MATOSO RELATOR: DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA ACÓRDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO E EXAME PRESCRITOS A GESTANTE COM TROMBOFILIA. ENOXAPARINA E LIPOFUNDIN. ADEQUAÇÃO DA DOSAGEM PRESCRITA. POSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.Apelação cível interposta por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, condenando a operadora de saúde a custear integralmente os medicamentos Enoxaparina (Exoparina) 40mg e Lipofundin 20%, bem como exames correlatos, além de indenizar a autora em R$ 7.000,00 e restituir R$ 858,43 despendidos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Há três questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial e da ausência de expedição de ofício à ANS; (ii) definir se é obrigatória a cobertura dos medicamentos e exames prescritos à gestante portadora de trombofilia, ainda que o fármaco tenha uso domiciliar e não conste do rol da ANS; (iii) estabelecer se é devida a indenização por dano moral em virtude da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa quando o magistrado possui elementos suficientes para formar convicção, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ (AgInt no AREsp 1752913/RN e AgInt nos EDcl no AREsp 1416494/SP). 4.As Resoluções da ANS são de acesso público, tornando desnecessária a expedição de ofício à agência para dirimir controvérsia de direito. 5.A jurisprudência do STJ reconhece ser possível a substituição ou complementação de medicamento durante o curso do processo, sem que isso configure julgamento extra petita, por se tratar de mera adequação do tratamento (AgInt no REsp 1706278/MG, Rel. Min. Gurgel de Faria, DJe 24/05/2019). 6.A Enoxaparina, indicada para prevenção de trombose em gestantes com trombofilia, foi incorporada ao SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 35/2021 e passou a integrar, nos termos do art. 10, §10, da Lei nº 9.656/1998, o rol de procedimentos obrigatórios da saúde suplementar, conforme alteração introduzida pela Lei nº 14.307/2022. 7.O medicamento, de aplicação injetável, exige supervisão profissional, não se caracterizando como de uso domiciliar, mas sim ambulatorial ou assistido, conforme entendimento reiterado do STJ (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 09/12/2022). 8.O direito à saúde e à vida da gestante e do nascituro prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas, sendo indevida a negativa de cobertura, especialmente diante do risco de aborto e complicações severas, conforme laudo médico juntado aos autos. 9.A recusa injustificada de cobertura de tratamento indispensável configura dano moral in re ipsa, conforme precedentes do STJ (AgInt no REsp 1941905/DF; AgRg no AREsp 624.092/SP). 10.O valor fixado a título de danos morais em R$ 7.000,00 observa os critérios de proporcionalidade, razoabilidade e adequação às circunstâncias do caso concreto e à jurisprudência dominante. IV. DISPOSITIVO E TESE 11.Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1.Não há cerceamento de defesa quando o julgador dispensa a prova pericial por existirem elementos suficientes nos autos. 2.É legítima a atualização da dosagem de medicamento em ação judicial de fornecimento, quando decorrente de mera adequação do tratamento. 3.O plano de saúde deve custear medicamento injetável prescrito a gestante com trombofilia, ainda que de uso ambulatorial, por se tratar de tratamento essencial e incorporado ao SUS pela Conitec. 4.A negativa indevida de cobertura de tratamento médico indispensável enseja dano moral in re ipsa. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §10; Lei nº 14.307/2022; CPC/2015, art. 370. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1706278/MG, Rel. Min. Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe 24/05/2019; STJ, AgInt no AREsp 1752913/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 26/04/2021; STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, DJe 09/12/2022; STJ, AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 03/12/2021; STJ, AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 05/11/2014.
Ementa - APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000127-98.2023.8.08.0048